ICU襲性真菌感染經(jīng)驗性治療PPT課件

1、icuicu侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療目 錄icu患者患者ifi的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀icu患者中患者中ifi的診治應(yīng)更積極的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，經(jīng)驗性治療，icu患者患者ifi治療首選治療首選卡泊芬凈，卡泊芬凈， ifi經(jīng)驗性治療的首選經(jīng)驗性治療的首選-2-martin gs et al. n engl j med. 2003;348(16):15465452.1%37.6% 4.6%1979年至2000年真菌菌血癥的發(fā)病率顯著增加革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌真菌真菌-3-念珠菌血癥的死亡率遠(yuǎn)高于細(xì)菌菌血癥wey sb et al. arch in

2、tern med. 1988;148:26425.gudlaugsson o et al. clin infect dis. 2003;37:11727.198319861997200157%12%61%19%88對配對研究對象108對配對研究對象38% (95%ci 38-60%)49% (95%ci 38-60%) 念珠菌血癥患者對照組-4-icu患者存在ifi的高危因素 免疫妥協(xié)免疫妥協(xié)icu患者的免疫狀態(tài)患者的免疫狀態(tài) ：免疫受損免疫受損 免疫激活免疫激活 icu患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多

3、生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。入原本無菌的深部組織和血液。 icu患者與其它科室的患者相比，最突出的特點是其解剖生理屏障患者與其它科室的患者相比，最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞。完整性的破壞。-5- 住院時間長住院時間長 高敏感性高敏感性 糖尿病糖尿病 腎衰竭腎衰竭 血液透析血液透析 急性胰腺炎急性胰腺炎 廣譜抗生素的使用廣譜抗生素的使用luis ostrosky-zeichnercrit care med 2006; 34:857863 icu患者發(fā)

4、生ifi的危險因素-6- 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 癌癥和化療癌癥和化療 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 外科手術(shù)外科手術(shù) 移植移植 服用免疫抑制劑服用免疫抑制劑 多處念珠菌定植多處念珠菌定植我國真菌感染不容忽視北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù) 送檢的所有真菌鑒定樣本、陽性鑒定菌株數(shù)顯著上升送檢的所有真菌鑒定樣本、陽性鑒定菌株數(shù)顯著上升-7-陳翠珠等陳翠珠等. 1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查. 第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議1999和和2005年真菌鑒定樣本量和陽性分離株的變化年真菌鑒定樣本量和陽性分離株的變化我國真菌感染的流行病

5、學(xué)數(shù)據(jù)1999-2005年臨床送檢標(biāo)本中，年臨床送檢標(biāo)本中，以白念珠菌所占比例最大，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌以白念珠菌所占比例最大，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌陳翠珠等陳翠珠等. 1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查. 第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議1999-2005年臨床送檢標(biāo)本中分離的主要真菌所占比例年臨床送檢標(biāo)本中分離的主要真菌所占比例-8-目 錄icu患者患者ifi的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀icu患者中患者中ifi的診治應(yīng)更積極的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，經(jīng)驗性治療，icu患者患者ifi治療首選治療首選卡泊芬凈，卡泊芬

6、凈， ifi經(jīng)驗性治療的首選經(jīng)驗性治療的首選-9-ifi治療失敗的主要原因診斷困難診斷困難 臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷手段滯后臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷手段滯后治療延遲治療延遲 病情進(jìn)展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長時間病情進(jìn)展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長時間 有效藥物的選擇不當(dāng)有效藥物的選擇不當(dāng) 劑量不足，療程不足劑量不足，療程不足-10-念珠菌血癥的診斷被延誤23-52小時horvath ll, george bj. jcm. 2004;42:115-8. 首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：0-2小時）小時）血培養(yǎng)的配送及實驗室血培養(yǎng)的配送及

7、實驗室操作過程操作過程_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8 小時小時)培養(yǎng)時間培養(yǎng)時間_(平均平均: 21-34 小時小時)1革蘭染色及報告革蘭染色及報告_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8 小時小時)總體估計延誤時間達(dá)到總體估計延誤時間達(dá)到: 23-52 小時小時需氧菌 厭氧菌 真菌bactec 9240 血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌 厭氧菌 真菌bact/alert 3d血培養(yǎng)系統(tǒng)-11- 134例念珠菌血癥morrell et al. antimicrob ag chemother 2005;49:3640-5早期經(jīng)驗性抗真菌治療有效減少念珠菌血癥患者死亡

8、率-12-回顧性隊列分析回顧性隊列分析157157例念珠菌血癥患者例念珠菌血癥患者抗真菌治療延誤真菌感染死亡率顯著上升住院患者念珠菌血癥后，氟康唑初始治療延遲可明顯增加死亡率住院患者念珠菌血癥后，氟康唑初始治療延遲可明顯增加死亡率需快速診斷方法或明確危險因素等方法以避免正確抗真菌治療的延誤需快速診斷方法或明確危險因素等方法以避免正確抗真菌治療的延誤-13-clinical infectious diseases. 2006;43:2531患者真菌感染主要為白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率死亡率 (%)days to start of fluconazole念珠菌血流感染分離

9、株對氟康唑的易感性呈降低態(tài)勢念珠菌屬之間： 白色念珠菌（易感菌屬）被替代念珠菌屬內(nèi)部: 白色念珠菌、光滑念珠菌以及熱帶念珠菌的氟康唑最小抑菌濃度上升-14-目 錄icu患者患者ifi的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀icu患者中患者中ifi的診治應(yīng)更積極的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，經(jīng)驗性治療，icu患者患者ifi治療首選治療首選卡泊芬凈，卡泊芬凈， ifi經(jīng)驗性治療的首選經(jīng)驗性治療的首選-15-經(jīng)驗性治療的定義針對的是擬診針對的是擬診ifi的患者的患者爭論多、難掌握、很重要爭論多、難掌握、很重要icu患者一旦感染患者一旦感染ifi，則病情的危重度和高死亡率，則病情的危重度和高死亡率 ，令，令經(jīng)驗性治療的地位極

10、為重要經(jīng)驗性治療的地位極為重要高危高危+臨床表現(xiàn)，但尚無真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)，但尚無真菌感染證據(jù) 存在高危因素的病人在進(jìn)入危險期時開始存在高危因素的病人在進(jìn)入危險期時開始 長時間、嚴(yán)重的粒缺長時間、嚴(yán)重的粒缺 持續(xù)不明原因的發(fā)熱，廣譜抗生素治療無效或起初有效但持續(xù)不明原因的發(fā)熱，廣譜抗生素治療無效或起初有效但 3-7d后再發(fā)熱后再發(fā)熱 侵襲性真菌感染不能被排除侵襲性真菌感染不能被排除-16-clinical infectious diseases 2004;39:s38-43經(jīng)驗性治療的目的目的目的是治療可能由真菌感染引起的發(fā)熱，同時對于這些是治療可能由真菌感染引起的發(fā)熱，同時對于這些持續(xù)粒細(xì)

11、胞缺乏的高危患者還可起到進(jìn)一步的預(yù)防作用持續(xù)粒細(xì)胞缺乏的高?；颊哌€可起到進(jìn)一步的預(yù)防作用針對擬診針對擬診ifi的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，盡早進(jìn)的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，盡早進(jìn)行經(jīng)驗性治療，可行經(jīng)驗性治療，可延緩病情進(jìn)展延緩病情進(jìn)展，可顯著，可顯著改善患者臨床改善患者臨床癥狀，降低病死率癥狀，降低病死率clinical infectious diseases 2004;39:s38-43-17-恰當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗性治療可顯著改善患者的生存率-18-journal of antimicrobial chemotherapy. 2007;60:613-8*p=0.002恰當(dāng)治=按照近期公布的

12、臨床實踐指南進(jìn)行治療； 不恰當(dāng)治療=細(xì)菌在體外細(xì)菌敏感性試驗中對初始使用的藥物耐藥，使用氟康唑治療克柔假絲酵母感染或使用不恰當(dāng)?shù)膭┝俊?年內(nèi)對199例患者(主要是白色念珠菌感染)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療與死亡率相關(guān)性的評估經(jīng)驗性治療的時機(jī)選擇正確的早期經(jīng)驗性治療是降低正確的早期經(jīng)驗性治療是降低ifi死亡率的關(guān)鍵死亡率的關(guān)鍵經(jīng)驗性治療的啟動時機(jī)：經(jīng)驗性治療的啟動時機(jī)： 在廣譜抗生素治療中，如出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性加重的低氧血癥（在機(jī)械通氣條件下），肺部影像有較大的變化，應(yīng)高度考慮真菌的感染，開始即可選擇抗真菌譜廣，副作用小的抗真菌藥物積極尋找病因積極尋找病因注意監(jiān)測患者免疫功能及臟器功能的變化注意監(jiān)測患者

13、免疫功能及臟器功能的變化（肝功能、腎功能、特別是腸功能）icu念珠菌血癥的不當(dāng)經(jīng)驗性治療造成臨床醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費zilberberg md, et al. bmc infect dis. 2010;10:150. -20-2004年年-2007年年90例例icu念珠菌感染病例的回顧性研究念珠菌感染病例的回顧性研究95%24小時小時抗真菌治療時機(jī)的延誤不當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療延長住院時間、增加醫(yī)療成本住院時間住院時間 (天天)住院成本住院成本 ($)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療2152,437恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療826,916p值值0.0020.006不當(dāng)?shù)目拐婢委熢斐舍t(yī)療資源的浪費不當(dāng)?shù)目拐婢委熢斐舍t(yī)療資源

14、的浪費目 錄icu患者患者ifi的流行現(xiàn)狀的流行現(xiàn)狀icu患者中患者中ifi的診治應(yīng)更積極的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，經(jīng)驗性治療，icu患者患者ifi治療首選治療首選卡泊芬凈，卡泊芬凈， ifi經(jīng)驗性治療的首選經(jīng)驗性治療的首選-21-抗真菌藥的不同作用機(jī)制-22-真菌細(xì)胞膜真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層磷脂雙分子層麥角甾醇麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶gs棘白菌素棘白菌素 : 卡泊芬凈卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶， 破壞細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的cyp-450酶，破壞細(xì)胞膜真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞壁icu抗真菌經(jīng)驗治療的藥物-23-23-類類 別別多烯類多烯類棘白菌素棘白菌素唑類唑類藥藥 物物兩性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉素卡泊芬凈、米卡芬凈、 安尼芬凈、aminocandin克霉唑、咪康唑、酮康唑/氟康唑、伊曲康唑、伏立