寬QRS波群心動(dòng)過速鑒別診斷課件

1、寬寬QRS波群心動(dòng)過速鑒別診斷波群心動(dòng)過速鑒別診斷寬寬QRS波群心動(dòng)過速機(jī)制波群心動(dòng)過速機(jī)制l室上性心動(dòng)過速（SVT）伴束支或室內(nèi)阻滯與差異性傳導(dǎo)（以下簡稱差傳）房性快速心律失常 + 差傳房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）+ 差傳順向型房室折返性心動(dòng)過速（OAVRT）+ 差傳寬寬QRS波群心動(dòng)過速機(jī)制（續(xù)）波群心動(dòng)過速機(jī)制（續(xù)）l旁路前傳性心動(dòng)過速房性快速心律失常經(jīng)旁路前傳Mahaim 纖維參與前傳的房室折返性心動(dòng)過速逆向型房室折返性心動(dòng)過速（AAVRT）寬寬QRS波群心動(dòng)過速機(jī)制（續(xù)）波群心動(dòng)過速機(jī)制（續(xù)）l室性心動(dòng)過速（室速）局灶起源左、右室流出道室速右室流入道室速右室心尖部室速左室左前游

2、離壁室速與希浦系統(tǒng)有關(guān)的心動(dòng)過速左室分支型室速（左前分支室速、左后分支室速）束支折返性室速心肌梗死后室速寬寬QRS波群心動(dòng)過速的相對(duì)發(fā)生率波群心動(dòng)過速的相對(duì)發(fā)生率l寬QRS波心動(dòng)動(dòng)過速臨床并非少見，主要包括兩大類：室速及室上速伴差傳（或束支阻滯）。但兩者的相對(duì)發(fā)生率以室速為多數(shù)。lBrugada1991年報(bào)告了554例寬QRS波心動(dòng)過速，經(jīng)體表心電圖及心內(nèi)電生理檢查證實(shí)384例（70）為室速，190例（30）為室上速伴差傳或束支阻滯。l該組資料揭示：臨床遇到寬QRS波心動(dòng)過速的病例中，室速占絕大多數(shù)，應(yīng)當(dāng)首先考慮。寬寬QRS波群心動(dòng)過速患者病史及臨床波群心動(dòng)過速患者病史及臨床資料資料l一般認(rèn)為

3、，病人的年齡，心動(dòng)過速發(fā)作的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)的頻率，是否伴有器質(zhì)性心臟病等臨床資料對(duì)寬QRS波心動(dòng)過速的室速及室上速的鑒別無肯定或否定的價(jià)值，寬寬QRS波群心動(dòng)過速患者病史及臨床波群心動(dòng)過速患者病史及臨床資料（續(xù)）資料（續(xù)）l年齡偏低40歲時(shí)，多為室上速，或?yàn)樘匕l(fā)性室速。l年齡高于50歲，特別是首次發(fā)作的年齡已超過60歲時(shí)，這時(shí)的寬QRS波心動(dòng)過速為室速的可能性大。l連續(xù)的心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性寬QRS波心動(dòng)過速的病人提出兩個(gè)有關(guān)病史的問題： （1）以前有否心肌梗死；（2）心動(dòng)過速的癥狀是在心肌梗死后才出現(xiàn)。 當(dāng)病人兩個(gè)問題都肯定回答時(shí)，則可迅速做出室速的診斷。寬寬QRS波群心動(dòng)過速患者病史及臨床波群

4、心動(dòng)過速患者病史及臨床資料（續(xù)）資料（續(xù)）l寬QRS心動(dòng)過速伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病時(shí)，例如伴有多次心肌梗死，伴有嚴(yán)重心肌?。ㄈ毖曰蛱匕l(fā)性）等，多提示為室速。l寬QRS波心動(dòng)過速的病史長短對(duì)鑒別診斷有一定的作用， 病史超過3年者室上速合并差傳的可能性較大，理由為室速合并器質(zhì)性心臟病相對(duì)多見，在較長病史的可能性小。但是，臨床特發(fā)性室速的病史可達(dá)幾十年，因此，病史長短對(duì)其鑒別的特異性價(jià)值不高。室速的心電圖特征室速的心電圖特征l室房分離室速發(fā)生時(shí)，50的患者房室結(jié)無逆?zhèn)鞴δ?，表現(xiàn)為室房逆?zhèn)鞣蛛x，約20室房呈文氏型逆向傳導(dǎo)。因此，約70的室速病人，無1:1室房逆向傳導(dǎo)，可表現(xiàn)為室房分離，因室房分離是室速

5、診斷是最重要及最特異的表現(xiàn)（特異性為100）。室房分離的心電圖是在心電圖上發(fā)現(xiàn)與之無關(guān)的或無1:1逆向傳導(dǎo)的P波，尋找P波成為診斷室速的關(guān)鍵。S5導(dǎo)聯(lián)記錄法：正極：右側(cè)第五肋間靠近胸骨處 負(fù)極：胸骨柄食管導(dǎo)聯(lián)記錄法：將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻前孔送到食管35-40cm的深處，使記錄電極靠近左心房后壁，可記錄到振幅較高的P波。記錄時(shí)將記錄電極的尾端與v1導(dǎo)聯(lián)連接，心電圖的記錄設(shè)定在v1導(dǎo)聯(lián)，則可記錄（圖1），這種方法對(duì)室速的診斷價(jià)值很大。室速的心電圖特征室速的心電圖特征lQRS波的寬度QRS波的寬度是診斷室速的一個(gè)重要心電圖指標(biāo)。Wellens最早統(tǒng)計(jì)及研究的資料表明，當(dāng)QRS波寬度140ms時(shí)高度揭示為V

6、T，即69的室速患者QRS波寬度140ms。Akhtar、Shenasa、jazayeri于1988年發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為，左室室壁厚，室速呈左束支阻滯圖形時(shí)QRS波的寬度應(yīng)160ms，而呈類右束支阻滯圖形時(shí)QRS波的寬度應(yīng)140ms，使這一診斷標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確。應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意：應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意：l少數(shù)情況時(shí)，室速的QRS波增寬不明顯，如特發(fā)性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140ms）。l需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對(duì)QRS波寬度的影響。lQRS波越寬，需提示為室速，當(dāng)0.20秒時(shí)，幾乎可以肯定為室速。l對(duì)同一個(gè)患者的多次心動(dòng)過速發(fā)作的心電圖，都是寬QRS波時(shí)，提示室速

7、，如果有寬有窄，幾乎可以排除室速。（圖2）室上性奪獲和室性融合波室上性奪獲和室性融合波l室速發(fā)生時(shí)，約有5的機(jī)會(huì)發(fā)生室上性奪獲和室性融合波，-是室速可靠的診斷指標(biāo)。l其發(fā)生機(jī)理為，室速發(fā)生時(shí)，竇性激動(dòng)引起的P波，通過房室結(jié)后，較早地奪獲心室，使一次QRS波突然提前，并且突然變窄，其前還可看到相應(yīng)的P波，這種情況診斷室上性奪獲（圖4A）。室上性奪獲和室性融合波（續(xù)）室上性奪獲和室性融合波（續(xù)）l融合波的出現(xiàn)是在室速持續(xù)時(shí)突然出現(xiàn)一個(gè)形態(tài)異常的QRS波，而QRS波形態(tài)介于竇性和室性之間，其發(fā)生的時(shí)間也正恰是室速波應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的時(shí)間，這種情況診斷為竇性奪獲并發(fā)生QRS波融合。室性融合波發(fā)生后室速還可維持

8、、繼續(xù)存在（圖4B，圖5），室上性奪獲和室性融合波發(fā)生條件：o室速頻率較慢，心室率140 BMPo室速無室房逆?zhèn)鱫房室結(jié)功能正常注意：預(yù)激患者合并房顫時(shí)，?？砂l(fā)生融合波，但因其RR間期絕對(duì)不整而容易鑒別心電軸心電軸l心電軸在診斷室速時(shí)有很大的意義。l寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)，電軸位于-90 180，很難確定其電軸極度左偏或右偏，該區(qū)域稱“無人區(qū)”。如出現(xiàn)此現(xiàn)象，可明確診斷室速。l當(dāng)V1 為負(fù)向波時(shí)， QRS電軸右偏時(shí)，同樣可明確診斷室速。胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性波同向性l寬寬QRS波心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)波心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波均為波均為正向或負(fù)向時(shí)，稱為正向或負(fù)向時(shí)，稱為同向性（

9、同向性（Precordial con-cordance）（圖（圖6）l這種情況約占室速心電圖的這種情況約占室速心電圖的20，而且負(fù)向同，而且負(fù)向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10，因，因此，其對(duì)室速的診斷敏感性較低，但診斷的特此，其對(duì)室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為異性較高，約為90。 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性發(fā)生在室波的同向性發(fā)生在室上速的兩種情況上速的兩種情況l胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的正向同向性： 部分WPW左側(cè)旁路前傳的心動(dòng)過速，通過心動(dòng)過速時(shí) QRS波與竇性時(shí)QRS波的圖形比較可作出診斷。l胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的負(fù)向同向性： 這種情況不可

10、能發(fā)生在預(yù)激患者，但可出現(xiàn)在完全性左束支阻滯伴室上速同時(shí)前壁導(dǎo)聯(lián)的R波因心肌梗死而消失時(shí)。 QRS波的圖形波的圖形l寬QRS波心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，QRS波的圖形對(duì)室速的診斷有重要價(jià)值.(圖7)lQRS波可表現(xiàn)為兩種情況:呈類右束支阻滯圖形呈類左束支阻滯圖形QRS波的圖形波的圖形(續(xù)續(xù))l1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上時(shí)主波向上時(shí),相當(dāng)于相當(dāng)于類右束支阻滯，提示室速的發(fā)生類右束支阻滯，提示室速的發(fā)生起源于左室，進(jìn)一步的特征有三起源于左室，進(jìn)一步的特征有三點(diǎn)點(diǎn):QRS波的圖形波的圖形(續(xù)續(xù))lQRS波呈單相或雙相波: 94以上的左室室速，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形里單相（R）或雙相（qR，RS或QR），在V6導(dǎo)聯(lián)

11、85有深S波。-高度提示室速（圖8）QRS波的圖形波的圖形(續(xù)續(xù))l前耳較大的兔耳征： 兔耳征（rabbit ear clue）系Marriott于1970年首先報(bào)導(dǎo)，其心電圖特點(diǎn)為V1導(dǎo)聯(lián)的QRs波圖形為RsR型（圖9）。Marritt認(rèn)為前耳大高度提示為室速或室早。1986年Wellens的資料進(jìn)一步證實(shí)，前耳大的兔耳征只能發(fā)生在室速。而V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)后耳大的兔耳征時(shí)，沒有鑒別室速和室上速的意義。QRS波的圖形波的圖形(續(xù)續(xù))lV6導(dǎo)聯(lián)S波R波： 上文已提到，室這時(shí)V6導(dǎo)聯(lián)85有深的S波，因此，V6導(dǎo)聯(lián)的S波振幅R波振幅，或曰V6導(dǎo)聯(lián)RS1時(shí)揭示為室速（圖9）。QRS波的圖形波的圖形(續(xù)續(xù))

12、lV1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下時(shí)，體表心電圖可有四聯(lián)征提示為室速： A. V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波增寬并30ms，稱此為r波肥胖癥（圖10） B. S波前支有頓挫（圖10） C. RS問期延遲 RS間期100ms時(shí)，說明室內(nèi)傳 導(dǎo)延遲（圖10）。 D.v6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波室速四聯(lián)征的診斷價(jià)值室速四聯(lián)征的診斷價(jià)值應(yīng)當(dāng)指出：應(yīng)當(dāng)指出：顯性預(yù)激綜合征患者發(fā)生逆向型房折返性心動(dòng)過速（即旁路前傳時(shí)），其心動(dòng)過速的QRS波增寬，圖形也與室速完全一樣，其發(fā)生機(jī)制可認(rèn)為與室速相同，使鑒別診斷出現(xiàn)困難。 除此，抗心律失常藥物可能有使室上速伴差傳的QRS波進(jìn)一步增寬，產(chǎn)生肥胖型r波，以及RS間期延遲，但不可能產(chǎn)生V6導(dǎo)聯(lián)的Q波。Brugada 四步診斷法四步診斷法早搏與心動(dòng)過速早搏與心動(dòng)過速Q(mào)RS波形態(tài)的比較波形態(tài)的比較l寬QRS波心動(dòng)過速的病人，平時(shí)心電圖如有早搏時(shí)，可用早搏作為輔助診斷的方法。當(dāng)平時(shí)室早較多，室早的形態(tài)與心動(dòng)過速Q(mào)RS波形態(tài)一致時(shí)，則提示心動(dòng)過速為室速。l當(dāng)平時(shí)為房性早搏，且下傳的QRS波形態(tài)也呈寬大畸形，并與心動(dòng)過速Q(mào)RS波形一致時(shí)，則揭示心動(dòng)過速為室上速伴差傳。l這種輔助診斷方