糖尿病神經(jīng)病變

1、1、全身性對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病 1）急性感覺性 2）慢性感覺運(yùn)動(dòng)性 3）自主神經(jīng)性2、局灶性及多灶性神經(jīng)病 1）腦神經(jīng)性 2）胸腰神經(jīng)根神經(jīng)病 3）單個(gè)肢體神經(jīng) 4）近端運(yùn)動(dòng)性（肌萎縮） 5）合并慢性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)?。–IDP）常發(fā)生在代謝控制較差的時(shí)期（如糖尿病酮癥酸中毒）或血糖控制變化較大時(shí)，主要表現(xiàn)為感覺癥狀極為嚴(yán)重，并且夜間明顯加重，但是神經(jīng)系統(tǒng)體征較少。最常見的類型，常見癥狀為燒灼樣疼痛、點(diǎn)擊樣或針刺樣感覺、感覺麻木和感覺過敏，夜間加重，最常見的發(fā)病部位為足部和下肢，一些患者也可累及手部，呈手套、襪子樣分布，查體可見振動(dòng)覺、觸覺、溫度覺和踝反射缺失影響全身多個(gè)系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)

2、、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、排汗系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)?？衫奂懊嫔窠?jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)等，而以動(dòng)眼神經(jīng)最為常見。表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂、和眼肌麻痹等。以單根或多根神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的劇烈疼痛為特征，可伴有運(yùn)動(dòng)性無力。肋間或軀干神經(jīng)根病可導(dǎo)致胸部或腹部疼痛。腰神經(jīng)叢或股神經(jīng)受累可導(dǎo)致股部或髖部疼痛，并伴有髖部屈伸無力。糖尿病多根神經(jīng)病通常為自限性疾病，可于半年到一年緩解。單個(gè)肢體神經(jīng)病變起病較突然，表現(xiàn)為受累神經(jīng)所支配區(qū)域的疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失和運(yùn)動(dòng)無力。糖尿病性肌萎縮常見于年長的2型糖尿病患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，單側(cè)或雙側(cè)的肌肉無力及近端股部肌肉萎縮。 糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)?/p>

3、糖尿病神經(jīng)病變中最常見的類型，發(fā)病率占30%-90%，與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變一起被稱為“三聯(lián)病癥”，典型的臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，并可伴有四肢冷涼、皮膚蟻行感，晚期患者肢體肌肉可出現(xiàn)萎縮。一、代謝異常1、多元醇代謝旁路增強(qiáng)：神經(jīng)細(xì)胞可以不依賴胰島素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)醛糖還原酶作用生成山梨醇，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為果糖。糖尿病時(shí)改旁路活躍，山梨醇和果糖堆積使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高；山梨醇和果糖還可抑制細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取以及Na+-K+-ATP酶的活性，最總使軸流運(yùn)輸及軸突生長障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。糖尿病多元醇代謝旁路途徑山梨醇及果糖滲透壓肌醇Na+-K+-ATP酶神經(jīng)受損二、血管障礙 長期高血糖狀態(tài)，可以

4、導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血黏度增加、血小板功能異常、微血栓形成導(dǎo)致血管管腔狹窄，造成神經(jīng)組織低灌注。三、其它 其它機(jī)制還有：氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，導(dǎo)致氧自由基增多，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接的損傷；神經(jīng)髓鞘蛋白的糖基化，導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能的異常；神經(jīng)生長因子的缺失以及同型半胱氨酸升高與糖尿病神經(jīng)病變也有關(guān)。1、中國2型糖尿病防治指南（2013年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符有臨床癥狀者（疼痛、麻木、感覺異常等），5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DP

5、N2、鑒別診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變，還需排除糖尿病患者易伴發(fā)的神經(jīng)病變?nèi)鏑IDP、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退及貧血等。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。海?）臨床表現(xiàn)：不同程度的肢體無力，多數(shù)呈對(duì)稱性，少數(shù)為非對(duì)稱性，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；（2）電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；（3）腦脊液：蛋白細(xì)胞分離；（4）神經(jīng)活檢：除外其他原因引起的周圍神經(jīng)病；（5）糖皮質(zhì)激素治療有效。1、神經(jīng)系統(tǒng)查體：針刺痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺（使用128MHz音叉）、踝放射、觸覺

6、（10g單纖維尼龍絲）2、定量感覺實(shí)驗(yàn)：可有效地進(jìn)行各種感覺（觸壓覺、溫度覺、痛覺和振動(dòng)覺）閾值的檢查。方法可靠，但價(jià)格昂貴、操作繁瑣，受室內(nèi)溫度及測定部位的皮膚厚度等影響。3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度：是診斷周圍神經(jīng)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、活組織檢查1、在患者手部按壓，使患者明確該感覺。 2、部位：足趾第1、3、5第1趾節(jié)趾腹，第1、3、5趾足庶關(guān)節(jié)足底部皮膚，足弓左右兩點(diǎn)，足跟部一點(diǎn)，足背部第1、2足庶骨間皮膚一點(diǎn)。3、使10g尼龍單絲彎曲1cm。 4、最少有一次未觸患者皮膚。5、10個(gè)點(diǎn)中可觸知的8個(gè)為陽性。6、避開胼胝、潰瘍、過度角化。密歇根診斷標(biāo)準(zhǔn)：若足外觀正常記0分，不正常記1分（畸形、皮膚干燥

7、、胼胝或感染），若有潰瘍加1分；踝反射正常記0分，減弱記0.5分，消失計(jì)1分，大拇趾振動(dòng)覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分，積分2分則認(rèn)為有神經(jīng)病變。多倫多評(píng)分體系：癥狀分：足部疼痛，無力，發(fā)麻，針刺感，上肢癥狀，共濟(jì)失調(diào)反射分：膝反射，踝反射感覺分：溫度覺，針刺覺，輕觸覺，振動(dòng)覺，位置覺癥狀分：出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，不出現(xiàn)為0分反射分：每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分，最高4分感覺試驗(yàn)分：每出現(xiàn)一項(xiàng)異常記1分，無異常0分得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。總分最高19分（1）定期進(jìn)行篩查：在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病病程較長，或者合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個(gè)月檢查一次雙足感覺；對(duì)于長期使用二甲雙胍的患者，應(yīng)該重視體內(nèi)潛在的維生素B12缺乏的可能。（2）控制血糖。（3）改善微循