EAU上尿路尿路皮腫瘤診治指南課件

1、eau上尿路尿路上皮腫瘤診治指南流行病學(xué)流行病學(xué) 1.utuc的自然病程與膀胱腫瘤有一定區(qū)別：60%的utuc診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生浸潤(rùn)，膀胱腫瘤僅有15-25%發(fā)生浸潤(rùn)。utuc在70和80歲的人群重發(fā)病率達(dá)到峰值，男性發(fā)病率約為女性的3倍。 2.腎盂、腎盞腫瘤的發(fā)病率約為輸尿管腫瘤的2倍。17%同時(shí)發(fā)生膀胱腫瘤。22%-47%的上尿路尿路上皮癌（utucs）的病例在膀胱中復(fù)發(fā)，2-6%在對(duì)側(cè)上尿路復(fù)發(fā)。 70%腫瘤發(fā)生于遠(yuǎn)端輸尿管；25%中段；5%上段。流行病學(xué)流行病學(xué) utuc的遺傳傾向與遺傳性非息肉性結(jié)腸直腸癌(hnpcc)相關(guān)，utuc的病人病史采集時(shí)應(yīng)注意篩查hnpcc。如果一個(gè)小于60歲

2、的utuc患者有一個(gè)小于50歲的hnpcc相關(guān)腫瘤的一級(jí)親屬，或者有2個(gè)hnpcc相關(guān)腫瘤的一級(jí)親屬，則utuc有遺傳傾向。這類病人應(yīng)做dna定序以確定為遺傳性腫瘤，這類病人應(yīng)該密切隨訪，同時(shí)建議基因咨詢。流行病學(xué)流行病學(xué) 尿路上皮癌是第四常見的惡性腫瘤，僅次于前列腺腫瘤（乳腺）、肺癌、結(jié)直腸癌。膀胱腫瘤發(fā)病率約占尿路上皮癌的90%-95%，是最常見的泌尿道惡性腫瘤。相反尿路上皮腫瘤在上尿路罕見，發(fā)生率僅為5%-10%。西方國家每年估計(jì)的新發(fā)病例約為2/100000。 暴露于煙草環(huán)境下增加utuc發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.5-7倍。芳香族化合物的職業(yè)暴露大約7年有可能進(jìn)展為尿路上皮腫瘤，終止暴露也有20年的

3、潛伏期，芳香族化合物暴露發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約8.3倍巴爾干地方性腎病、中草藥、馬兜鈴酸（造成p53基因第139密碼子突變）臺(tái)灣西南海岸好發(fā)，20-25%的尿路上皮癌發(fā)生于這個(gè)區(qū)域（烏足病、砷化物的接觸？）遺傳：sult1a12基因變異（降低了磺基轉(zhuǎn)移酶的活性）染色體8q24的t等位基因多態(tài)性增加utuc患病風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 飲用咖啡（增加風(fēng)險(xiǎn)1.8倍）鎮(zhèn)痛劑（非那西?。┪ｋU(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素慢性炎癥、感染、化療藥（環(huán)磷酰胺）組織學(xué)分類組織學(xué)分類 病理類型膀胱腫瘤及utuc95%為尿路上皮腫瘤。utuc中單純的非尿路上皮細(xì)胞腫瘤是不存在的（exceptions），但是有25%的病例中可見這種改變。腎盂鱗癌

4、10%，輸尿管鱗癌更罕見。鱗癌發(fā)病與長(zhǎng)期炎癥刺激以及結(jié)石引起感染性疾病有關(guān)。其他病理類型：腺癌（1%），小細(xì)胞癌，肉瘤，纖維上皮混合瘤、神經(jīng)纖維瘤針對(duì)t3腫瘤：鏡下浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)為t3a；肉眼浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)或腎盂周圍脂肪組織為t3b，t3b復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。淋巴結(jié)包括：腎門、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁淋巴結(jié)；輸尿管癌還應(yīng)該考慮骨盆內(nèi)淋巴結(jié)。對(duì)側(cè)淋巴結(jié)不影響n分期。組織學(xué)分類組織學(xué)分類li11腫瘤tnm分期組織學(xué)分類組織學(xué)分類 腫瘤分級(jí)低惡性潛能的乳頭狀尿路上皮瘤（neoplasia）（幾乎沒有）低級(jí)別癌高級(jí)別癌 肉眼或鏡下血尿（70-80%）腰痛（20-40%）癥狀癥狀腰腹部包塊（10-20%）全身癥狀（厭食、

5、體重下降、盜汗、發(fā)熱、骨痛等）的出現(xiàn)須迅速考慮轉(zhuǎn)移情況的進(jìn)行評(píng)估無癥狀（15%）診斷診斷 影像學(xué)：ctu：ctu是最高精度的影像學(xué)檢查已經(jīng)取代泌尿系造影和超聲是第一線影像學(xué)檢查。敏感性67-100%，特異性93-99%。排泄期應(yīng)該在注入造影劑后的10-15分鐘。腎盂積水的出現(xiàn)意味著高危的病理類型，預(yù)后較差。mri：2cm的腫瘤，增強(qiáng)mri敏感性75%，但是以釓作為對(duì)比劑mru，不能用于嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率 30 ml/min），有導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。診斷診斷 膀胱鏡檢、尿脫離細(xì)胞學(xué)：尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性高度提示utuc（當(dāng)排除膀胱、尿道、前列腺原位癌）。即使是高級(jí)別的病變，u

6、tuc的敏感性也低于膀胱腫瘤，所以脫落細(xì)胞應(yīng)該嚴(yán)格的執(zhí)行。逆行腎盂輸尿管造影術(shù)也是排查utuc的方法。但是因?yàn)槟嫘心I盂輸尿管造影術(shù)可能破壞細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本建議優(yōu)先選擇尿脫離細(xì)胞學(xué)。fish對(duì)篩查utuc意義不大。診斷診斷 診斷性輸尿管鏡檢：輸尿管軟鏡可發(fā)現(xiàn)和活檢95%輸尿管、腎盂和集合系統(tǒng)的腫瘤。軟鏡活檢可診斷90%的病例。主要用于不確定的病例。診斷診斷 預(yù)后因素預(yù)后因素 分期、分級(jí)：肌層浸潤(rùn)的utuc預(yù)后差。t2/t3期腫瘤5年特異性生存率50%，t410%）；腫瘤形態(tài)（無蒂比乳頭的預(yù)后差）；局限在器官內(nèi)的腫瘤合并原位癌復(fù)發(fā)幾率和腫瘤特異性死亡率較高（獨(dú)立預(yù)后因素），asa評(píng)分與rnu切除后腫瘤

7、特異性生存率有關(guān)，但是eastern cooperative oncology group認(rèn)為僅與總生存率相關(guān)。肥胖和bmi與腫瘤特異性生存率呈負(fù)相關(guān)。根治性腎輸尿管切除術(shù)（rnu）：根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。治療治療li11rnu治療治療li11存在的爭(zhēng)議手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：診斷和治療上的延遲也會(huì)增加疾病進(jìn)展的可能。然而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：45天還是3月一直存在爭(zhēng)議。淋巴結(jié)清掃：解剖學(xué)上對(duì)根治性腎輸尿管切除時(shí)的淋巴結(jié)清掃的區(qū)域還沒有準(zhǔn)確的定義。相對(duì)于清除淋巴結(jié)的數(shù)量，淋巴結(jié)清掃區(qū)域的可能對(duì)患者的生存影響更大。對(duì)ta/t1的utuc淋巴結(jié)清掃可能是不必要的，因?yàn)橄鄬?duì)于t2-4

8、16%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ta/t1只有2.2%.目前還不能有一個(gè)明確的淋巴結(jié)清掃指征或者淋巴結(jié)清掃的范圍.然而，根據(jù)淋巴回流的淋巴結(jié)清掃在一些情況下可以施行：盆腔段輸尿管腫瘤時(shí)：清掃輸尿管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。高位輸尿管腫瘤和/或腎盂腫瘤清掃腹膜后淋巴結(jié)（右側(cè)： 腔靜脈旁，左側(cè)：腹主動(dòng)脈旁）。rnu治療治療li11腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)安全性尚未完全被證明。早期有報(bào)道指出氣腹?fàn)顟B(tài)時(shí)較大的腫瘤可能出現(xiàn)腹膜后播散還有在會(huì)沿著trocar的通道播散轉(zhuǎn)移可能。應(yīng)該有一些必要的防范措施，包括： 手術(shù)不能進(jìn)入集合系 避免手術(shù)器械直接接觸腫瘤 腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)必須在一個(gè)封閉的環(huán)境下進(jìn)行，腫瘤不能粉碎，還需

9、要一個(gè)腔鏡病理袋來取出腫瘤 腎和輸尿管必須被完整的切除，同時(shí)膀胱要袖狀切 侵蝕性或體積大（t3/t4、n+/m+）的腫瘤對(duì)腹腔鏡下腎輸尿管切除來說是禁忌癥只有在考慮功能性預(yù)后時(shí)腹腔鏡手術(shù)才會(huì)優(yōu)于開放手術(shù).除此之外，盡管過去30年診斷分期和手術(shù)更加精細(xì)，rnu的腫瘤相關(guān)預(yù)后并沒有顯著的改變。輸尿管鏡節(jié)段性輸尿管切除術(shù)經(jīng)皮腎鏡藥物灌注保守治療保守治療li11保守治療保守治療 輸尿管鏡：內(nèi)鏡下消融（輸尿管鏡：內(nèi)鏡下消融（endoscopic ablationendoscopic ablation）可選）可選擇在擇在軟鏡軟鏡/ /患者必須被告知進(jìn)行更密切、更嚴(yán)格的患者必須被告知進(jìn)行更密切、更嚴(yán)格的隨訪

10、隨訪/ /必須完整切除腫瘤。但是有分期、分級(jí)過低的風(fēng)必須完整切除腫瘤。但是有分期、分級(jí)過低的風(fēng)險(xiǎn)。險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥較腎鏡少，密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)接觸優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥較腎鏡少，密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)接觸 非尿路上皮而種植非尿路上皮而種植缺點(diǎn)：視野、操作通道小，限制切除較大腫瘤以及下缺點(diǎn)：視野、操作通道小，限制切除較大腫瘤以及下盞腫瘤盞腫瘤（輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)率（輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)率 33%33%，腎盂，腎盂 31.2%31.2%，膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率率43%43%，分級(jí)為最重要因素），分級(jí)為最重要因素）保守治療保守治療 經(jīng)皮入路手術(shù)：用于低級(jí)別或非浸潤(rùn)性的腎盞腫瘤（下盞）。但是理論上存在腫瘤沿穿刺通道及穿

11、孔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。隨著軟鏡技術(shù)改進(jìn)，逐漸被放棄。（總復(fù)發(fā)率 27%，g1 18%、g2 33%、g3 55%）保守治療保守治療 節(jié)段性輸尿管切除術(shù)：輸尿管端端吻合術(shù)用于非浸潤(rùn)性輸尿管上段或中段低級(jí)別腫瘤，無法用內(nèi)鏡手段完全清除（大小和多發(fā)）和高級(jí)別或浸潤(rùn)性腫瘤（為保留腎臟、保護(hù)腎功能）。輸尿管上段或中段高級(jí)別腫瘤，建議性rnu+膀胱袖狀切除。完整的遠(yuǎn)端輸尿管切除+輸尿管膀胱再植術(shù)可用于輸尿管遠(yuǎn)端非浸潤(rùn)性的低級(jí)別腫瘤以及高級(jí)別局部浸潤(rùn)性腫瘤。兩種術(shù)式都是必要的，但是為了確保腫瘤周圍的組織沒有侵襲，髂腰水平的節(jié)輸尿管段切除失敗率比遠(yuǎn)端切除高。腎盂腎盞切開切除腫瘤基本消失了技術(shù)困難，復(fù)發(fā)率較輸尿管腫

12、瘤高同側(cè)復(fù)發(fā)33-55%ta期5年總生存率64%，t1.t2期5年無瘤生存率66%、50%。保守治療保守治療li11腫瘤情況腫瘤情況分級(jí)1-256-8350-8060-873-4160-2025分期ta、t1、tis6260-9064-81t2504346t3331622t4-n+006m+00-輸尿管腫瘤患者5年生存率%應(yīng)用卡介苗和絲裂霉素c。順行：保守治療術(shù)后以及治療原位癌。逆行：通過輸尿管導(dǎo)管和d-j管給藥，有輸尿管狹窄和consecutive pyelovenous influx的風(fēng)險(xiǎn)。中期效果和膀胱腫瘤接近，目前缺乏長(zhǎng)期效果的研究。隨機(jī)回顧性研究表明rnu術(shù)后第一年膀胱144位患者灌

13、注絲裂霉素降低11%的膀胱再發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。保守治療保守治療li11藥物灌注藥物灌注進(jìn)展期腫瘤的治療進(jìn)展期腫瘤的治療li11there are no benefits of rnu in metastatic (m+) disease, although it can be considered a palliative option 化療、放療化療、放療 化療：鉑類為基礎(chǔ)的化療方案在臨床中應(yīng)用。然而化化療：鉑類為基礎(chǔ)的化療方案在臨床中應(yīng)用。然而化療的毒性作用，特別是鉑類衍生的腎毒性，也許與術(shù)療的毒性作用，特別是鉑類衍生的腎毒性，也許與術(shù)后腎功能受損、生存期有降低關(guān)。僅有一項(xiàng)研究報(bào)道后腎功能受損、生存期有降低關(guān)。僅有一項(xiàng)研究報(bào)道了新輔助化療對(duì)了新輔助化療對(duì)utuc有效，但尚需進(jìn)一步的生存數(shù)有效，但尚需進(jìn)一步的生存數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果來驗(yàn)證。接受輔助化療的患者，無復(fù)發(fā)據(jù)及隨訪結(jié)果來驗(yàn)證。接受輔助化療的患者，無復(fù)發(fā)率可高達(dá)率可高達(dá)50%，但其對(duì)生存期的影響甚微。，但其對(duì)生存期的影響甚微。放療放療 ：輔助放療可以改善疾病的局部控制：輔助放療可以改善疾病的局部控制（不能改善（不能改善預(yù)后）預(yù)后）。當(dāng)與以鉑類為基礎(chǔ)的化療一起開展時(shí)，。當(dāng)與以鉑類為基礎(chǔ)的化療一起開展時(shí)，初發(fā)的初發(fā)的utuc手手術(shù)治療后膀胱內(nèi)術(shù)治療后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的概率為復(fù)發(fā)的概率為22%-4