銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南

1、銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南（Psoriatic arthritis，PsA）概述n銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一種是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病n臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂腫、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)炎和(或或)脊柱炎脊柱炎n病程遷延、易復(fù)發(fā)病程遷延、易復(fù)發(fā)n晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾流行病學(xué)n美國美國n發(fā)病率發(fā)病率PsA的致病機(jī)制的致病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、n關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)n皮膚損害皮膚損害n指甲表現(xiàn)指甲表現(xiàn)n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n一般全身癥狀：一般全身癥狀： 發(fā)熱、乏力發(fā)熱、乏力n系統(tǒng)損害：系統(tǒng)損害：n眼、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化眼、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化n附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎 單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎型單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎型 70%70% 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 5 510%10% 殘毀性關(guān)節(jié)炎型殘毀性關(guān)節(jié)炎型 5%5% 對稱性多關(guān)節(jié)炎型對稱性多關(guān)節(jié)炎型 15%15% 脊柱關(guān)節(jié)病型脊柱關(guān)節(jié)病型 5%5%GRAPPA: The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Ar

3、thritis DactylitisEnthesitisDIP DiseaseMutilans殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期 - - 戲劇手（望遠(yuǎn)鏡手）戲劇手（望遠(yuǎn)鏡手）Arthritis mutilans. Marked osteolysis and pencillingDIP關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變中軸型中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對稱、骨贅粗大：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對稱、骨贅粗大 可首先累及頸椎，可首先累及頸椎， 一般認(rèn)為較一般認(rèn)為較AS病情輕病情輕銀屑病的皮膚損害銀屑病的皮膚損害n尋常型占尋常型占90%，其他是

4、膿皰型和紅皮病型，其他是膿皰型和紅皮病型皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行Plaque Psoriasis and Nail Disease間擦部位皮疹間擦部位皮疹 又稱反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病又稱反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病 分布在皮膚皺褶部位、紅斑為主，鱗屑少分布在皮膚皺褶部位、紅斑為主，鱗屑少PsA 銀屑病的嚴(yán)重程度銀屑病的嚴(yán)重程度n國際銀屑病基金會電話調(diào)查國際銀屑病基金會電話調(diào)查National Psoriasis Foundation n601例例 銀屑病銀屑病, 71 例例PsAn輕度輕度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21)n重度重度 (3-10

5、palms): 18% (95% CI: 10-28)n重度重度 (10 palms): 56% (95% CI: 34-76)nNeed for population-based studiesGelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 573-7Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center forClinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania2011 ACRPsA 銀屑病的嚴(yán)重程度銀屑病的嚴(yán)重程度 4,5

6、39 surveys returned (95% response rate) 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%)SAPHO滑膜炎、痤瘡、膿皰滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、甲減、骨炎瘡、甲減、骨炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Moll和和Wright的的PsA分類標(biāo)準(zhǔn)：分類標(biāo)準(zhǔn)：至少有至少有1個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個月以上；個月以上；至少有銀屑病皮損和至少有銀屑病皮損和(或或)1個指個指(趾趾)甲上有甲上有20個個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；

7、以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；血清血清IgM型型RF陰性陰性(滴度滴度110例接受例接受TNFi治療的患者出現(xiàn)新發(fā)或異常惡化的治療的患者出現(xiàn)新發(fā)或異常惡化的銀屑病皮疹銀屑病皮疹n可以發(fā)生在治療后的任何時間(Days to Years)n83%患者無銀屑病病史患者無銀屑病病史n斑塊型或膿皰型較常見斑塊型或膿皰型較常見n出現(xiàn)在不常見的部位出現(xiàn)在不常見的部位n腹股溝腹股溝, 外陰外陰, 手掌手掌, 足底足底Collamer et al. A&R, vol 59, No 7, July 2008, pp 996-1001n治療建議：治療建議：n明確診斷（排除病毒或細(xì)菌感染；排除其他促發(fā)因素；明

8、確診斷（排除病毒或細(xì)菌感染；排除其他促發(fā)因素；請皮膚科醫(yī)生評估和活檢）請皮膚科醫(yī)生評估和活檢）n如病變范圍廣、不能忍受、每次用藥皮疹加重，停止原如病變范圍廣、不能忍受、每次用藥皮疹加重，停止原有有TNFi，如果，如果BSA 1/3 n通常死于喉和氣管軟骨支持結(jié)構(gòu)塌陷或心通常死于喉和氣管軟骨支持結(jié)構(gòu)塌陷或心血管病變血管病變(大動脈瘤、心臟瓣膜功能不全）大動脈瘤、心臟瓣膜功能不全）或系統(tǒng)性血管炎。或系統(tǒng)性血管炎。新版和老版指南新版和老版指南增加了生物制劑治療增加了生物制劑治療余無任何區(qū)別余無任何區(qū)別風(fēng)濕熱診治指南風(fēng)濕熱診治指南Rheumatic Fever南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附

9、屬醫(yī)院張繆佳張繆佳 概述概述n風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 是由是由A組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌感染后引起的全身感染后引起的全身結(jié)締組織病。結(jié)締組織病。n主要累及主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，可以累及中樞神經(jīng)，可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管及漿膜等膠原組織。系統(tǒng)、血管及漿膜等膠原組織。n臨床特征：臨床特征：n反復(fù)發(fā)作性、關(guān)節(jié)炎的自限性。反復(fù)發(fā)作性、關(guān)節(jié)炎的自限性。n發(fā)熱、游走性多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚損害和舞蹈癥發(fā)熱、游走性多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚損害和舞蹈癥n急性期關(guān)節(jié)炎多發(fā)，急性期后遺留輕重不一慢性心臟急性期關(guān)節(jié)炎多發(fā)，急性期后遺留輕重不一慢性心臟損害損害流行病學(xué)流行病學(xué)n兒童青少年多見兒童青少年多

10、見n冬春季發(fā)病冬春季發(fā)病n陰冷潮濕環(huán)境陰冷潮濕環(huán)境n經(jīng)濟(jì)狀況差經(jīng)濟(jì)狀況差病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n 本病的發(fā)病機(jī)理尚未本病的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了完全明了n主要與主要與A組溶血性鏈球組溶血性鏈球菌感染、自身免疫機(jī)制、菌感染、自身免疫機(jī)制、遺傳易感性有關(guān)。遺傳易感性有關(guān)。病理病理 n心血管損害：心血管損害： 心內(nèi)膜、心肌、心外膜各心內(nèi)膜、心肌、心外膜各層都可能被侵害。層都可能被侵害。n心外損害：心外損害： 關(guān)節(jié)以滲出性為特征，愈合關(guān)節(jié)以滲出性為特征，愈合后無明顯疤痕或畸形。后無明顯疤痕或畸形。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀癥狀n前驅(qū)期癥狀前驅(qū)期癥狀 多數(shù)病人發(fā)病前多數(shù)病人發(fā)病前15周先有咽周先有咽

11、炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史，或發(fā)熱，炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史，或發(fā)熱，周身疲乏，食欲減退，周身煩躁等。周身疲乏，食欲減退，周身煩躁等。2典型癥狀典型癥狀n發(fā)熱發(fā)熱 n關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 n很痛、游走性、大關(guān)節(jié)炎，不留畸形。很痛、游走性、大關(guān)節(jié)炎，不留畸形。n對阿司匹林有反應(yīng)對阿司匹林有反應(yīng)n近來不典型患者多近來不典型患者多n心臟炎心臟炎 心臟雜音心臟雜音 二尖瓣最常見、其次二尖瓣二尖瓣最常見、其次二尖瓣+主動脈瓣主動脈瓣 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 心包炎心包炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n舞蹈癥舞蹈癥 n皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 常出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。常出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。 二、體征二、體征n累及心

12、臟時可聞及二尖瓣及主動脈瓣雜音；累及心臟時可聞及二尖瓣及主動脈瓣雜音；n累及心包時，可聞及心包摩擦音；累及心包時，可聞及心包摩擦音；n舞蹈癥者可見肌張力減低，四肢腱反射減弱或消舞蹈癥者可見肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。失。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n血象血象 有輕中度貧血。有輕中度貧血。nESR 、CRP 、表明本病的活動性。、表明本病的活動性。n鏈球菌感染證據(jù)鏈球菌感染證據(jù)n咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng) 2050%可培養(yǎng)出溶血性鏈球菌?？膳囵B(yǎng)出溶血性鏈球菌。n血清溶血性鏈球菌抗體測定血清溶血性鏈球菌抗體測定 抗抗“O”（ASO）增高，）增高，500單位。單位。n免疫指標(biāo)檢測免疫指標(biāo)檢測 在

13、急性期和活動期在急性期和活動期n血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)合并血管炎者低補(bǔ)體血癥。血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)合并血管炎者低補(bǔ)體血癥。nIgM、IgG、CIC 增高增高n特異抗體：抗心肌抗體（特異抗體：抗心肌抗體（AHRA）、抗）、抗A組鏈球菌菌壁多糖組鏈球菌菌壁多糖抗體（抗體（ASP）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）n血清細(xì)胞因子：血清細(xì)胞因子：TNFa、IL-2Rn心電圖檢查心電圖檢查 竇速、竇速、P-R間期延長最為常見。間期延長最為常見。n心臟超聲：發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床、輕癥心臟炎、心臟超聲：發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床、輕癥心臟炎、心包炎心包炎n心臟核素檢查心臟核素檢查

14、nX線檢查線檢查 n有心包炎時心臟外緣平直，心影下部增大，如燒瓶有心包炎時心臟外緣平直，心影下部增大，如燒瓶樣；平臥時心底明顯增寬，心腰消失。樣；平臥時心底明顯增寬，心腰消失。n手指及腕關(guān)節(jié)手指及腕關(guān)節(jié)x線片中可見到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹線片中可見到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影。關(guān)節(jié)炎無骨侵蝕和畸形陰影。關(guān)節(jié)炎無骨侵蝕和畸形 診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷： 修訂修訂 Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)n心臟炎心臟炎n雜音、心影增大、心包炎雜音、心影增大、心包炎n充血性心衰充血性心衰n多關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎n舞蹈癥舞蹈癥n環(huán)形結(jié)節(jié)環(huán)形結(jié)節(jié) n皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié) 次要表現(xiàn)次要表現(xiàn)n發(fā)熱發(fā)熱n關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛n

15、先前的風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性先前的風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病心臟病nESR升高或升高或CRP陽性、陽性、白細(xì)胞增多、貧血白細(xì)胞增多、貧血nP-R或或Q-T間期延長間期延長以上兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要和兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，加上先前的鏈球菌感染以上兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要和兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，加上先前的鏈球菌感染的證據(jù)（新近猩紅熱史、咽拭子培養(yǎng)的證據(jù)（新近猩紅熱史、咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌陽性、抗族鏈球菌陽性、抗O或其它鏈球菌或其它鏈球菌抗體效價升高）提示風(fēng)濕熱可能性大?？贵w效價升高）提示風(fēng)濕熱可能性大。1992修訂修訂 Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明n確認(rèn)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛不能作為次要標(biāo)準(zhǔn)；確認(rèn)確認(rèn)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛不能作為

16、次要標(biāo)準(zhǔn)；確認(rèn)心臟炎，心電圖異常不能作為次要標(biāo)準(zhǔn)心臟炎，心電圖異常不能作為次要標(biāo)準(zhǔn)n對以下對以下3種，找不到病因者可以診斷種，找不到病因者可以診斷n以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；n隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；n有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈組鏈球菌時。有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者。球菌時。有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險者?？赡茱L(fēng)濕熱可能風(fēng)濕熱n發(fā)現(xiàn)癥狀及體征發(fā)現(xiàn)癥狀及體征n輕癥的心臟炎：原因不明逐漸加重心悸、氣短。輕癥的心臟炎：原因不明逐漸加重心悸、氣短。n不易察覺的低熱不易察覺的低熱n特異性免疫指標(biāo)檢查異常

17、。特異性免疫指標(biāo)檢查異常。n抗心肌抗體（抗心肌抗體（AHRA）、抗）、抗A組鏈球菌菌壁多糖抗組鏈球菌菌壁多糖抗體（體（ASP）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。）高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。n超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎癥及亞臨床型心臟炎n排除其他可能的疾病排除其他可能的疾病2002-2003年年WHO風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)二、鑒別診斷二、鑒別診斷n鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 n急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性類風(fēng)濕性

18、關(guān)節(jié)炎n系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡n強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎n亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎n病毒性心臟炎病毒性心臟炎鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標(biāo)準(zhǔn)鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標(biāo)準(zhǔn)Stanford T. Shulman 2007ACRn關(guān)節(jié)炎特征關(guān)節(jié)炎特征n 急性發(fā)作急性發(fā)作, 對稱性對稱性 or 非對稱性非對稱性n 不游走不游走n 任何關(guān)節(jié)任何關(guān)節(jié)n 病程遷延病程遷延 or 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)n 對對NSAIDs/水楊酸反應(yīng)不佳水楊酸反應(yīng)不佳n 新近鏈球菌感染的證據(jù)新近鏈球菌感染的證據(jù)n 沒有沒有ARF的其他主要表現(xiàn)的其他主要表現(xiàn)n 不能滿足不能滿足ARF Jones標(biāo)準(zhǔn)

19、標(biāo)準(zhǔn)5.8%遲發(fā)心臟病遲發(fā)心臟病 (Ahmed S et al, Arthritis Rheum 41:1096, 1998)25例例ARF和和33例例PSReA臨床資料比較臨床資料比較治療治療 n治療原則：治療原則：n消除鏈球菌感染；消除鏈球菌感染；n控制風(fēng)濕活動；控制風(fēng)濕活動；n防止并發(fā)癥，防止形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。环乐共l(fā)癥，防止形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜??；n預(yù)防復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)。（二）藥物治療（二）藥物治療n消除鏈球菌感染灶消除鏈球菌感染灶n抗生素抗生素n芐星青霉素芐星青霉素 27kg 120萬萬U 初發(fā)：初發(fā)：1次次/d，肌注，肌注， 24周周 再發(fā)及預(yù)防治療：使病情確定。長效青霉素再發(fā)

20、及預(yù)防治療：使病情確定。長效青霉素120萬萬U，13周周1次，次，鏈球菌感染不再發(fā)改每月鏈球菌感染不再發(fā)改每月1次次 預(yù)防期限：預(yù)防期限：反復(fù)發(fā)作、有心臟炎或瓣膜損害反復(fù)發(fā)作、有心臟炎或瓣膜損害-持續(xù)持續(xù)10年或至年或至40歲，或終身歲，或終身有心臟炎史、無瓣膜損害有心臟炎史、無瓣膜損害-持續(xù)持續(xù)10年，兒童至成年年，兒童至成年僅有關(guān)節(jié)炎僅有關(guān)節(jié)炎-兒童至兒童至21歲或歲或8年，成年年，成年5年年 過敏者紅霉素、羅紅霉素、林可霉素、阿奇霉素過敏者紅霉素、羅紅霉素、林可霉素、阿奇霉素 抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物n阿司匹林阿司匹林 日日34g，分，分34次口服。次口服。n其他其他NSAIDsn糖皮質(zhì)激素

21、糖皮質(zhì)激素n強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，3040mg/日，分日，分34次口服，次口服，或地米或地米510mg、氫化可的、氫化可的松，松，逐漸減量，以逐漸減量，以10mg15mg /日維持，日維持，n關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎n阿司匹林首選阿司匹林首選n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 療程療程68周周n心臟炎心臟炎 n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 總療程約總療程約3個月個月n停藥前停藥前2周加用阿司匹林周加用阿司匹林n亞臨床心臟炎亞臨床心臟炎 無心臟炎史無心臟炎史-觀察觀察 曾有心臟炎史或有風(fēng)心曾有心臟炎史或有風(fēng)心 n有體征變化，無實(shí)驗(yàn)室檢查異常有體征變化，無實(shí)驗(yàn)室檢查異常-觀察觀察n實(shí)驗(yàn)室明顯變化實(shí)驗(yàn)室明顯變化 2周

22、抗風(fēng)濕后復(fù)查周抗風(fēng)濕后復(fù)查n恢復(fù)恢復(fù)-停藥停藥n不恢復(fù)，有超聲或心電圖改變不恢復(fù)，有超聲或心電圖改變-正規(guī)抗風(fēng)濕正規(guī)抗風(fēng)濕n實(shí)驗(yàn)室、超聲、心電圖均變化實(shí)驗(yàn)室、超聲、心電圖均變化-正規(guī)抗風(fēng)濕治療正規(guī)抗風(fēng)濕治療 抗風(fēng)濕藥物的選擇抗風(fēng)濕藥物的選擇舞蹈癥的治療舞蹈癥的治療n適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。n丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇n可用甲強(qiáng)龍沖擊可用甲強(qiáng)龍沖擊n血漿置換或大劑量丙球血漿置換或大劑量丙球PSReA的治療的治療nNSAIDs: 需要幾個月需要幾個月n 預(yù)防鏈球菌感染預(yù)防鏈球菌感染n 肌注或口服青霉素肌注或口服青霉素, or 口服紅霉素口服紅霉素n持續(xù)持續(xù)1-2y; 無瓣膜病證據(jù)停藥無瓣膜病證據(jù)停藥并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理n肺部感染肺部感染n心功能不全心功能不全nSBEn代謝異常代謝異常n風(fēng)心合并冠心風(fēng)心合并冠心11版與版與02版指南的區(qū)別版指南的區(qū)別n流行病學(xué)資料的變化流行病學(xué)資料的變化n中產(chǎn)階層兒童比例