外科護(hù)理學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)30頁

1、代謝失調(diào)正常體液平衡 體液：細(xì)胞內(nèi)液（約40%） 細(xì)胞外液（約20%）：血漿（約5%） 組織間液（15%） 不顯性失水：皮膚（350）+呼吸（350）=700ml電解質(zhì)平衡：鈉：細(xì)胞外液主要陽離子：135150mmolL。不吃不排 鉀：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：3.55.5 mmolL。不吃也排 滲透壓：290-310 mmolL酸堿平衡：指標(biāo)：1）PH：7.357.45 2）PaCO2：3346mmHg，平40mmHg 33mmHg：通氣過度，呼吸性堿中毒 46mmHg：通氣不足，呼吸性酸中毒 3）BE（堿剩余）：0±3 mmolL 酸滴（）：代謝性堿中毒 堿滴（）：代謝性酸中毒 4）C

2、O2CP（CO2結(jié)合力）：同HCO3 調(diào)節(jié)：1）血液的緩沖系統(tǒng)（最迅速）：NaHCO3H2CO3=20：1 2）肺：排CO2來排出體內(nèi)揮發(fā)性酸 3）腎：Na+H+交換、HCO3重吸收、分泌NH4+、排泌有機(jī)酸 酸堿平衡調(diào)節(jié)最重要的器官水鈉代謝紊亂：病因：等滲性脫水：急性脫水，外科最常見的脫水類型 1）消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺 2）體液?jiǎn)适c第三腔隙：腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷 低滲性脫水：慢性脫水，消化道丟失最常見，如長期胃腸減壓 高滲性脫水：水分?jǐn)z入不足：長期禁食 水分丟失過多：高熱大汗（汗液為低滲液）、氣管切開 病理：等滲性脫水：僅細(xì)胞外液 低滲性脫水：細(xì)胞外液，外液-內(nèi)流，外液

3、為主，易休克 高滲性脫水：細(xì)胞外液，內(nèi)液-外流，內(nèi)液為主，脫水征 臨床表現(xiàn)：等滲性脫水：介于低高之間 低滲性脫水：易休克，脫水貌 高滲性脫水：口渴：最早及最主要表現(xiàn)脫水熱、中樞功能障礙 處理：等滲性脫水：5%葡萄糖鹽水 輸入大量生理鹽水，易并發(fā)高氯性酸中毒低滲性脫水：等滲鹽水 高滲性脫水：5%葡萄糖液 液體療法：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀 定量：1）生理需要量：10×100+10×50+20x 2）已經(jīng)喪失量：輕度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：6% 第一天補(bǔ)充其½ 3）繼續(xù)喪失量：T1°：3-5ml（kg.d）、一套衣褲1000ml

4、定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS 定時(shí)：前8h½，后16h½ 等滲液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉、5%GS鉀代謝異常低鉀：完全胃腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重代謝并發(fā)癥K3.5 mmolL 臨床表現(xiàn)：1）肌無力：最早的臨床表現(xiàn)，與高鉀相同。 呼吸肌張力下降：呼吸困難 2）消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失 3）代謝性堿中毒：3K=2NaH+交換增加，出現(xiàn)反常性酸性尿 心電圖：T波地平、倒置；ST段降低；QT間期延長；U波 處理：補(bǔ)鉀：1）尿量不少于30mlh 2）濃度不高于0.3% 3）速度不超過60滴min 4）總量不超過68gd（正常23gd）

5、高鉀：嚴(yán)重組織損傷（擠壓綜合征大面積燒傷）K5.5 mmolL 臨床表現(xiàn)：同低鉀，肌無力 心電圖：T波高尖 處理：1）禁鉀 2）抗鉀：10%葡萄糖酸鈣，治療高鉀引起的心律失常 3）轉(zhuǎn)鉀：NaCO3，堿化細(xì)胞外液，轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 4）排鉀：透析最有效 5）糾正酸中毒酸堿代謝失衡：代謝性酸中毒：最常見的一種酸堿平衡失調(diào) 臨床表現(xiàn)：1）呼吸：呼吸深快，時(shí)有酮味（最突出的癥狀） 2）心血管：口唇櫻紅 3）中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛、嗜睡 處理：5% NaCO3，酸中毒糾正后，易出現(xiàn)低血鈣低血鉀（重要） 代謝性堿中毒：幽門梗阻（嘔吐胃酸）臨床表現(xiàn)：易低鉀血癥 呼吸性酸中毒：肺炎（CO2排出受阻）休克病理：有效循環(huán)

6、血量銳減，組織灌注不足（休克實(shí)質(zhì)） 有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量分類：1：低血容量性休克：外科最常見 2：創(chuàng)傷性休克 3：感染性休克：化膿性腹膜炎病理生理及臨床表現(xiàn)： 1：微循環(huán)障礙：1） 微循環(huán)收縮期：缺血缺氧期、休克代償期（心臟血液供應(yīng)不減少） 煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓變化不打，脈壓縮小、尿量減少2） 微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血缺氧期、抑制期 神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脈弱、呼吸急促、血壓下降，脈壓更小、尿量較少3） 微循環(huán)衰竭期：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克失代償期 神志不清、無脈、無血壓、無尿、全身廣泛出血（皮膚瘀點(diǎn)瘀斑）、微

7、血栓形成 DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出，抽出的血液易凝固 2：代謝改變：代謝性酸中毒 3：MSOF：休克病人的主要死因1） 肺：最常受累，休克肺時(shí)，進(jìn)行性呼吸困難（典型表現(xiàn)），呼氣終末正壓給氧（護(hù)措首選）2） 腎：多巴胺對(duì)改善腎缺血有利3） 腦：神志變化反映腦部灌流情況治療：1：補(bǔ)充血容量：治療休克的最基本和首選措施。平衡鹽溶液（首選）、中分子右旋糖酐 尿量：反映腎血流灌注，30ml|h表明休克有改善，此時(shí)才補(bǔ)鉀 休克指數(shù)=脈率|收縮壓。0.5：正常、1.0-1.5：有休克、2.0休克嚴(yán)重中心靜脈壓血壓原因處理低低血容量嚴(yán)重不足快速補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血多強(qiáng)心藥高正

8、常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn) 中心靜脈壓（CVP）:右心房及上下腔靜脈內(nèi)的壓力。 512cmH2O，降低表血容量不足，升高表心功能不全 2：應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑 血管擴(kuò)張劑：血容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上使用 3：改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度，改善微循環(huán) 4：其他：體位：中凹位或平臥位 常規(guī)吸氧 保暖：切忌用熱水袋。一可使代謝加快而加劇局部缺氧，二怕其感覺遲鈍而燙傷麻醉麻醉前護(hù)理：飲食：禁食12h、禁水4-6h，防麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐誤吸或窒息的危險(xiǎn) 用藥：1）催眠類：防治局麻藥毒性反應(yīng)。苯巴比妥鈉（各種麻醉前最常見） 2）鎮(zhèn)痛藥：提高痛閾

9、，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。哌替啶 3）抗膽堿藥：減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。阿托品。吸入前必用全身麻醉：臨床麻醉中最常用的方法 分類：1）吸入麻醉：應(yīng)用最廣泛，用于開胸手術(shù) 2）靜脈麻醉：硫噴妥鈉，靜脈快速誘導(dǎo)麻醉 清醒標(biāo)志：病人能準(zhǔn)確回答問題 并發(fā)癥：1）惡心、嘔吐：術(shù)后最常見的并發(fā)癥 2）呼吸系統(tǒng)：上呼吸道梗阻：舍下墜（鼾聲）；喉痙攣；反流物； 3）循環(huán)系統(tǒng)：高血壓：全麻中最常見的并發(fā)癥 心搏停止：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 護(hù)理：保持呼吸道通暢：未清醒前去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防嘔吐誤吸引起窒息 飲食：非消化道手術(shù)，清醒后無異常，4-6h飲水，次日進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）硬脊膜外麻醉 腰麻：呼吸

10、困難：原因：麻醉平面過高使呼吸肌運(yùn)動(dòng)無力或麻痹。正常：第3-4腰椎 處理：氣管插管、人工呼吸、給氧 腰麻后頭痛：原因：腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張致血管性頭痛 處理：術(shù)后去枕平臥6-8h，可預(yù)防腰麻后頭痛 硬脊膜外麻醉：全脊髓麻醉：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉：毒性反應(yīng)：心率增快、呼吸急促、血壓升高、譫妄、肌肉震顫。 處理：靜脈注射硫噴妥鈉腎上腺素：局麻藥中加入腎上腺素（100ml加0,1% 0.3ml） 延緩麻藥吸收，減少中毒發(fā)生；延長麻醉時(shí)間多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（MSOF）概述：肺最先受累成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 一期速發(fā)型：原發(fā)疾病發(fā)病后24h臨床表現(xiàn)：

11、呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥輔助檢查：血?dú)夥治?機(jī)械通氣：呼氣終末正壓給氧（PEEP），一般吸氧無效（鼻導(dǎo)管、面罩）急性腎衰竭（ARF）：常見于嚴(yán)重?cái)D壓傷 臨床表現(xiàn)：少尿期或無尿期：尿少比重低而固定（早期最常見的表現(xiàn)） 三高：高鉀、高鎂、高磷。高鉀血癥為早期死亡的主要原因。 三低：低鈉、低氯、低鈣 二中毒：水中毒、代謝性酸中毒 多尿期：尿量400mld（根據(jù)），不表示已脫離危險(xiǎn) 恢復(fù)期 護(hù)理：少尿期不宜攝入蛋白質(zhì)，要低蛋白、高熱量、高維生素 處理：高鉀引起的ARF：輸入堿性溶液以堿化尿液預(yù)防MSOF措施：防治感染最重要心肺腦復(fù)蘇概述：心跳、呼吸驟停類型：心臟停搏、心室纖顫、心電機(jī)械分離

12、心跳、呼吸驟停臨床表現(xiàn)：神志突然喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（最簡(jiǎn)便診斷依據(jù)）；無自主呼吸心肺復(fù)蘇：初期復(fù)蘇：A(開放氣道)、B（人工呼吸）、C（人工循環(huán)）。BC=230 A(開放氣道)：是復(fù)蘇的關(guān)鍵，首要步驟 仰頭抬頦法：最常用的方法 托下頜法：懷疑頸部有損傷者 B（人工呼吸）：口對(duì)口人工呼吸是最簡(jiǎn)單有效地方法， C（人工循環(huán)）：胸外心臟按壓。部位：胸骨中下三分之一交界處 深度：4-5cm 頻率：100次min 下壓與放松時(shí)間比：11 有效指征：1）病人呼吸心跳恢復(fù) 2）能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓60mmHg 3）口唇、面色、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤 4）散大的瞳孔縮小 5）吸氣時(shí)能聽到肺泡呼

13、吸音或有自主呼吸，呼吸改善 6）意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎 7）心電圖檢查波形有改變 二期復(fù)蘇：藥物治療、除顫和起搏、輸血和輸液、機(jī)械呼吸 藥物：腎上腺素：心臟復(fù)蘇的首選藥 利多卡因：抑制室性心律失常 給藥途徑：靜脈給藥腦復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇后最重要處理）：基本病理變化：腦缺氧和腦水腫1） 降溫：盡早，頭部重點(diǎn)，使體溫降至33-35°為宜 冬眠低溫治療：降溫：冬眠藥物+物理降溫。先藥物后物理 冬眠藥物：冬眠號(hào)合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶 冬眠號(hào)合劑：氫化麥角堿。異丙嗪、哌替啶 物理降溫：頭部帶冰帽，每小時(shí)下降1°，降至肛溫32-34 復(fù)溫：治療時(shí)間為2-3天，先停物

14、理降溫，再逐步減少劑量或延長相同劑量藥物維持時(shí)間直至停用。2） 脫水療法：20%甘露醇（首選）3） 激素治療：氫化可的松4） 利尿劑圍手術(shù)期護(hù)理概述：圍手術(shù)期：手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 手術(shù)分類：1）急癥手術(shù)：肝脾腸破裂 2）限期手術(shù)：惡性腫瘤 3）擇期手術(shù)：良性腫瘤，心梗發(fā)病6個(gè)月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)手術(shù)前：消化道：禁食12h、禁飲水4-6h。小兒進(jìn)食8h。防嘔吐；防腹脹；保持清潔； 皮膚準(zhǔn)備：范圍超過切口20cm以上 上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)到腋后線。 頸部手術(shù)：下唇至乳頭連線，兩側(cè)到斜方肌前緣 乳癌手術(shù)：胸部，同側(cè)腋下及上臂 急癥手術(shù)：術(shù)前不灌腸，不用瀉劑術(shù)中：巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同

15、職責(zé)：手術(shù)開始前與手術(shù)關(guān)閉體腔前共同清點(diǎn)手術(shù)器械 體位：腎臟手術(shù)：抬高腰橋側(cè)臥位 脊柱手術(shù)：俯臥位手術(shù)后：體位：1）全麻未清醒：平臥，頭偏向一側(cè) 2）蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥6-8h，防腦脊液外漏致頭痛 3）硬脊膜外麻醉：平臥6h 4）顱腦手術(shù)：15-30°頭高腳低斜坡臥位 5）頸胸腹手術(shù)：半坐臥位拆線：1）頭、面、頸：術(shù)后4-5天 2）下腹部及會(huì)陰部：6-7天 3）胸部、上腹部、背部和臀部：7-9天 4）四肢手術(shù)：10-12天 5）減張縫線：術(shù)后14天 術(shù)后不適：1）切口疼痛： 2）發(fā)熱：術(shù)后病人最常見的癥狀，常為外科熱 3）惡心嘔吐：由麻醉反應(yīng)所致 4）腹脹：胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸

16、腔內(nèi)積氣無法排除 術(shù)后并發(fā)癥：1）術(shù)后出血： 2）術(shù)后感染：胸腹部手術(shù)（肺部感染） 3）切口感染 4）切口裂開 5）深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎 局部嚴(yán)禁按摩，防血栓脫落引起栓塞 早期下床活動(dòng)利呼吸，減少肺部并發(fā)癥 利循環(huán)，防血栓形成 利腸蠕動(dòng)，防腹脹發(fā)生 利排尿，防尿潴留營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：要素飲食：在無菌條件下配制，暫存4°冰箱內(nèi)，24h內(nèi)用完腸外營養(yǎng)（TPN）并發(fā)癥：中心靜脈插管的并發(fā)癥 導(dǎo)管敗血癥 代謝性并發(fā)癥：低糖血癥 高滲性非酮癥高血糖昏迷（最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥）感染淺部軟組織的化膿性感染 1）癤（金黃色葡萄球菌）：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及所屬皮脂腺的化膿性感染 2）癰（金黃色葡萄

17、球菌）：相鄰多個(gè)毛囊和皮脂腺的化膿性感染 表現(xiàn)：1）局部隆起的紫紅色炎性浸潤區(qū)，中心多數(shù)膿栓，可并大片壞死，形成火山口狀的炎性瘡口 2）唇癰：易引起顱內(nèi)海綿竇感染 3）急性蜂窩織炎（溶血性鏈球菌）：口底、頜下、頸部的蜂炎盡早切開引流，致喉頭水腫，壓迫氣管，引起呼吸困難引起窒息，應(yīng)注意觀察呼吸 厭氧菌感染的蜂窩織炎H2O2沖洗 4）急性淋巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒：溶血性鏈球菌）：有接觸傳染性，應(yīng)隔離手部急性化膿性感染：1）甲溝炎 2）指頭炎：手指刺傷引起 出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛盡早切開（側(cè)面縱切口）減壓，不等有波動(dòng)防骨壞死和骨髓炎全身性感染：革蘭陰性桿菌最常見、 三低癥狀：低溫、低白細(xì)胞、低血壓1）

18、膿血癥：陣發(fā)性，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫2） 菌血癥：血培養(yǎng)檢出致病菌，無轉(zhuǎn)移性膿腫特異性感染-破傷風(fēng) 1：病因：破傷風(fēng)桿菌（厭氧菌） 2：病理生理：外毒素才是致病原因 3：臨床表現(xiàn)：1）潛伏期2:）前驅(qū)期 3）發(fā)作期：咀嚼?。鹤钕仁芾?牙關(guān)緊閉：最早出現(xiàn)的表現(xiàn) 窒息：死亡的主因 4：治療：1)清除毒素來源：局部3%過氧化氫沖洗2）中和游離毒素：注射破傷風(fēng)抗毒素。先靜點(diǎn)，后肌注。 3）解痙：基本措施，也是中心環(huán)節(jié)。按時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，集中護(hù)理操作 4）預(yù)防感染：青霉素首選 5）喉痙攣時(shí)：氣管切開 5：護(hù)理：1）接觸隔離 2）病室光線宜暗 3）操作盡量集中，使用鎮(zhèn)靜劑30min后進(jìn)行預(yù)防：主動(dòng)+被動(dòng)免疫損傷分

19、類：閉合性損傷：挫傷、扭傷、擠壓傷、爆震傷 開放性損傷：擦傷、刺傷、切割傷、剝脫傷、裂傷扭傷：早期冷敷，24h后熱敷擠壓傷：凡肢體收到重物長時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰為特點(diǎn)的全身性改變，稱擠壓綜合征。 治療：5%NaHCO3+利尿劑：堿化尿液，防腎小管阻塞清創(chuàng)術(shù)：6-8h：清創(chuàng)+期縫合：污染輕，血循環(huán)豐富時(shí)（如面頰）12-24h后仍可 8-12h：后或較重期縫合抗感染：傷后12h注射破傷風(fēng)抗毒素1500u換藥順序：清潔傷口污染傷口感染傷口特異性感染傷口燒傷 病理生理：1：急性滲出期：休克期（48h內(nèi)），低血容量性休克 2：急性感染期：嚴(yán)重?zé)齻?/p>

20、病人的主要死因 3：修復(fù)期：度（3-7天）無瘢、淺度（2w）無瘢 深度（3-4w）無瘢、度有瘢燒傷程度：=燒傷深度+燒傷面積 燒傷深度：（三度四分）： 、淺、深、 度（紅斑燒傷）：表皮：紅腫熱痛干 淺度：表皮+真皮：紅腫熱痛濕，泡大壁薄 深度：真皮：紅白、腫、不熱、拔毛痛，泡小壁厚 度：焦、腫 燒傷面積：手掌估計(jì)法：五指并攏1% 中國九分法：頭、面、頸：3、3、3 雙上肢：5、6、7 軀干：13、13、1 雙下肢：5、7、13、21 小兒頭大下肢短：±（12-年齡）% 燒傷程度：輕度燒傷：9%的度燒傷 中度燒傷：10%-29%的度燒傷，或10%的度燒傷 重度燒傷：30%-49%的度燒

21、傷，或10%-19%的度燒傷 特重?zé)齻?0%的度燒傷，或20%的度燒傷處理：現(xiàn)場(chǎng)急救、防治休克、創(chuàng)面處理、防治感染1） 現(xiàn)場(chǎng)急救：保持呼吸道通暢（頭面部燒傷），保護(hù)創(chuàng)面2） 防治休克：補(bǔ)液 量：體重×面積×1.52.,0（小兒）+2000ml生理需要量 種類：晶：膠=2:1|1:1（重度燒傷） 晶體液：平衡鹽溶液 膠體液：同型血漿 生理需要量：5%-10%葡萄糖液 速度：前8h輸入½（創(chuàng)面滲出最快），后16h輸入½，先快后慢3） 創(chuàng)面處理：包扎改為暴漏療法（敷料滲液成綠色）4） 防治感染：關(guān)鍵是正確處理創(chuàng)面護(hù)理：尿量30ml|h，液量補(bǔ)足 病室：溫度2

22、8-32°（暴漏療法） 18-22°（一般）、22-24°（新生兒或老年人）腫瘤定性診斷：病理檢查病理特點(diǎn)：良性腫瘤：細(xì)胞分化成熟、膨脹性生長、無轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤：細(xì)胞分化不成熟、浸潤性生長、有轉(zhuǎn)移分期：TNM分期法：T(原發(fā)腫瘤)、N（淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）治療：化療：抗癌藥治療1） 烷化劑類：環(huán)磷酰胺2） 抗代謝類：氟尿嘧啶3） 抗生素類：絲裂霉素4） 植物藥類：長春新堿 不良反應(yīng)：骨髓抑制。白細(xì)胞3×109應(yīng)停藥，實(shí)行保護(hù)性隔離 藥物外滲：試抽出外滲的藥液，冷敷 放療：淋巴造血系統(tǒng)、生殖細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤：對(duì)放療敏感 皮膚紅斑：0,2%薄荷淀粉外用甲亢分

23、類：1：原發(fā)性甲亢：最常見 2：繼發(fā)性甲亢 3：高功能腺瘤臨床表現(xiàn)：1：高代謝癥候群 2：甲狀腺腫大：觸診有震顫感，聽診可聞及血管雜音 3：眼征突眼：外出戴眼鏡最重要 4：霍納綜合征（頸交感神經(jīng)叢受壓）：患側(cè)瞳孔縮??；上眼瞼下垂；眼球內(nèi)陷；面部無汗輔助檢查：1：基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：脈率+脈壓111（用于判斷甲亢的程度） 正常：±10%；輕度+20%-30%；中+30%-60%；重+60% 2：甲狀腺攝碘率測(cè)定 3：T3、T4測(cè)定：最基本最有價(jià)值；T3升高敏感治療：甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：抗甲狀腺藥物和碘劑：降低基礎(chǔ)代謝率（主要目的），避免甲狀腺危象1：碘劑2-3周后手術(shù)。每日3次，3

24、滴-16滴 2：硫脲類碘劑（1-2周）-手術(shù)：最常用 3：碘劑（不行）-碘劑+硫脲類碘劑手術(shù) 4：普萘洛爾（可加碘） 5：術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過速碘（復(fù)方碘化鉀）：1）控制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放 2）減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬硫脲類：使甲狀腺腫大充血甲亢控制：1）病人情緒穩(wěn)定；2）睡眠好轉(zhuǎn)；3）體重增加；4）脈率90次|min；5）基礎(chǔ)代謝率+20%術(shù)后并發(fā)癥：1：呼吸困難和窒息：最嚴(yán)重和危及的并發(fā)癥。術(shù)后48h內(nèi) 1）切口內(nèi)出血：拆開縫線，除去血腫（首選） 2）喉頭水腫：大劑量激素 3）氣管塌陷 4）雙側(cè)候返神經(jīng)損傷 2：喉返神

25、經(jīng)損傷：一側(cè)：聲音嘶啞 雙側(cè)：呼吸困難 3：喉上神經(jīng)損傷：外支：音調(diào)變低 內(nèi)支：飲水嗆咳 4：手足抽搐：甲狀旁腺被誤切1） 低血鈣：10%葡萄糖酸鈣2） 飲食：限制肉類、乳品及蛋類等含磷高的食物 5：甲狀腺危象：最危重的并發(fā)癥 病因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分（最主要）、精神刺激 表現(xiàn)：1）高熱（39°）2）脈快而弱（120次|min） 3）大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐腹瀉飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素乳房疾病 急性乳房炎：乳房的急性化膿性感染，金黃色葡萄球菌為主。好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，初產(chǎn)婦多見，產(chǎn)后3-4周多見。病因：1：乳汁淤積：主要病因 2：細(xì)菌入侵：乳頭破損或皸裂是使細(xì)菌

26、沿淋巴管入侵的主要原因臨床表現(xiàn)：1：局部表現(xiàn)：初期乳房紅、腫、熱、痛。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、疼痛。 2：全身表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)治療：1：局部處理：患乳停止哺乳，排空乳汁；局部熱敷、理療 2：抗感染：青霉素首選 3：切開引流：膿腫形成后，做膿腫切開引流。護(hù)理：每次授乳后排空乳房：最主要預(yù)防措施 乳腺囊性增生：常見于中年婦女 病因：雌激素異常 臨床表現(xiàn)：周期性乳房脹痛和腫塊 1：乳房脹痛：周期性，月經(jīng)來潮前疼痛加重 2：乳房腫塊 治療：對(duì)癥治療：護(hù)理：囑病人每2-3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查最關(guān)鍵 乳房良性腫瘤：乳房纖維腺瘤：20-25歲 病因：雌激素 臨川表現(xiàn)：乳房腫塊，生長緩慢，表面光滑，邊界清，易于推動(dòng) 治

27、療：手術(shù)切除是唯一有效地方法 乳管內(nèi)乳頭狀瘤：40-50 臨床表現(xiàn)：乳頭溢血性液為主要表現(xiàn) 乳房癌：45-50歲 病因：卵巢功能障礙 轉(zhuǎn)移：1：局部浸潤 2：淋巴轉(zhuǎn)移：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見 3：血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝 臨床表現(xiàn)：1：乳房腫塊：外上象限，無痛單發(fā)小腫塊（首發(fā)癥狀），質(zhì)硬，不光滑，分界不清 晚期：腋窩淋巴結(jié)融合固定 2：皮膚改變：酒窩征腫瘤累及Cooper韌帶，可使其縮短致腫瘤表面皮膚凹陷 橘皮樣改變皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，致淋巴回流障礙，淋巴水腫 乳頭內(nèi)陷-癌腫侵犯乳管 3：轉(zhuǎn)移征象：腋窩淋巴結(jié)最易受累 4：特殊類型：炎性乳房癌：類似乳房炎，但無腫塊。惡性

28、程度高，預(yù)后差。 治療：手術(shù)治療：最根本的治療方法 乳癌改良根治術(shù)：適用于、期乳癌 護(hù)理：術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)：5年內(nèi)避免妊娠最重要 術(shù)后康復(fù)達(dá)到的目的：手經(jīng)頭摸到對(duì)側(cè)耳朵 術(shù)后利于皮瓣成活：引流管持續(xù)負(fù)壓吸引、局部加壓包扎 乳房自我檢查：月經(jīng)后7-10天急性化膿性腹膜炎病因及分類：1：繼發(fā)性腹膜炎：急性化膿性腹膜炎中最常見的一種。致病菌：大腸桿菌 如胃、十二指腸潰瘍穿孔 2：原發(fā)性腹膜炎：病原菌經(jīng)血行感染。致病菌：溶血性鏈球菌 3：原發(fā)與繼發(fā)區(qū)別：腹腔內(nèi)是否有原發(fā)病灶。原發(fā)性腹膜炎無原發(fā)病灶輔助檢查：腹穿不凝固血液-腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂 X線膈下游離氣體腹內(nèi)空腔臟器穿孔臨床表現(xiàn)：1：腹痛：是最主要的臨

29、床表現(xiàn) 2：惡心、嘔吐：最早出現(xiàn)的癥狀。 3：休克：低血容量性和感染性休克。腹膜吸收大量毒素，血容量減少。 4：腹部體征：腹膜刺激征（腹膜炎最主要的體征）：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張 腹式呼吸減弱，腸鳴音減弱或消失 腹脹加重時(shí)病情惡化的重要指標(biāo) 直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛表示盆腔發(fā)生感染或盆腔膿腫。 腹部墜脹，大便次數(shù)增多，粘液便并發(fā)癥：膈下膿腫：全身中毒癥狀，膿腫刺激膈肌引起呃逆 盆腔膿腫：典型的直腸或膀胱刺激癥狀護(hù)理：1：體位：無休克者半臥位，利于滲出液積聚盆腔，減少毒素吸收，利于炎癥局限和引流；預(yù)防膈下膿腫，半臥位最有效 2：鎮(zhèn)痛：診斷不明時(shí)禁用鎮(zhèn)痛劑 3：胃腸減壓：胃管堵塞生理鹽水沖洗

30、，肛門排氣后拔除胃管腹外疝病因：1）腹壁強(qiáng)度降低（最重要）：有先天性或后天性的薄弱或缺損，是發(fā)病基礎(chǔ) 2）腹內(nèi)壓力增高：咳嗽、便秘等解剖：1：疝囊 2：疝環(huán)：腹壁薄弱區(qū)域所在 3：疝內(nèi)容物：小腸最常見 4：疝外被蓋分類：1：易復(fù)性疝 2：難復(fù)性疝：滑動(dòng)性疝 3：嵌頓性疝：有血運(yùn)障礙為絞窄性疝 4：絞窄性疝：緊急手術(shù)臨床表現(xiàn)：鑒別點(diǎn)斜疝（最常見）直疝1發(fā)病年齡兒童及青少年老年人2突出途徑經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊經(jīng)直疝三角，不進(jìn)陰囊3疝塊外形梨形半球形4回納疝塊后壓住深環(huán)（鑒別依據(jù)）不再突出仍可突出5精索與疝囊關(guān)系在疝囊后方在疝囊前外方6與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)7嵌頓機(jī)會(huì)較多較

31、少處理：手術(shù)治療：最有效地治療方法。1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。1） 疝囊高位結(jié)扎術(shù)2） 疝修補(bǔ)術(shù)：最常用股疝：腹外疝中最容易嵌頓臍疝：小兒2歲后行手術(shù)治療護(hù)理：1）臥位：術(shù)后平臥3天，膝下墊一軟枕，使膝髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹內(nèi)壓力和切口張力，減輕疼痛。術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)2） 預(yù)防術(shù)后出血：斜疝術(shù)后沙袋壓迫1224h，防止傷口感染 托起陰囊防發(fā)生陰囊血腫3）預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)前治療便秘3）出院指導(dǎo)：3個(gè)月不參加重體力勞動(dòng)腹部損傷順序：最常見的為脾臨床表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性臟器損傷：內(nèi)出血 空腔臟器損傷：急性腹膜炎的癥狀和體征輔助檢查：腹穿（鑒別依據(jù)）：實(shí)質(zhì)性臟器損傷：不凝固血液 空腔臟器損傷：渾濁液體 X線：

32、空腔臟器破裂：膈下游離氣體（最重要）消化性潰瘍大體：胃潰瘍（GU） 十二指腸潰瘍（DU）：多青壯年 鑒別依據(jù)：胃鏡檢查 好發(fā)季節(jié)：秋冬和冬春之交病因：1：幽門螺桿菌感染（主要）：有傳染性，致潰瘍有家族聚集現(xiàn)象 2：非甾體類抗炎藥 3：胃酸分泌過多：消化性潰瘍的直接原因，最重要。最顯的疾?。菏改c潰瘍 4：胃潰瘍（保護(hù)因素削弱）、十二指腸潰瘍（侵害因素增加）病理：GU：胃小彎，胃角多見 DU：球部前壁，即壺腹部臨床表現(xiàn)：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛 GU：餐后0.5-1小時(shí)，持續(xù)1-2小時(shí)，進(jìn)餐不能緩解，有時(shí)反而加重，服用抗酸藥療效不明顯，進(jìn)餐疼痛緩解。 DU:餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)，服藥或

33、進(jìn)餐可緩解，又稱空腹痛、饑餓痛、午夜痛，疼痛進(jìn)餐緩解。檢查：1.胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查：首選。緊急胃鏡檢查在上出2448h內(nèi) 2.X線鋇餐檢查：龕影 3.幽門螺桿菌檢測(cè)：C或C尿素呼氣試驗(yàn)（作為根除后復(fù)查的首選方法，根治后4周進(jìn)行）并發(fā)癥：1：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：胃幽門部與十二指腸球部前壁 腹膜刺激征、膈下游離氣體（診斷主要依據(jù)） 肝濁音界消失：最有價(jià)值的體征 護(hù)理：有效地胃腸減壓 2：胃、十二指腸潰瘍大出血：胃小彎或十二指腸后壁。最常見的并發(fā)癥。嘔血、柏油樣便 3：胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻：嘔吐大量宿食；脫水、電解質(zhì)紊亂、低鉀低氯性堿中毒護(hù)理：術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃（術(shù)前特殊準(zhǔn)備

34、），解除痙攣，消除胃壁水腫及炎癥 4：癌變：腹痛規(guī)律性消失、大便隱血試驗(yàn)陽性治療：1.降低胃酸的藥物治療：抗酸藥+抑制胃酸分泌的藥物 抗酸藥：氫氧化鋁 飯后1小時(shí)和睡前服用，不良反應(yīng)有便秘、代堿與鈉潴留，甚至腎損害。 制酸藥：1.H2受體拮抗藥H2PA（西咪替?。哼x擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，減少胃酸分泌。餐中或餐后即刻服用，也可把一天的劑量睡前服用，若需同時(shí)服用抗酸藥，兩藥間隔1小時(shí)以上。 2.質(zhì)子泵抑制藥PPI(奧美拉唑)：使胃酸分泌的酶H-K ATP酶失活。引起頭暈，用藥期間避免開車或需要高度集中注意力的工作。 2.保護(hù)胃黏膜的藥物：餐前1小時(shí)服用 硫糖鋁 枸櫞酸鉍鉀（CBS） 前列腺素類：

35、米索前列醇3.根除幽門螺桿菌：PPI或膠體鉍劑+兩種抗生素 治療結(jié)束至少4周后復(fù)查幽門螺桿菌。4飲食要點(diǎn)：少量多餐（避免胃竇部過度擴(kuò)張），減少胃酸分泌。 癥狀重的病人以面食為主。 牛奶中的鈣質(zhì)吸收可刺激胃酸分泌，不宜多飲。 脂肪使排空減慢，胃竇擴(kuò)張，致胃酸分泌過多，故適量。 5.手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)+胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃大部：原理：1.切除胃竇部，減少了G細(xì)胞分泌的胃泌素引起的體液性胃酸分泌。 2.切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量。 3.切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。 范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2|3-3|4，包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸壺腹部的近胃部分。 胃腸道重建

36、方式：胃十二指腸吻合（畢）、胃空腸（近）吻合（畢） 并發(fā)癥：1：吻合口出血：最早出現(xiàn)。胃管內(nèi)吸出大量血液（最早出現(xiàn)） 2：十二指腸殘端破裂：腹膜刺激征 3：胃腸吻合口破裂或瘺 4：術(shù)后梗阻：吻合口梗阻：嘔吐食物，無膽汁 輸入段完全梗阻：上腹劇痛，嘔吐食物，無膽汁 輸出段梗阻：；嘔吐食物和膽汁 5：傾倒綜合征：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹 循環(huán)癥狀：心慌、大汗、頭暈、乏力 6：護(hù)理：禁用解熱鎮(zhèn)痛消炎藥：如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬胃癌好發(fā)部位：胃竇部臨床表現(xiàn)：進(jìn)展期胃癌：上腹痛（最早出現(xiàn)）轉(zhuǎn)移：左鎖骨上淋巴結(jié)輔助檢查：纖維胃鏡：診斷早期胃癌的有效方法 X線鋇餐 胃液細(xì)胞學(xué)檢查闌尾炎解剖：麥

37、氏點(diǎn)右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn) 闌尾動(dòng)脈-一無側(cè)支的終末動(dòng)脈，系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，血運(yùn)受阻時(shí)易壞死病因：1）闌尾管腔阻塞（最常見） 2）細(xì)菌入侵病理生理：急性單純性闌尾炎：表面有少量纖維素性滲出物 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎：管壁血運(yùn)障礙 闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)：癥狀+體征 癥狀：1：.轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹部或臍周（內(nèi)臟神經(jīng)反射）-右下腹單純性闌尾炎：輕度隱痛 化膿性闌尾炎：陣發(fā)性脹痛和劇痛 壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇烈腹痛 穿孔性闌尾炎：因腹腔壓力驟降出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后腹痛持續(xù)性加劇 2：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐 3：全身表現(xiàn)：畏寒、高熱、黃疸-門靜脈炎 4：順序：上腹痛惡心、嘔吐右下腹痛 體征：1.右下腹壓痛：急性闌尾炎最重要體征，始