直腸穿孔的護(hù)理查房

1、直腸穿孔的護(hù)理直腸穿孔的護(hù)理 時(shí)間：時(shí)間：20142014年年8 8月月2626日日 nursingonrectalperforation匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容outlines1 1、直腸穿孔概述、直腸穿孔概述summary of rectal perforation 2 2、病史匯報(bào)、病史匯報(bào)medical history report3 3、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷nursing diagnosis4 4、健康教育、健康教育health education直腸的解剖直腸的解剖v直腸為大腸的未段，長約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門

2、而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。直腸穿孔直腸穿孔的定義直腸穿孔的定義v指直腸由于不同的誘指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎腹膜炎。直腸穿孔的原因直腸穿孔的原因1.1.長期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓長期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。增高，使腸壁肌層明顯變薄。2.2.大腸缺血性病變，如動(dòng)

3、脈粥樣硬化或缺血性腸炎。大腸缺血性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化或缺血性腸炎。3.3.自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、缺血、壞死。缺血、壞死。4.4.使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。5.5.少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。直腸穿孔的分類直腸穿孔的分類v1 1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音

4、區(qū)消失，腸鳴強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克v2 2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限v3 3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限直腸穿孔的治療直腸穿孔的治療v應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣肛管排氣; ;破口大，

5、行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。合后關(guān)瘺。病史匯報(bào) 姓名：房玉龍姓名：房玉龍 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲 職業(yè)：無職業(yè)：無一般資料一般資料 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：漢族民族：漢族 籍貫：安徽銅陵籍貫：安徽銅陵 文化程度：文盲文化程度：文盲現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者于患者于20142014年年8 8月月1616日日1010：2525因全腹部因全腹部疼痛不適疼痛不適4 4小時(shí)入院，生

6、命體征：小時(shí)入院，生命體征：t37t37、p78p78次次/ /分、分、r20r20次次/ /分、分、bp140/80mmhg, bp140/80mmhg, 步入病房，步入病房，來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治療。療。既往史既往史v既往體健既往體健v否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)食物藥物過敏史v否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)手術(shù)、外傷史v否認(rèn)傳染病病史否認(rèn)傳染病病史病情介紹病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠(yuǎn)端部乙

7、狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。17：40安返病房，術(shù)后予以心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，胃管，傷口引流管，導(dǎo)尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時(shí)心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏。予以速尿20mg靜推。病情介紹病情介紹v8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請內(nèi)二科急會(huì)診。予以5%gs20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。v8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時(shí)尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸a型血漿400ml。14:00心率98次/分。v8月19日遵醫(yī)囑予以輸a型血漿400

8、ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測，改流質(zhì)飲食，患者造瘺口開放。v8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時(shí)尿量。v8月25日10：00患者體溫39，予以物理降溫后體溫波動(dòng)在37.7-38.6 。輔助檢查輔助檢查l 8.168.16電解質(zhì)血糖示電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/l）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/l）l 8.168.16腹腔積液鏡檢腹腔積液鏡檢示：rbc+,膿球+。l 8.178.17電解質(zhì)血糖示：電解質(zhì)血糖示：葡萄糖7.25mmol/l，尿酸126.5（正常值140.00-420.00 umol/l）, 鈣1.95 (正常值2

9、.03-2.80mmol/l)l 8.198.19超敏超敏c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白189.903（正常值 10.000）l 8.198.19大生化示：大生化示：總膽紅素25.3umol/l（正常值1.7-21umol/l）, ,葡萄糖7.93mmol/l，肌酸激酶350.2u/l（正常值20-190u/l） ，鉀3.35mmol/ll 8.198.19血常規(guī)示血常規(guī)示: :白細(xì)胞13.7109/l,紅細(xì)胞3.481012/ll 8.168.16電解質(zhì)示：電解質(zhì)示：鉀3.15mmol/lv8.16b8.16b超超示：腹腔積液。v8.16ct8.16ct示：1、提示消化道穿孔并腹腔內(nèi)滲出及少量積液。

10、2、左腎囊腫可能大。v8.188.18床邊心電圖床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏，非特異性st-t異常。v8.228.22病理病理示：結(jié)腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。v8.25x8.25x片片示：肺紋理增粗。v8.25ct8.25ct示：1、直腸穿孔及左下腹造口術(shù)后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查輔助檢查護(hù)理斷診術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷v疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)有關(guān)v焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)果和預(yù)

11、后有關(guān)疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)激有關(guān)(8月16日10：25)目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：1 禁食水，持續(xù)胃腸減壓 減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔 2 與人交談、聽音樂分散其注意力3 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 ，保證病人充足的休息和睡眠 評價(jià)：患者急診行手術(shù)治療 （8月16日14：00）焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)和預(yù)后有關(guān)(8月16日10：25) 目標(biāo)：患者焦慮與恐懼得到緩解 ，情緒基本穩(wěn)定措施： 1 理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2 鼓勵(lì)病人表達(dá)

12、自身感受和自我放松的方法3 和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療 評價(jià)： 病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定 （8月16日14：00）術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷v疼痛疼痛- -與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)v體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)v舒適的改變舒適的改變- -與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)v清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。v有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) - -與腹腔內(nèi)殘余膿

13、腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān)v自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂- -與術(shù)后造瘺有關(guān)與術(shù)后造瘺有關(guān)v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻疼痛疼痛- -與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)(8月16日17：40) 目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：1.創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。2.保持良好的體位姿勢根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適。3.分散注意力：可通過軀體或精神上的活動(dòng)如播放患者喜愛的音樂

14、或戲曲或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對話等，使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。4.指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻身、拍背。評價(jià)：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(8月16日17：40)目標(biāo)：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。措施： 1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備 2.監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量情況 3.加強(qiáng)觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。 4.準(zhǔn)確記錄尿量和黑便的量、次數(shù)。 5.

15、提供舒適臥位評價(jià)：患者住院期間及時(shí)補(bǔ)充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。 （8月19日9：00）舒適的改變舒適的改變- -與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)(8月16日17：40)目標(biāo)：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。（3）指導(dǎo)患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。 (4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評價(jià)：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。 （8月19日14：00）清理呼吸道低效：清理呼吸

16、道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。痰粘稠有關(guān)。 (8月18日10：00)目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22，濕度在50%-60%.（4）痰稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。評價(jià)：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）有感染的危

17、險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) -與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(8月16日17：40)目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上;引流管的長度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，要防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，

18、防止感染。評價(jià)：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)與術(shù)后造瘺有關(guān)(8月19日10：00)目標(biāo)：患者能正確面對自身形象的改變. 措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護(hù)理措施及注意事項(xiàng).2鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，提高自信心。評價(jià)：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻(8月16日17：40)目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。3、指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，觀察并記錄患者造瘺袋內(nèi)糞便的色、質(zhì)、量。評價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥（8月26日14：00）健康教育健康教育健康教育v1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。v2消化道疾病的預(yù)防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物；規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射