《CRRT抗凝的護(hù)理進(jìn)展》

1、CRRT抗凝的護(hù)理進(jìn)展抗凝的護(hù)理進(jìn)展肝素與血液中的抗凝血酶結(jié)合后通過(guò)抑制凝血酶作用達(dá)到抗凝效果半衰期為30 120 分鐘。靜脈注射肝素3 分鐘后，抗凝作用出現(xiàn)，注射5 10 分鐘出現(xiàn)作用高峰值。停止使用肝素3 4 小時(shí)后，凝血恢復(fù)正常。不良反應(yīng)包括瘙癢、血小板減少( 血液透析中少見(jiàn))、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥、脫發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)( 少見(jiàn)）主要的并發(fā)癥是出血低分子量肝素 是標(biāo)準(zhǔn)肝素降解分離后得到的，其抗凝效果是通過(guò)抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用實(shí)現(xiàn) 與標(biāo)準(zhǔn)肝素比較血小板減少發(fā)生率低( 但仍有發(fā)生)，而且減少出血、脂質(zhì)代謝紊亂、高鉀血癥、脫發(fā)等不良反應(yīng)， 凝血檢測(cè)頻率也少于肝素。局部枸櫞酸鈉 鈣是

2、激活凝血途徑所必須的，枸櫞酸鹽通過(guò)與體外循環(huán) 中的游離鈣相結(jié)合，使血液中鈣離子減少，導(dǎo)致凝血酶原 轉(zhuǎn)化為凝血酶受阻，以達(dá)到抗凝的目的。CRRT抗凝方法的研究進(jìn)展 肝素抗凝法是血液濾過(guò)中最常用的抗凝方法。適用于無(wú)出血傾向的危重患者 低分子肝素因具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，用于高危有出血危險(xiǎn)的患者 無(wú)肝素抗凝法對(duì)于活動(dòng)性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對(duì)較安全的方法 局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭 各種抗凝方法的比較抗凝方法抗凝方法 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不足不足功效功

3、效監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗凝效果好，監(jiān)測(cè)方便，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測(cè)不方便良好抗Xa活性局部肝素化魚(yú)精蛋白中和減少出血?jiǎng)┝侩y確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需要特殊置換液 特好離子鈣PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險(xiǎn)低血壓、價(jià)格昂貴不足血栓彈力圖無(wú)抗凝，定時(shí)鹽水沖洗無(wú)出血危險(xiǎn)濾過(guò)膜凝血，影響血流動(dòng)力學(xué)較好濾器的凝血程度分級(jí) 0級(jí)：為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血 1級(jí)：為部分凝血或成束纖維凝血 2級(jí)：為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 3級(jí)：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器 0-l級(jí)提示抗凝效

4、果良好，2-3級(jí)提示抗凝效果欠佳。影響CRRT凝血因素 患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品 血管通路：管道位置、病人體位、透析管 濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層 治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法 護(hù)理：專業(yè)人員，操作熟練凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因 血流量不足 血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 抗凝劑用量不足 病情不允許使用抗凝劑預(yù)防凝血的八大措施 濾器的預(yù)處理 置換液稀釋方式的選擇 血流量的設(shè)置 超濾量的設(shè)置 避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路 循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè) 血管通路維護(hù) 輸血時(shí)機(jī)的選擇 1.濾器的預(yù)處理 肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0.51 h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血2.置換液稀釋方式的選擇 秦偉等研究，前

5、后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長(zhǎng)CVVH治療時(shí)管路和濾器的壽命3.血流量的設(shè)置 血流量一般設(shè)置在150-250ml/min 血流量低于100mlmin時(shí)，血液在體外循環(huán)停留時(shí)間延長(zhǎng)容易使機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警導(dǎo)致血泵停止 當(dāng)血流量超過(guò)250 mLmin時(shí)，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性4.超濾量的設(shè)置 根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時(shí)超濾量，避免超濾過(guò)多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。 維持性CRRT患者超濾速度以每小時(shí)輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時(shí)沖管液量，進(jìn)行勻速個(gè)體化治療。5.避免空氣進(jìn)入循環(huán)

6、管路濾器及管路預(yù)沖過(guò)程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時(shí)，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時(shí)，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血6.循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓報(bào)警：提示血流量不足，可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量 靜脈壓報(bào)警：過(guò)低提示血路管有漏氣，過(guò)高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無(wú)折疊受壓 濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血 濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重 跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重

7、凝血7.血管通路 血流量不足、血流速度緩慢易引起機(jī)器報(bào)警及血泵停止，增加凝血 原因： 循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓 血液流通不暢：血管細(xì)、靜脈炎、血管痙攣 穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng) 避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細(xì)胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活， 另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血8.輸血的時(shí)機(jī) 輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險(xiǎn) 血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入 輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療 血制品、脂肪乳必須輸注時(shí)應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開(kāi)治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過(guò)血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲

8、和經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈壺時(shí)破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生無(wú)肝素抗凝(生理鹽水定時(shí)沖洗)濾器預(yù)處理：肝素鹽水徹底沖洗管路及濾器后浸泡30 min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時(shí)間:無(wú)論15 min還是30 min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對(duì)凝血功能和血常規(guī)變化均無(wú)明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100250 ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗

9、方式?jīng)_管過(guò)程中對(duì)血管路進(jìn)行移動(dòng)性掐捏，對(duì)濾器進(jìn)行不斷地搓動(dòng)，增加血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時(shí)間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。局部枸櫞酸抗凝的原理 血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過(guò)程中的多個(gè)步驟 枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過(guò)程，補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù) 枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無(wú)任何殘留并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷過(guò)多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見(jiàn)，降低枸櫞酸鈉泵速， 調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見(jiàn)，調(diào)整碳酸氫鈉量 降低置換液堿基濃度并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

10、枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒: 見(jiàn)于肝功能異常、嚴(yán)重低氧血癥 監(jiān)測(cè)：總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 措施：降低或停止枸櫞酸10 30分鐘, 評(píng)估是否因大量輸血引起低鈣血癥低鈣血癥: 發(fā)生率為5一10，原來(lái)血鈣偏低或透析前 有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。 臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖 Q-T間期延長(zhǎng)低血壓及心臟抑制。 措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度局部枸櫞酸抗凝的注意事項(xiàng)嚴(yán)格核對(duì)，正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時(shí)更改速度抗凝監(jiān)測(cè)：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢(shì) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。 延長(zhǎng)濾器壽命，降低整體的治療費(fèi)用。 對(duì)活動(dòng)性出血及不耐受無(wú)肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。小小 結(jié)結(jié) 在選擇何種抗凝的方