先天性心臟缺

1、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）先天性心臟?。ǚ块g隔缺損） 護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房巫蕾、王紅嬌、沈娟、汪祺、姚麗梅巫蕾、王紅嬌、沈娟、汪祺、姚麗梅病例病例v19床，賴翠瓊，女，床，賴翠瓊，女，34歲。歲。v主訴：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音主訴：體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音2月，月，7月月9日收住。日收住。v現(xiàn)病史：患者無呼吸困難、咳喘、腹脹、發(fā)現(xiàn)病史：患者無呼吸困難、咳喘、腹脹、發(fā)紺及蹲踞現(xiàn)象，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，精神、飲紺及蹲踞現(xiàn)象，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，精神、飲食可，二便正常。食可，二便正常。v既往史既往史:無過敏史及外傷史。無過敏史及外傷史。v體格檢查：體格檢查： t 36.5 ，p 70次次min，r 18次次min，b

2、p 120/70mmhg。患者一般情況可，神志?；颊咭话闱闆r可，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無出血點(diǎn)。淺清楚，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，光反射迅速。雙肺聽診無異常。心前區(qū)無隆起，心光反射迅速。雙肺聽診無異常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心界無明顯擴(kuò)大，心率尖搏動(dòng)彌散，心界無明顯擴(kuò)大，心率 70次次min，心律規(guī)則，胸骨左緣第心律規(guī)則，胸骨左緣第23肋間可聽到收縮期吹風(fēng)肋間可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音減弱。無周圍血樣雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音減弱。無周圍血管征。腹部肝臟和脾

3、臟未觸及。四肢活動(dòng)良好，雙管征。腹部肝臟和脾臟未觸及。四肢活動(dòng)良好，雙下肢不腫。下肢不腫。v心電圖：竇性心律。心電圖：竇性心律。vx線檢查：主動(dòng)脈型心線檢查：主動(dòng)脈型心v心臟彩超：房間隔膨出瘤形成，兩個(gè)破口，心臟彩超：房間隔膨出瘤形成，兩個(gè)破口，分別為分別為1.2cm、0.4cm，左向右分流，肺動(dòng)，左向右分流，肺動(dòng)脈壓（脈壓（pasp）:50mmhg，三尖瓣輕度關(guān)閉，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。不全。v患者完善相關(guān)檢查后，于患者完善相關(guān)檢查后，于7月月12日在導(dǎo)管室日在導(dǎo)管室行先心病、房缺封堵術(shù)。行先心病、房缺封堵術(shù)。v先天性心臟病先天性心臟?。╟ongenital heart disease）是由于

4、胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)是由于胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。v先心病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)先心病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈廇，法洛四三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈廇，法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征。聯(lián)癥、艾森曼格綜合征。v其中房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未其中房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉較常見閉較常見概述概述v房間隔缺損（房間隔缺損（asd)是一種較常見的先心病，是一種較常見的先心病，在成人先心病中發(fā)病率居于首位

5、，男女之比在成人先心病中發(fā)病率居于首位，男女之比為為1：2，且有家族遺傳傾向。，且有家族遺傳傾向。(1) asd時(shí)由于左房的壓力高于右房，所以形成時(shí)由于左房的壓力高于右房，所以形成左向右分流，從而導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量超過左向右分流，從而導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量超過體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導(dǎo)致體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導(dǎo)致肺淤血肺淤血.(2) 肺淤血使右心的容量負(fù)荷增多，肺血管順應(yīng)肺淤血使右心的容量負(fù)荷增多，肺血管順應(yīng)性下降從功能性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展為器質(zhì)性肺性下降從功能性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展為器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，右心系統(tǒng)的壓力隨之持續(xù)增高，動(dòng)脈高壓，右心系統(tǒng)的壓力隨之持續(xù)增高，使原來的左向右分流

6、逆轉(zhuǎn)為右向左分流而發(fā)使原來的左向右分流逆轉(zhuǎn)為右向左分流而發(fā)展為艾森曼格綜合征展為艾森曼格綜合征.癥狀v單純的房間隔缺損在兒童期多無癥狀單純的房間隔缺損在兒童期多無癥狀v隨著年齡的增長，活動(dòng)后呼吸困難為主要的隨著年齡的增長，活動(dòng)后呼吸困難為主要的表現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)各種心率失常表現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)各種心率失常 v可因右室容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)右心衰竭可因右室容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)右心衰竭v晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而有青紫，形成艾森曼格綜合征。有青紫，形成艾森曼格綜合征。體征v最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂，并可聞

7、及進(jìn)呈固定分裂，并可聞及-級收縮級收縮期噴射性雜音，正是因?yàn)榉蝿?dòng)脈血流增期噴射性雜音，正是因?yàn)榉蝿?dòng)脈血流增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲并相對性狹窄所加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲并相對性狹窄所致致。(1)v心電圖：多見電軸右偏，有時(shí)可有心電圖：多見電軸右偏，有時(shí)可有p-r延長延長vx線表現(xiàn)：可見右房、右室增大、肺動(dòng)脈段線表現(xiàn)：可見右房、右室增大、肺動(dòng)脈段突出及肺血管影增多。突出及肺血管影增多。(2)v超聲心動(dòng)圖：可見肺動(dòng)脈增寬，右房右超聲心動(dòng)圖：可見肺動(dòng)脈增寬，右房右室增大；劍下心臟四腔圖可顯示房間隔室增大；劍下心臟四腔圖可顯示房間隔缺損的部位和大小。缺損的部位和大小。v典型的心臟聽診、心電圖、典型的心臟聽診、

8、心電圖、x線表現(xiàn)可提示線表現(xiàn)可提示房間隔缺損存在，超聲心動(dòng)圖可以確診房間隔缺損存在，超聲心動(dòng)圖可以確診v應(yīng)與肺靜脈畸形引流、肺動(dòng)脈瓣狹窄、及小應(yīng)與肺靜脈畸形引流、肺動(dòng)脈瓣狹窄、及小型室間隔缺損等鑒別。型室間隔缺損等鑒別。v小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于1cm）在出生一年內(nèi)有自然愈合的可能，但）在出生一年內(nèi)有自然愈合的可能，但1歲以后自然愈合的可能很小，因而小的房間歲以后自然愈合的可能很小，因而小的房間隔缺損在一歲以內(nèi)不需治療。隔缺損在一歲以內(nèi)不需治療。v目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開胸手術(shù)兩種目前有內(nèi)科介入封堵術(shù)和外科開胸手術(shù)兩種治療方法。治療方法。(1

9、)v房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔缺損的部位送入一個(gè)雙盤結(jié)構(gòu)的封閉器，雙缺損的部位送入一個(gè)雙盤結(jié)構(gòu)的封閉器，雙盤中的一個(gè)盤在左心房而另一個(gè)在右心房盤中的一個(gè)盤在左心房而另一個(gè)在右心房(2)v兩個(gè)盤由一腰相連，兩個(gè)盤由一腰相連，而該腰正好通過房而該腰正好通過房間隔缺損口，雙盤間隔缺損口，雙盤夾住房間隔，一方夾住房間隔，一方面關(guān)閉房室隔缺損，面關(guān)閉房室隔缺損，另一方面固定住封另一方面固定住封堵器。堵器。適應(yīng)癥適應(yīng)癥(1)v年齡大于三歲，體重年齡大于三歲，體重5kgv繼發(fā)孔房缺，其局部解剖結(jié)構(gòu)須滿足以下條繼發(fā)孔房缺，其局部解剖結(jié)構(gòu)須滿足以下條件：件：v1

10、）最大伸展直徑最大伸展直徑40mm 2）邊緣至少）邊緣至少4mm 3)房間隔直徑大于房房間隔直徑大于房 間隔缺損間隔缺損1416mm適應(yīng)癥適應(yīng)癥(2)v復(fù)雜先心病功能嬌治術(shù)后遺留的房缺復(fù)雜先心病功能嬌治術(shù)后遺留的房缺v繼發(fā)孔房缺經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)后殘余分流或再繼發(fā)孔房缺經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)后殘余分流或再通通v二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后明顯心房水平左向右分二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后明顯心房水平左向右分流流v臨床有右心室容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心臨床有右心室容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室擴(kuò)大等室擴(kuò)大等禁忌癥禁忌癥v已有右向左分流者已有右向左分流者v多發(fā)性房間隔缺損多發(fā)性房間隔缺損v合并有其它的先天性心血管畸形合并有其它的先天

11、性心血管畸形v心臟內(nèi)有血栓特別是左右心耳內(nèi)心臟內(nèi)有血栓特別是左右心耳內(nèi)并發(fā)癥并發(fā)癥v殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口殘余分流，即封堵器未能完全覆蓋缺損口v異位栓塞，為封堵器脫落引起的嚴(yán)重并發(fā)癥異位栓塞，為封堵器脫落引起的嚴(yán)重并發(fā)癥v血管并發(fā)癥及感染血管并發(fā)癥及感染v機(jī)械性溶血較少見機(jī)械性溶血較少見v1舒適的改變舒適的改變 與術(shù)后肢體制動(dòng)有關(guān)與術(shù)后肢體制動(dòng)有關(guān)v2潛在并發(fā)癥：出血、血栓、血腫、心律失常、潛在并發(fā)癥：出血、血栓、血腫、心律失常、 溶血、封堵器脫落。溶血、封堵器脫落。v3焦慮、緊張焦慮、緊張 與對心臟介入手術(shù)不熟悉有關(guān)與對心臟介入手術(shù)不熟悉有關(guān) v4知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識知

12、識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識 v1 心理護(hù)理心理護(hù)理 ：對病人緊張感表示理解，鼓勵(lì)：對病人緊張感表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人說出緊病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人說出緊張的原因，向病人講解心臟的解剖及生理，張的原因，向病人講解心臟的解剖及生理，房缺的知識及常用的治療方法，向病人講解房缺的知識及常用的治療方法，向病人講解手術(shù)過程手術(shù)過程 手術(shù)間的環(huán)境手術(shù)間的環(huán)境手術(shù)過程大概需手術(shù)過程大概需要的時(shí)間要的時(shí)間 手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，手術(shù)過程中需要配合的動(dòng)作，如深吸氣、手術(shù)過程中需要配合的動(dòng)作，如深吸氣、屏氣、咳嗽等。屏氣、咳嗽等。v有條不紊地完成術(shù)前

13、準(zhǔn)備，如備皮、囑病人有條不紊地完成術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、囑病人術(shù)前沐浴，更換病衣褲，學(xué)會(huì)床上排便等。術(shù)前沐浴，更換病衣褲，學(xué)會(huì)床上排便等。 v患兒術(shù)前患兒術(shù)前6h禁食水。禁食水。v封堵術(shù)后由于患者肢體制動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間封堵術(shù)后由于患者肢體制動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間均較長，容易使患者產(chǎn)生不舒適感，有些患均較長，容易使患者產(chǎn)生不舒適感，有些患者主述心臟出現(xiàn)異物感。應(yīng)加強(qiáng)與其溝通，者主述心臟出現(xiàn)異物感。應(yīng)加強(qiáng)與其溝通，做好健康教育，緩解患者的緊張心理做好健康教育，緩解患者的緊張心理。 v術(shù)后即刻的護(hù)理：術(shù)后即刻的護(hù)理： 活動(dòng)限制：回病房后，活動(dòng)限制：回病房后，通常平臥通常平臥12小時(shí)，術(shù)處砂袋壓迫小時(shí)，術(shù)處砂袋

14、壓迫68小時(shí)，小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體保持伸直位。術(shù)側(cè)肢體保持伸直位。給予氧氣吸入，監(jiān)給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征及氧飽和度的變化、監(jiān)測并發(fā)癥：測生命體征及氧飽和度的變化、監(jiān)測并發(fā)癥：局部血腫及血栓形成等。局部血腫及血栓形成等。v術(shù)后應(yīng)立即給予心電監(jiān)測，要密切觀察患者術(shù)后應(yīng)立即給予心電監(jiān)測，要密切觀察患者心電圖的變化，經(jīng)常聽診心臟有無雜音，并心電圖的變化，經(jīng)常聽診心臟有無雜音，并結(jié)合患者的主訴，正確判斷有無病情變化。結(jié)合患者的主訴，正確判斷有無病情變化。v2. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理v心律失常：封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥為各種心律失常：封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥為各種心律失常，多由封堵器脫落、封堵器對心

15、肌心律失常，多由封堵器脫落、封堵器對心肌局部的刺激、房間隔房室傳導(dǎo)組織的水腫和局部的刺激、房間隔房室傳導(dǎo)組織的水腫和封堵器選擇過大對局部組織的擠壓產(chǎn)生水腫封堵器選擇過大對局部組織的擠壓產(chǎn)生水腫影響傳導(dǎo)束所致。因此，患者行封堵術(shù)后進(jìn)影響傳導(dǎo)束所致。因此，患者行封堵術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)尤為重要，心電圖的變化可直接行心電監(jiān)護(hù)尤為重要，心電圖的變化可直接反映術(shù)后封堵的效果。反映術(shù)后封堵的效果。v出血：房間隔缺損封堵手術(shù)一般有股動(dòng)脈、出血：房間隔缺損封堵手術(shù)一般有股動(dòng)脈、股靜脈傷口，囑患者患側(cè)肢體制動(dòng)，臥床休股靜脈傷口，囑患者患側(cè)肢體制動(dòng)，臥床休息息12小時(shí)。要經(jīng)常巡視患者傷口情況，觀察小時(shí)。要經(jīng)常巡視患者

16、傷口情況，觀察其足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防其足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。并密切觀察傷口有無滲止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。并密切觀察傷口有無滲血、滲液，如有少量滲血要及時(shí)更換敷料，血、滲液，如有少量滲血要及時(shí)更換敷料，如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫的發(fā)生。防止皮下血腫的發(fā)生。v血栓：房間隔缺損術(shù)后通常不使用抗凝治血栓：房間隔缺損術(shù)后通常不使用抗凝治療，血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，如果房缺病療，血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，如果房缺病人年齡過大，有發(fā)生房顫的可能，就考慮使人年齡過大，有發(fā)生房顫的可能，就考慮使用抗凝劑。用

17、抗凝劑。v溶血：封堵術(shù)后要觀察患者尿液的顏色、溶血：封堵術(shù)后要觀察患者尿液的顏色、有無醬油色尿液即血紅蛋白尿的排出。血紅有無醬油色尿液即血紅蛋白尿的排出。血紅蛋白尿多由封堵術(shù)后并發(fā)癥殘余分流引起，蛋白尿多由封堵術(shù)后并發(fā)癥殘余分流引起，因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的監(jiān)因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的監(jiān)護(hù)，經(jīng)常觀察患者血常規(guī)的變化，一旦出現(xiàn)護(hù)，經(jīng)常觀察患者血常規(guī)的變化，一旦出現(xiàn)尿液顏色的異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。尿液顏色的異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。v（一）術(shù)前健康教育（一）術(shù)前健康教育 v1 手術(shù)配合指導(dǎo)手術(shù)配合指導(dǎo) 向患者介紹病區(qū)環(huán)境、疾病向患者介紹病區(qū)環(huán)境、疾病的相關(guān)知識、診療計(jì)劃、檢查過程及注

18、意事的相關(guān)知識、診療計(jì)劃、檢查過程及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和配合方法。項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和配合方法。v2 心衰和缺氧發(fā)作護(hù)理指導(dǎo)心衰和缺氧發(fā)作護(hù)理指導(dǎo) 告知患者預(yù)防感告知患者預(yù)防感冒，防止呼吸道感染。冒，防止呼吸道感染。v3活動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)訓(xùn)練 指導(dǎo)病人定時(shí)做腹式呼吸、鍛煉指導(dǎo)病人定時(shí)做腹式呼吸、鍛煉有效咳嗽、咳痰。教會(huì)病人使用床上坐便器。有效咳嗽、咳痰。教會(huì)病人使用床上坐便器。術(shù)后健康教育術(shù)后健康教育 1 患者術(shù)后即可進(jìn)食，若為患兒麻醉完全清醒患者術(shù)后即可進(jìn)食，若為患兒麻醉完全清醒后才可進(jìn)食，但要避免產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的食物，后才可進(jìn)食，但要避免產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的食物，如牛奶、飲料、豆制品等。如牛奶、飲料、豆制品等。v2 氣溫寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，少到公共場所，氣溫寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，少到公共場所，避免感冒。避免感冒。v7月月13日患者復(fù)查彩超示：先天性心臟病，日患者復(fù)查彩超示：先天性心臟病，房間隔缺損封堵術(shù)。房間隔缺損封堵術(shù)。v于于7月月18日順利出院。日順利出院。v1 休息與活動(dòng)指導(dǎo)休息與活動(dòng)指導(dǎo) 先心病術(shù)后活動(dòng)分先心病術(shù)后活動(dòng)分2個(gè)階個(gè)階段，術(shù)后半年之內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。半年后，段，術(shù)后半年之內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。半年后，根據(jù)心功能情況酌情增加活動(dòng)量。學(xué)齡兒童根據(jù)心功能情況酌情增加活動(dòng)量。學(xué)齡兒童術(shù)后術(shù)后3月經(jīng)隨訪，其病情允許可以