3.哮喘急性發(fā)作期..

1、-1-哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程-2-哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估-3-定義：定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(pef(pef或或fev1)fev1)評估可評估可定量化和監(jiān)測定量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作程度輕重不一哮喘急性發(fā)作程度輕重不一病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危

2、及生命偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-4-室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露職業(yè)暴露食物和食物添加劑食物和食物添加劑藥物藥物 急性上、下呼吸道感染急性上、下呼吸道感染情緒應(yīng)激情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、

3、其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)等胃食管反流、月經(jīng)等 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-5- 頻繁咳嗽，尤其在夜間頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短呼吸用力或氣短 運動時感到疲乏或乏力運動時感到疲乏或乏力 運動時感到胸悶或咳嗽運動時感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、

4、易煩躁、心情不快或喜怒無常感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 pef值降低值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀 (打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛) 睡眠障礙睡眠障礙中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-6-臨床特

5、點臨床特點輕度輕度中度中度氣短氣短步行、上樓時步行、上樓時稍事活動稍事活動體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁時有焦慮或煩躁出汗出汗無無有有呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征輔助呼吸肌活動及三凹征常無常無可有可有哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末期散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫脈率（次脈率（次/min）100100120奇脈奇脈無，無，10 mmhg可有，可有，1025mmhg使用使用2激動劑后激動劑后pef預(yù)計預(yù)計值或個人最佳值值或個人最佳值%80%60%80%pao2

6、(吸空氣，吸空氣，mmhg)正常正常60paco2(mmhg)4545sao2(吸空氣吸空氣,%)959195中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-7-dfdf臨床特點臨床特點 重度重度危重危重氣短氣短休息時休息時 體位體位端坐呼吸端坐呼吸 講話方式講話方式單字單字

7、精神狀態(tài)精神狀態(tài)常有焦慮，煩躁常有焦慮，煩躁嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓 呼吸頻率呼吸頻率常常30次次/min增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征輔助呼吸肌活動及三凹征常有常有胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動哮鳴音哮鳴音響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無減弱、乃至無脈率脈率(次次/min)120脈率變慢或不規(guī)則脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈常有，常有，25 mmhg無，提示呼吸肌疲勞無，提示呼吸肌疲勞使用使用2激動劑后激動劑后pef預(yù)計預(yù)計值或個人最佳值值或個人最佳值%60%或或100l/min或作用時間或作用時間2hpao2(吸空氣，吸空氣，mmhg)60 paco2(mmhg)45sao

8、2(吸空氣吸空氣,%)90 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-8-嚴重呼吸困難嚴重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺靜息肺神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡神

9、志改變：煩躁、疲乏或嗜睡奇脈奇脈嚴重呼氣流速下降嚴重呼氣流速下降應(yīng)用支氣管舒張劑后應(yīng)用支氣管舒張劑后pef100升升/分鐘，或分鐘，或60%正常預(yù)計值，或無法測定正常預(yù)計值，或無法測定發(fā)紺，低氧血癥，甚至發(fā)紺，低氧血癥，甚至co2潴留潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prev

10、ention. updated 2010.-9-致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制嚴重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道嚴重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道對對 2受體激動劑受體激動劑“失敏失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快過快藥物因素藥物因素 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.gl

11、obal initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-10-以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣道插管和機械通氣管以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣道插管和機械通氣管在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者近期沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型過度依賴于速效吸入型 2 2受體激動劑，尤其是那些一月受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)

12、使用一罐以上沙丁胺醇內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇( (或其他等效量或其他等效量) )者者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者對哮喘治療方案依從性不佳者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-11-經(jīng)測定經(jīng)測定pef35

13、%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷衰竭，焦慮或昏迷sao292%，pao260mmhgpaco245mmhg中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-12-13-1小時后再次病

14、情評估小時后再次病情評估必要時體檢并檢測必要時體檢并檢測pef、血氧飽和度和其他試驗、血氧飽和度和其他試驗中度發(fā)作標準中度發(fā)作標準pef：6080%預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療治療 ：每每60min吸入吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧吸氧口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療若病情有改善，持續(xù)治療13h初始病情評估初始病情評估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、pef或或fev1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果

15、患者瀕死）、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死）吸氧，使血氧飽和度吸氧，使血氧飽和度90%（兒童（兒童95%）霧化吸入短效霧化吸入短效2受體激動劑，每受體激動劑，每20分鐘一個劑量，共分鐘一個劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑嚴重發(fā)作標準嚴重發(fā)作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史pef60%預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值體檢；靜息時癥狀嚴重，體檢；

16、靜息時癥狀嚴重，“三凹征三凹征”初始治療后無改善初始治療后無改善治療治療:吸氧吸氧吸入吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物受體激動劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂靜脈滴注硫酸鎂中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-14-1-2小時后再次病情

17、評估小時后再次病情評估必要時體檢并檢測必要時體檢并檢測pef、血氧飽和度和其他試驗、血氧飽和度和其他試驗定期評估定期評估療效良好療效良好末次治療后療效維持末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛體檢正常：沒有病痛 pef70%預(yù)計值預(yù)計值血氧飽和度血氧飽和度 90%(兒童兒童95%)急診治療急診治療吸氧吸氧吸入吸入2受體激動劑受體激動劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液靜脈滴注硫酸鎂溶液檢測檢測pef、氧飽和度、脈搏、氧飽和度、脈搏入住入住icu吸氧吸氧吸入吸入2受體激動劑受體激動劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素靜脈使用糖皮質(zhì)激素考

18、慮靜脈使用考慮靜脈使用2受體激動劑受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時進行氣管插管和機械通氣必要時進行氣管插管和機械通氣離院標準離院標準pef60%預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療口服或吸入藥物維持治療家庭治療家庭治療繼續(xù)吸入繼續(xù)吸入2受體激動劑受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：患者教育： 正確服用藥正確服用藥 檢查行動計劃檢查行動計劃 密切進行醫(yī)學(xué)隨訪密切進行醫(yī)學(xué)隨訪療效不完全療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕體檢

19、正常：輕-中度體征中度體征pef70%預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變血氧飽和度沒有改變療效不佳療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常；重度體征，嗜睡、意識模糊體檢異常；重度體征，嗜睡、意識模糊pef30%預(yù)計值預(yù)計值paco245mmhgpao260mmhg改善改善療效不佳（如上）：療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護病房入住重癥監(jiān)護病房6-12小時內(nèi)療效不完全（如上）：小時內(nèi)療效不完全（如上）：如果在如果在6-12小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組

20、.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-15-16-治療目的治療目的盡快緩解癥狀，解除氣道受限和低氧血癥盡快緩解癥狀，解除氣道受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管擴張劑積極使用支氣管擴張劑早期使用全身糖皮質(zhì)激素早期使用全身糖皮質(zhì)激

21、素吸氧（需要時）吸氧（需要時）人工通氣的準備人工通氣的準備中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-17-中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177

22、-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-18-中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-19-中華醫(yī)學(xué)會呼吸

23、病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-20-霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的呼氣，吸氣末稍霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的呼氣，吸氣末稍停片刻，使霧滴吸入更深停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留霧化吸入后應(yīng)及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化

24、吸入用面罩霧化吸入ics患者吸畢除漱口外，還應(yīng)洗臉以患者吸畢除漱口外，還應(yīng)洗臉以消除殘留在臉部的藥物消除殘留在臉部的藥物-21-病情病情吸入裝置吸入裝置主要優(yōu)缺點主要優(yōu)缺點輕輕-中中mdimdi+儲霧罐儲霧罐便攜、方便、達肺部，需呼吸配合便攜、方便、達肺部，需呼吸配合不需呼吸配合，老少皆宜，不需呼吸配合，老少皆宜，20%-30%達肺部達肺部中中-重重壓縮霧化器壓縮霧化器溶液霧化吸入溶液霧化吸入潮式呼吸，潮式呼吸，10%達肺部達肺部危重危重壓縮霧化器壓縮霧化器/呼吸機呼吸機溶液霧化吸入溶液霧化吸入-22-定量氣霧劑定量氣霧劑定量氣霧劑定量氣霧劑+ +儲霧罐儲霧罐干粉劑干粉劑霧化溶液吸入劑霧化溶液

25、吸入劑-23-負荷劑量：負荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/min維持劑量：以每小時維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：有效、安全的血藥濃度范圍：6-15mg/l 氨茶堿氨茶堿中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2010.-24-輕中度哮喘發(fā)作輕中度哮喘發(fā)作 saba治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激素或等效的其他激素嚴重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射嚴重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射地塞米松半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，地塞米松半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用一般不推薦使用推薦療程：（推薦療程：（b類證