慢支、COPD新

1、 學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求 1. 1.掌握掌握copdcopd的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療防治。的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療防治。 2.2.熟悉熟悉copdcopd病因、發(fā)病機理及發(fā)展規(guī)律。病因、發(fā)病機理及發(fā)展規(guī)律。 3.3.了解慢支、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的了解慢支、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系關(guān)系 梳理概念n慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年，并除外其他已知原因的慢性咳嗽、咳痰疾病n肺氣腫：病理變化，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久性膨脹、擴大。氣流受限不完全可逆氣流受限不完全可逆（copd）一、一、慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。╟opdcopd）定義）定義 是一種以是一種以進行性發(fā)進行

2、性發(fā)展的氣流受限為特征展的氣流受限為特征的的疾病，這種氣流受限疾病，這種氣流受限非非完全可逆。完全可逆。 肺功能進行性減退，影響勞動力、生活質(zhì)量肺功能進行性減退，影響勞動力、生活質(zhì)量 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 1、吸煙、吸煙 （焦油、尼古丁、氫氰酸）（焦油、尼古丁、氫氰酸） 2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) （煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣）（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣） 3、戶外和室內(nèi)空氣污染（、戶外和室內(nèi)空氣污染（so2、o2） 4、感染等、感染等發(fā)病機制發(fā)病機制氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥管腔不完全阻塞管腔不完全阻塞吸氣時氣體容易進入肺泡吸氣時氣體容易進入肺泡呼氣時氣體

3、難以排除呼氣時氣體難以排除肺泡充肺泡充氣過度氣過度破壞小支氣管破壞小支氣管壁軟骨壁軟骨失去支架作用失去支架作用吸氣時支氣管舒吸氣時支氣管舒張，氣體進入肺張，氣體進入肺泡泡呼氣時，支氣管呼氣時，支氣管縮小、陷閉縮小、陷閉白細(xì)胞釋放蛋白白細(xì)胞釋放蛋白分解酶分解酶損害肺泡壁與肺組織損害肺泡壁與肺組織copd 小氣道疾病小氣道疾病肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞氣流受限不完全可逆氣流受限不完全可逆炎癥炎癥 病理標(biāo)本病理標(biāo)本 大體標(biāo)本大體標(biāo)本：肺過度肺過度膨脹，彈性減退，外膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼觀灰白或蒼 白，表面白，表面可見大小不一的大泡?？梢姶笮〔灰坏拇笈?。 病理改變病理改變鏡檢鏡檢：肺泡壁變薄、：肺泡壁

4、變薄、肺泡腔擴大、破裂肺泡腔擴大、破裂或融合，血供減少，或融合，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。彈力纖維網(wǎng)破壞。細(xì)支氣管壁可見炎細(xì)支氣管壁可見炎癥細(xì)胞浸潤、管壁癥細(xì)胞浸潤、管壁狹窄。狹窄。正常肺組織正常肺組織肺氣腫組織肺氣腫組織鏡下見鏡下見: :病理標(biāo)本癥狀：癥狀： 咳嗽、咳痰（典型）（間歇咳嗽、咳痰（典型）（間歇 持續(xù)）持續(xù)） 喘息喘息 逐漸加重的呼吸困難逐漸加重的呼吸困難 嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭黏液痰，感染時膿痰，晨重黏液痰，感染時膿痰，晨重肺部及心臟體征：肺部及心臟體征： （肺氣腫）（肺氣腫） 望望: : 桶狀胸、呼吸運動減弱。桶狀胸、呼吸運動減弱。 觸觸: : 觸覺語顫減弱

5、觸覺語顫減弱或消失。或消失。 叩叩: : 過清音、心濁音界縮小或叩不過清音、心濁音界縮小或叩不 出、肺下界和肝濁音界下移。出、肺下界和肝濁音界下移。 聽聽: : 呼吸音呼吸音 、呼氣延長、呼氣延長、 心音遙遠(yuǎn)、肺部啰音心音遙遠(yuǎn)、肺部啰音 。 血液檢查血液檢查：急性發(fā)作期白細(xì)胞：急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 痰液檢查痰液檢查： 急性發(fā)作期痰液急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。流感嗜血桿菌等生長。 心電圖心電圖：早期可無變化：早期可無變化 低電壓低電壓阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙吸入支氣管舒張劑后吸入支

6、氣管舒張劑后 fevfev1 1/fvc%70%/fvc%70%（氣流受限氣流受限） fevfev1 1下降下降 預(yù)計值預(yù)計值80%80%（受限程度受限程度） rvrv（殘氣量）（殘氣量） 不完全可逆氣流受限不完全可逆氣流受限 肺功能檢查：判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 1） fevfev1 1/fvc%70%/fvc%70% ：評價氣流受限的一項敏感指標(biāo) 2） fevfev1 1下降下降 預(yù)計值預(yù)計值80%80% ：評估copd嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)分級fev1占預(yù)計值百分比：輕度輕度70%fev1% %80%80%：中度：中度50%fev1%fev169%69%：重度：重度fev150%fev15

7、0%正常正常 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 1.慢支病史或相關(guān)高危因素（吸煙、特殊職業(yè)）慢支病史或相關(guān)高危因素（吸煙、特殊職業(yè)） 2.2.進行加重的呼吸困難進行加重的呼吸困難 3.3.肺氣腫體征肺氣腫體征 4.x4.x線所見及肺功能改變線所見及肺功能改變 5.早期診斷主要依據(jù)肺功能（無典型癥狀時）早期診斷主要依據(jù)肺功能（無典型癥狀時） 3、 急性加重期急性加重期(exacerbation of illness)： 疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、 氣短和或氣短和或 喘息加重、痰量增多，喘息加重、痰量增多， 呈膿性或粘液膿性

8、，可伴發(fā)熱等癥狀。呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微?；颊呖人?、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 肺結(jié)核肺結(jié)核 支氣管哮喘支氣管哮喘 支氣管肺癌支氣管肺癌肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis) 多有結(jié)核中毒癥狀多有結(jié)核中毒癥狀 x線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷發(fā)病年齡發(fā)病年齡個人或家族過敏個人或家族過敏史史主要臨床特征主要臨床特征喘息型喘息型copd多見于中、老年多見于中、老年常無常無先咳后喘，緩解期先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管加重，單純支氣管舒張劑治療往往

9、效舒張劑治療往往效果不佳，果不佳，需積極控需積極控制呼吸道感染制呼吸道感染支氣管哮喘支氣管哮喘常見于幼年或青年常見于幼年或青年常有常有先喘后咳，表現(xiàn)為先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘發(fā)作性哮喘，常有，常有誘發(fā)因素，支氣管誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解舒張劑可迅速緩解癥狀癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘肺癌（lung cancer) 常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化 常有咯血和慢性消耗體質(zhì) x線及ct檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別治療 穩(wěn)定期 急性加重期copd治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： 防止疾病進展防止疾病進展 緩解癥狀緩解癥狀 改善運動能力改善運動能力 改善健康狀態(tài)改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和

10、治療并發(fā)癥 防治急性加重防治急性加重 降低死亡率降低死亡率 ( (一一) ) 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療1 1、合理用藥、合理用藥支氣管舒張藥支氣管舒張藥- -包括短期按需和長期規(guī)則使用包括短期按需和長期規(guī)則使用2 2 受體激動劑受體激動劑(adrenergic agonists)(adrenergic agonists) 短效制劑（沙丁胺醇、特布他林）短效制劑（沙丁胺醇、特布他林） 長效制劑（沙美特羅、福莫特羅）長效制劑（沙美特羅、福莫特羅） 抗膽堿能藥抗膽堿能藥(anticholinergic)(anticholinergic)：異丙托溴銨，：異丙托溴銨，起效慢，起效慢，作用時間長作用時間長 茶

11、堿類：廣泛應(yīng)用，如氨茶堿、舒弗美，注意不良反應(yīng)茶堿類：廣泛應(yīng)用，如氨茶堿、舒弗美，注意不良反應(yīng)祛痰劑祛痰劑: : 鹽酸氨溴索、必嗽平、吉諾通等鹽酸氨溴索、必嗽平、吉諾通等 2 2、長期家庭氧療、長期家庭氧療(ltot):(ltot): 可提高可提高copdcopd慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量 ltot ltot 指征：指征： pao2 55mmhg pao2 55mmhg 或或 sao2 88%sao2 88%， 有或沒有二氧化碳潴留；有或沒有二氧化碳潴留； pao2 50-60mmhg pao2 50-60mmhg ，或，或 sao2sao289%89%， 并肺動脈高壓、心力

12、衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥并肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥( (一一) ) 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療ltotltot方法：方法： 鼻導(dǎo)管給氧：氧流量鼻導(dǎo)管給氧：氧流量1.0-2.0l/min1.0-2.0l/min 吸氧時間吸氧時間15h/day15h/day 目標(biāo)：靜息狀態(tài)下，目標(biāo)：靜息狀態(tài)下，pao2 60mmhg pao2 60mmhg 和（或）和（或） sao2 90%sao2 90% ( (一一) ) 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療( (一一) ) 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療3 3、免疫治療：胸肽、免疫治療：胸肽4 4、教育和勸導(dǎo)患者戒、教育和勸導(dǎo)患者戒煙，避免發(fā)病高危因煙，避免發(fā)病高危因素。素

13、。 原則：早期有效地控制感染，保證呼吸道通暢，合原則：早期有效地控制感染，保證呼吸道通暢，合理給養(yǎng)，控制性地使用糖皮質(zhì)激素理給養(yǎng)，控制性地使用糖皮質(zhì)激素1.1.積極控制感染（使用敏感抗生素）積極控制感染（使用敏感抗生素） 開始經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療 藥物敏感試驗結(jié)果，調(diào)整用藥藥物敏感試驗結(jié)果，調(diào)整用藥如：頭孢類、喹諾酮類等如：頭孢類、喹諾酮類等急性加重期2.2.支氣管擴張藥物：支氣管擴張藥物： a a 抗膽堿能：異丙托溴銨吸入抗膽堿能：異丙托溴銨吸入 b b 2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇 c c 茶堿類：氨茶堿茶堿類：氨茶堿 0.1g tid0.1g tid3.

14、3.吸氧：吸氧： 低氧：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧低氧：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧 吸入氧濃度（吸入氧濃度（%）=21+4x氧流量（氧流量（l/min） 4 4、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素(corticosteroid)(corticosteroid) 滴注，穩(wěn)定后改為口服，注意副作用滴注，穩(wěn)定后改為口服，注意副作用 減少滲出，減輕細(xì)胞的毒性反應(yīng)，提高患者應(yīng)減少滲出，減輕細(xì)胞的毒性反應(yīng)，提高患者應(yīng)激能力，穩(wěn)定細(xì)胞膜激能力，穩(wěn)定細(xì)胞膜急性加重期5.5.祛痰鎮(zhèn)咳（藥物治療、物理療法）祛痰鎮(zhèn)咳（藥物治療、物理療法） 胸部物理療法胸部物理療法1）深呼吸和有效咳嗽：深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每指導(dǎo)病人每24小時定時進行數(shù)次小時定時進行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。2）胸部叩擊）胸部叩擊 3 3）體位引流體位引流 藥物：氨溴索、溴己新等藥物：氨溴索、溴己新等十一、預(yù)防十一、預(yù)防 prevention避免發(fā)病高危因素（戒煙）避免發(fā)病高危因素（戒煙）避免急性加重期誘發(fā)因素避免急性加重期誘發(fā)因素 （注射流感疫苗、肺炎疫苗）（注射流感疫苗、肺炎疫苗）增強機體免疫力增強機體免疫力定期監(jiān)控肺功能定期監(jiān)控肺功能 copd copd是一種以進行性發(fā)展的氣流受限為特征的疾病，