慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病學時 ppt課件

1、 慢性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。?學時）學時） 房三友房三友慢性支氣管炎慢性支氣管炎（1學時）學時） 教學要求：教學要求：v了解慢性支氣管炎的概念v熟悉慢性支氣管炎的病理v掌握慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)v掌握慢性支氣管炎的診斷標準v熟悉慢性支氣管炎的鑒別診斷v熟悉慢性支氣管炎的治療v重點：慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)v難點：慢性支氣管炎的診斷標準慢性支氣管炎慢性支氣管炎v慢性支氣管炎慢性支氣管炎(chronic bronchitis)簡稱慢支，是簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。炎癥。v臨床上以咳嗽、咳痰

2、為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)個月，連續(xù)2年或年或2年以上，并排除具有咳嗽、年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病咳痰、喘息癥狀的其他疾病(如肺結核、肺塵埃沉如肺結核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患等疾患)。 【病因與發(fā)病機制】【病因與發(fā)病機制】v 本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結果。的結果?！静∫蚺c發(fā)病機制】【病因

3、與發(fā)病機制】v 本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結果。的結果?！静±怼俊静±怼縱支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；各狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性胞、淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；杯狀細胞和黏液腺肥大和增生

4、、分泌旺盛，大量杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其黏液潴留；病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁的黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁的損傷損傷-修復過程反復發(fā)生，進而引起支氣管結構重修復過程反復發(fā)生，進而引起支氣管結構重塑，膠原含量增加，瘢痕形成；進一步發(fā)展成阻塑，膠原含量增加，瘢痕形成；進一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫，時見肺泡腔擴大，肺泡彈性纖維斷塞性肺氣腫，時見肺泡腔擴大，肺泡彈性纖維斷裂。裂。病理變化病理變化v 1.早期

5、，病變在大中型早期，病變在大中型支氣管，包括：支氣管，包括：v （1）粘膜上皮變性、）粘膜上皮變性、壞死、鱗狀化生。壞死、鱗狀化生。v （2）粘膜下腺體增生、）粘膜下腺體增生、肥大、分泌旺盛；漿液肥大、分泌旺盛；漿液腺粘液腺化生。腺粘液腺化生。v （3）管壁充血、水腫、）管壁充血、水腫、大量慢性炎細胞浸潤，大量慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生。纖維組織增生。v （4）平滑肌束、彈力）平滑肌束、彈力纖維斷裂，軟骨變性，纖維斷裂，軟骨變性，萎縮。萎縮。病理變化病理變化v 2.晚期晚期 病變向小支氣管和細支病變向小支氣管和細支氣管及管壁周圍組織擴展，氣管及管壁周圍組織擴展，形成細支氣管周圍炎；管形成細支

6、氣管周圍炎；管壁增厚管腔閉塞壁增厚管腔閉塞v小細支氣管炎病理變化病理變化【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】v癥狀癥狀v緩慢起病，病程長，反復急性發(fā)作而病情加重。緩慢起病，病程長，反復急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等。細菌、支原體和衣原體等。v1咳嗽咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。痰。v2咳痰咳痰

7、一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。痰。v3喘息或氣急喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】v體征體征v早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕噦音，咳嗽后可減少或雙肺底聽到干、濕噦音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并或消失。如

8、合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。伴呼氣期延長。實驗室檢查實驗室檢查v 1x線檢查線檢查 早期可無異常。早期可無異常。v 反復發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、反復發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。v 2.呼吸功能檢查呼吸功能檢查 早期無異常。早期無異常。v 如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在容量曲線在75和和50肺容量時，流量明顯降低。當使用支氣管擴張劑后第一肺容量時，流量明顯降低。當使用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣容積（秒用力呼氣容積（fev1）占用力肺活量（）占用力

9、肺活量（fvc）的比值）的比值（fev1/fvc）0.70提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。v 3血液檢查血液檢查 細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和（或）中細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和（或）中性粒細胞增高。性粒細胞增高。v 4.痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。v 涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞。胞和已破壞的杯狀細胞。 【診斷】【診斷】v依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)持續(xù)3個月，并連續(xù)個月，并連續(xù)2年或年或2年以上，并排

10、除年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。其他可以引起類似癥狀的慢性疾病?！捐b別診斷】【鑒別診斷】v1.支氣管哮喘支氣管哮喘 v部分哮喘患者以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、部分哮喘患者以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性。病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性。v2.嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎 v臨床癥狀類似，臨床癥狀類似，x線檢查無明顯改變或肺紋理增線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗多陰性，臨床上容易誤診。加，支氣管激發(fā)試驗多陰性，臨床上容易

11、誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加(3)可以診斷。可以診斷。v3.肺結核肺結核v常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部抗酸桿菌及胸部x線檢查可以鑒別。線檢查可以鑒別?！捐b別診斷】【鑒別診斷】v 4.支氣管肺癌支氣管肺癌v 多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時表現(xiàn)為反復同一部位的阻塞性肺炎，質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時表現(xiàn)為反復同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部經(jīng)抗

12、菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部ct及纖維支氣及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。管鏡等檢查，可明確診斷。v 5.特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化v 臨床經(jīng)過多緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸臨床經(jīng)過多緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音部下后側可聞爆裂音(velcro啰音啰音)。血氣分析示動脈血氧分壓降低，。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋而二氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋ct檢查有助診斷。檢查有助診斷。v 6.支氣管擴張支氣管擴張v 典型者表現(xiàn)為反復大量咯膿痰或反復咯血。典型者表現(xiàn)為反復大量咯膿痰或反復咯血

13、。x線胸部拍片常見肺野紋線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋ct檢查可確定診斷。檢查可確定診斷。v 7.其他引起慢性咳嗽的疾病其他引起慢性咳嗽的疾病v 慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管返流、某些心血管疾?。ㄈ缍饴匝恃住⒈呛蟮温┚C合征、胃食管返流、某些心血管疾病（如二尖瓣狹窄）等均有其各自特點。瓣狹窄）等均有其各自特點?！局委煛俊局委煛縱 急性加重期的治療急性加重期的治療v 1.控制感染：控制感染：v 多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗性地選用抗生素，一般口服，病情多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗性地選用抗生素，一般口服，病情嚴重時靜脈給藥。如左氧氟沙星嚴重

14、時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日，每日1次；羅紅霉素次；羅紅霉素0.3g，每，每日日2次；阿莫西林次；阿莫西林(amoxicillin)24g/d，分，分24次口服；頭孢呋辛次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分，分2次口服；復方磺胺甲基異嗯唑次口服；復方磺胺甲基異嗯唑(smz-co)，每次，每次2片，每片，每日日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。v 2.鎮(zhèn)咳祛痰：鎮(zhèn)咳祛痰：v 可試用復方甘草合劑可試用復方甘草合劑10m1，每日，每日3次；或復方氯化銨合劑次；或復方氯化銨合劑10ml，每，每日日3次；或溴己新次；或溴己新816mg

15、，每日，每日3次；或鹽酸氨溴索次；或鹽酸氨溴索30mg，每日，每日3次；或桃金娘油次；或桃金娘油0.3g，每天，每天3次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬或其合劑等。沙芬或其合劑等。v 3.平喘：平喘：v 有氣喘者可加用支氣管擴張劑，如氨茶堿有氣喘者可加用支氣管擴張劑，如氨茶堿(aminophyllin)0.1g，每日，每日3次，或用茶堿控釋劑，或次，或用茶堿控釋劑，或2激動劑吸入。激動劑吸入?！局委煛俊局委煛縱 緩解期治療緩解期治療v 1.戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。v 2.增強體質(zhì)，預防感冒。增強體質(zhì)，預防

16、感冒。v 3.反復呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如反復呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效?；颊呖梢娦?。 【預后】【預后】v部分患者可控制，不影響工作、學習；部分患者可控制，不影響工作、學習；v部分患者可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺部分患者可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病。心病。 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 （1學時）學時） 教學要求教學要求v (二)慢性阻塞性肺疾病(copd)v 1.了解copd的概述v 2.熟悉copd的病因與發(fā)病機制v 3.熟悉copd的

17、病理改變v 4.熟悉copd的病理生理v 5.掌握copd的臨床表現(xiàn)v 6.熟悉copd的實驗室和其他輔助檢查v 7.了解copd的診斷與穩(wěn)定期綜合體系病情嚴重程度評估 (癥狀評估、肺功能評估、急性加重風險評估)v 8.了解copd的鑒別診斷v 9.了解copd的并發(fā)癥v 10.熟悉copd的治療v 11.了解copd的預防v 重點：copd的臨床表現(xiàn)、實驗室和其他輔助檢查v 難點：copd穩(wěn)定期綜合體系病情嚴重程度評估慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫哮喘哮喘copd氣流阻塞氣流阻塞1112354687910慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 v 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chron

18、ic obstructive pulmonary disease，copd)簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應有關。慢性炎癥反應有關。v 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（張劑后，第一秒用力呼氣容積（fev1）/用力肺活量用力肺活量（fvc）（）（fev1/f

19、vc）0.70表明存在持續(xù)氣流受限。表明存在持續(xù)氣流受限。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 v 慢阻肺是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病慢阻肺是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區(qū)，對年在我國北部和中部地區(qū)，對102230名農(nóng)村成人進行了調(diào)查，名農(nóng)村成人進行了調(diào)查，copd的患病率為的患病率為3。近年來對我國近年來對我國7個地區(qū)個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，名成年人進行調(diào)查，copd的患病率占的患病率占40歲以上人群的歲以上人群的8.2。v 因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力

20、和生活質(zhì)量。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。copd造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，根據(jù)世界銀行造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至生組織發(fā)表的研究，至2020年年copd將成為世界疾病經(jīng)濟將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。負擔的第五位?！静∫颉俊静∫颉縱 本病的病因與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與本病的病因與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結果。機體自身因素長期相互作用的結果。v (一一)吸煙吸煙 v 為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者

21、高煙者高28倍，煙齡越長，吸煙量越大，倍，煙齡越長，吸煙量越大，copd患病率越患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)，香煙可高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)，香煙可損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還細胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。v (二二)職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)v

22、接觸職業(yè)粉塵及化學物質(zhì)，如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及接觸職業(yè)粉塵及化學物質(zhì)，如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高室內(nèi)空氣污染等，濃度過高 或時間過長時，均可能產(chǎn)生或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的與吸煙類似的copd。 吸煙是吸煙是copd的最主要危險因素的最主要危險因素v全球每8秒中即有一人死于煙草有關的疾病v滿阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙v中國的吸煙人數(shù)約有3億健康人的肺健康人的肺吸煙人的肺吸煙人的肺【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】【發(fā)病機制】【病理改變】【病理改變】v 慢阻肺的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。慢阻肺的病理

23、改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。v 肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。v 外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供應減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。v 按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型(圖圖2-3-2)，全小葉型全小葉型(圖圖2-3-3)及介于兩者之間的混合型三類，其中以小葉中央型及介于兩者之間的混合

24、型三類，其中以小葉中央型為多見。為多見。v 小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。v 全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。

25、v 有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎上，有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹?！静±砀淖儭俊静±砀淖儭俊静±砀淖儭俊静±砀淖儭俊静±砀淖儭俊静±砀淖儭縱慢阻肺的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺慢阻肺的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。氣腫的病理變化。v支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。纖支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形黏膜上皮修復、增生

26、、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分成。杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物潴留?；啄ぷ兒駢乃馈Ｖ夤芟袤w增生肥泌物潴留?；啄ぷ兒駢乃馈Ｖ夤芟袤w增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.550.79(正常小于正常小于0.4)。 主要類型主要類型v 1.肺泡性肺氣腫肺泡性肺氣腫 v 腺泡中央型：呼吸性細支氣腺泡中央型：呼吸性細支氣管囊狀擴張，肺泡管、肺泡管囊狀擴張，肺泡管、肺泡囊擴張不明顯。囊擴張不明顯。v 腺泡周圍型：與中央型相反腺泡周圍型：與中央型相反v 全腺泡型：末梢肺組織全擴全腺泡型：末梢肺組織全擴張。張。

27、v中央型和全腺泡型中央型和全腺泡型正常肺小葉結構正常肺小葉結構 腺泡中央型肺氣腫腺泡中央型肺氣腫centriacinar emphysema腺泡周圍型肺氣腫腺泡周圍型肺氣腫preiacinar emphysema腺泡周圍型肺氣腫腺泡周圍型肺氣腫periacinar emphysema肺大泡肺大泡(bullous emphysema)全腺泡型肺氣腫全腺泡型肺氣腫panacinar emphysema全腺泡型肺氣腫全腺泡型肺氣腫panacinar emphysema肺氣腫病人桶狀胸肺氣腫病人桶狀胸【病理生理】【病理生理】v 慢阻肺特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。慢阻肺特征性的病

28、理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。v 隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。v 肺氣腫加重導致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，肺氣腫加重導致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導致無效腔樣氣量增大；但肺泡壁無血液灌流，導致無效腔樣氣量增大；v 也有部分肺區(qū)雖有血液灌

29、流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換導也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換導致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)。致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)。v 同時肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少。同時肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少。v 通氣與血流比例與彌散障礙共同作用，導致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣與血流比例與彌散障礙共同作用，導致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。v 通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭

30、。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】v (一一)癥狀癥狀v 起病緩慢、病程較長。起病緩慢、病程較長。v 主要癥狀包括：主要癥狀包括：v 1慢性咳嗽慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨問咳嗽明顯，隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨問咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。夜間有陣咳或排痰。v 2咳痰咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。v 3氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 早期在較劇烈活動時出現(xiàn)，后逐漸加早期在較劇烈活動時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是慢

31、阻肺的重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是慢阻肺的標志性癥狀。標志性癥狀。v 4喘息和胸悶喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息?，F(xiàn)喘息。v 5其他其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。晚期患者有體重下降，食欲減退等?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】v(二二)體征體征v早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：v1視診視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼

32、吸等；頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；v2觸診觸診 雙側語顫減弱。雙側語顫減弱。v3叩診叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。肝濁音界下降。v4聽診聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和可聞及濕性啰音和(或或)干性啰音。干性啰音?！緦嶒炇液推渌o助檢查】【實驗室和其他輔助檢查】v肺功能檢查肺功能檢查v是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標。是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標。v在使用支氣管擴張劑后，在使用支氣管擴張劑后，fev1/fvc0.70可確定可確定為持續(xù)氣流受限。為持續(xù)氣流受限。v肺總量肺總量

33、(tlc)、功能殘氣量、功能殘氣量(frc)和殘氣量和殘氣量(rv)增增高，肺活量高，肺活量(vc)減低，表明肺過度充氣。減低，表明肺過度充氣?！緦嶒炇液推渌o助檢查】【實驗室和其他輔助檢查】v 胸部胸部x線檢查線檢查v 慢阻肺早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂慢阻肺早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。x線胸片改變對線胸片改變對慢阻肺診斷特異性不高，但對于其他肺疾病的鑒別診斷具慢阻肺診斷特異性不高，但對于其他肺疾病的鑒別診斷具有非常重要的價值。對于明確自發(fā)性氣胸、肺炎等常見并有非常重要的價值。對于明確自發(fā)

34、性氣胸、肺炎等常見并發(fā)癥也十分有用。發(fā)癥也十分有用。v 胸部胸部ct檢查檢查v ct檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病?！緦嶒炇液推渌o助檢查】【實驗室和其他輔助檢查】v血氣檢查血氣檢查v對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。v其他其他v慢阻肺合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核慢

35、阻肺合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。雷伯桿菌等?！驹\斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】v 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等并排除主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定?？梢砸痤愃瓢Y狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。v 肺功能檢查見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件。吸入支氣管擴肺功能檢

36、查見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件。吸入支氣管擴張劑后張劑后fev1/fvc0.70為確定存在持續(xù)氣流的界限。為確定存在持續(xù)氣流的界限。v 目前多主張對穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標體系進行病情嚴重程度評估。目前多主張對穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標體系進行病情嚴重程度評估。v 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時fev1/fvc70，而，而feva80預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為copd。v 根據(jù)根據(jù)fev1fvc、fev1預計值和癥狀可對預計值和癥狀可對copd的嚴重程度做出的嚴重程度做出分級分級(

37、表表2-6-1)?！驹\斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】v 1.癥狀評估 v 可采用改良版英國醫(yī)學研究會呼吸困難問卷（mmrc問卷）進行評估（表2-3-1）【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】v 2.肺功能評估肺功能評估v 可使用gold分級：慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑后慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑后fev1/fvc0.70；再依據(jù)；再依據(jù)fev1下降程度進行氣流受限的下降程度進行氣流受限的嚴重程度分級，見表嚴重程度分級，見表2-3-2?！驹\斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】v 3.急性加重風險評估急性加重風險評估v

38、 上一年發(fā)生上一年發(fā)生2次或以上急性加重或次或以上急性加重或fev1 %pred50%,均提示今后急性加重的均提示今后急性加重的風險增加。風險增加。v 依據(jù)上述癥狀、肺功能改變和急性加重風險等，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的依據(jù)上述癥狀、肺功能改變和急性加重風險等，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴重程度做出綜合性評估，并依據(jù)該評估結果選擇穩(wěn)定期的主要治療藥病情嚴重程度做出綜合性評估，并依據(jù)該評估結果選擇穩(wěn)定期的主要治療藥物（表物（表2-3-3）。）?！驹\斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】【診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估】v在對慢阻肺患者進行病情嚴重程度的綜合在對慢阻肺患者進行病情嚴重程度的綜合性評估時，還應注

39、意慢阻肺患者的全身合性評估時，還應注意慢阻肺患者的全身合并疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮并疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時應予兼顧。病等，治療時應予兼顧。【鑒別診斷】【鑒別診斷】v (一一) 哮喘哮喘v 慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，多有長期吸煙史。哮喘多為早慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，多有長期吸煙史。哮喘多為早年（如兒童期）發(fā)病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，年（如兒童期）發(fā)病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣常

40、有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。v (二二)支氣管擴張支氣管擴張v 有反復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。有反復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性噦音。部分胸部查體常有肺部固定性濕性噦音。部分胸部x片顯示肺紋理

41、粗亂或呈卷片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨發(fā)狀，高分辨ct可見支氣管擴張改變?？梢娭夤軘U張改變。v (三三)肺結核肺結核v 可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部胸部x線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶?！捐b別診斷】【鑒別診斷】【鑒別診斷】【鑒別診斷】【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】v慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭v 常在慢阻肺急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，常在慢阻肺急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和發(fā)生低氧血癥和(或或)高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。氧化碳潴留的臨

42、床表現(xiàn)。v自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過x線檢查可以確診。線檢查可以確診。v慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病v由于慢阻肺肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺由于慢阻肺肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈收縮、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室動脈收縮、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。 【治療】【治療】v 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療v

43、1教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。體所致者，應脫離污染環(huán)境。v 2支氣管擴張劑支氣管擴張劑v 是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)患者病情嚴重程度參是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)患者病情嚴重程度參照表照表2-3-3選用。選用。v (1)2腎上腺素受體激動劑：腎上腺素受體激動劑：v 短效制劑如沙丁胺醇短效制劑如沙丁胺醇(salbutamol）氣霧劑，每次）氣霧劑，每次100200g(12噴噴)，定量吸入，療效持續(xù)，定量吸入，療效持續(xù)45小時，每小時，每24小小時不超過時不超過812噴。特布他林噴。特布他林(ter

44、butaline)氣霧劑亦有同氣霧劑亦有同樣作用。樣作用。v 長效長效2腎上腺素受體激動劑有沙美特羅腎上腺素受體激動劑有沙美特羅(salmeterol)、福、福莫特羅莫特羅(formoterol)等，每日僅需吸入等，每日僅需吸入2次。次。 【治療】【治療】v 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療v (2)抗膽堿能藥：抗膽堿能藥：v 短效制劑如異丙托溴銨短效制劑如異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，定量吸入，起效較沙氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)丁胺醇慢，持續(xù)68小時，每次小時，每次4080g，每天，每天34次。次。v 長效抗膽堿藥有噻托溴銨長效抗膽堿藥有噻托溴銨(tiotropium bro

45、mide)，選擇性作用于，選擇性作用于m1、m3受體，每次吸入受體，每次吸入18g，每天一次。，每天一次。v (3)茶堿類藥：茶堿類藥：v 茶堿緩釋或控釋片，茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每，每12小時小時1次；次；v 氨茶堿氨茶堿(aminoptlylline)，0.1g，每日，每日3次。次。v 3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v 對高風險患者對高風險患者(c組和組和d組患者組患者) ，有研究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與，有研究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效長效2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。目前常用劑型

46、有沙美特羅加氟替卡松、重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。福莫特羅加布地奈德?！局委煛俊局委煛縱 4祛痰藥祛痰藥 v 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxo1)，30mg，每日每日3次，次，n-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(n-acetylcysteine)0.2g，每日，每日3次，或羧次，或羧甲司坦甲司坦(carbo-cisteine)0.5g，每日，每日3次。次。v 5長期家庭氧療長期家庭氧療(ltot) v 對慢阻肺并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力對慢阻肺并發(fā)慢性呼吸

47、衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。v 使用使用ltot的指征為：的指征為：v pao255mmhg或或sao288，有或沒有高碳酸血癥。，有或沒有高碳酸血癥。v pao2 5560mmhg，或，或sao20.55)。一般用鼻導管吸氧，。一般用鼻導管吸氧，氧流量為氧流量為1.02.0l/min，吸氧時間，吸氧時間1015h/d。目的是使患者在靜息。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到狀態(tài)下，達到pao260mmhg和和(或或)使使sao2升至升至90。 【急性加重期急性加重期治療】治療】v 急性加

48、重期治療急性加重期治療v 慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或咯黃痰；或者是需要改變用藥方案?？S痰；或者是需要改變用藥方案。v 1.確定急性加重期的原因（最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染）確定急性加重期的原因（最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染）及病情嚴重程度，根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。及病情嚴重程度，根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。v 2.支氣管擴張劑（藥物同穩(wěn)定期）。支氣管擴張劑（藥物同穩(wěn)定期）。v 有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸