水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的護(hù)理

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)disorders of fluid electrolyte and acid-base disturbance 課時(shí)目標(biāo)課時(shí)目標(biāo)水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂水、電解質(zhì)、體液平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、體液平衡的調(diào)節(jié)體液組成與分布體液組成與分布 人體新陳代謝在體液環(huán)境中進(jìn)行人人是是水水做做的的人是人是體液體液做的做的體液體液-人體內(nèi)所含液體體液總量分布與年齡、性別、胖瘦因素而不同體液總量分布與年齡、性別、胖瘦因素而不同na+cl- hco3-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)k+hpo4- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)mg2+細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液體液分布的表示v細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行物質(zhì)代謝的場(chǎng)所成分與容量 跟細(xì)胞代謝和

2、生理功能密切相關(guān)v細(xì)胞外液 構(gòu)成人體的內(nèi)環(huán)境是溝通組織細(xì)胞與機(jī)體外環(huán)境的媒介 為保持正常新陳代謝和發(fā)揮各種生理功能，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是必需的三個(gè)間隙的分布表示第一間隙 細(xì)胞內(nèi)液第二間隙 血漿和組織間液（功能性外液） 快速平衡水、電解質(zhì)的作用第三間隙 體內(nèi)的密閉腔隙（無功能性細(xì)胞外液）有各自功能，維持體液平衡作用甚少體體液液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液功能性細(xì)功能性細(xì)胞外液胞外液無功能性細(xì)無功能性細(xì)胞外液胞外液組織液組織液血漿血漿消化液消化液腦脊液腦脊液疾病、外界劇烈變化引起體液失衡水的容量濃度成分n-內(nèi)分泌機(jī)制相對(duì)穩(wěn)定較窄范圍糾正水、電解質(zhì)紊亂是臨床常見且極為重要的治療手段糾正水、電解質(zhì)

3、紊亂是臨床常見且極為重要的治療手段細(xì)胞外液缺乏缺水 過多水過多低鈉、高鈉血癥高鉀、高鎂、高鈣血癥。 酸中毒 堿中毒體液的滲透壓v 取決于溶質(zhì)的分子、離子的數(shù)目v 電解質(zhì)起滲透作用v 水總是從滲透壓低的一側(cè)流向高的一側(cè)水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 1、水平衡v人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于水分的恒定v 正常人每日水?dāng)z入和排出處于動(dòng)態(tài)平衡中2、電解質(zhì)平衡v 鈉的平衡 細(xì)胞外液最重要的陽離子 濃度135-145m mol/l來自食鹽經(jīng)小腸吸收尿排出汗液排出來自食鹽經(jīng)小腸吸收尿排出來自食鹽汗液排出經(jīng)小腸吸收尿排出來自食鹽汗液排出經(jīng)小腸吸收尿排出來自食鹽來自食鹽經(jīng)小腸吸收尿排出來自食鹽汗液排出經(jīng)小腸吸收尿排出來自食鹽2

4、、電解質(zhì)平衡v 鉀的平衡v 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓 濃度3.5-5.5 m mol/l 來自含鉀食物經(jīng)消化道吸收80%經(jīng)腎排出 功能鉀：參與細(xì)胞代謝 維持體液滲透壓、酸堿平衡維、神經(jīng)肌 肉的興奮性鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓及容量的穩(wěn)定 對(duì)n-m興奮性影響鈣：維持n-m的興奮性 參與凝血過程、參加骨質(zhì)鈣化1.維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定2.參與物質(zhì)代謝3.維持神經(jīng)肌肉、心肌正常興奮和活動(dòng)3、體液容量與滲透壓平衡神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎v血容量的恢復(fù)和維持v滲透壓重要性 血容量滲透壓 當(dāng)血容量同時(shí)血漿滲透壓下降時(shí)優(yōu)先恢復(fù)血容量，保證重要器官的灌流體內(nèi)喪失水分體內(nèi)喪失水分滲透壓升高滲透壓升高下丘腦垂體后葉下丘腦垂體后葉抗

5、利尿激素抗利尿激素系統(tǒng)系統(tǒng)adhadh分泌增加分泌增加 口渴口渴遠(yuǎn)曲腎小管遠(yuǎn)曲腎小管集合管上皮細(xì)胞集合管上皮細(xì)胞加強(qiáng)水分重吸收加強(qiáng)水分重吸收尿量減少尿量減少飲水飲水體內(nèi)水份增加體內(nèi)水份增加滲透壓下降滲透壓下降二、水、鈉代謝紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多水中毒1、等滲性缺水v又稱急性缺水，是外科病人最易發(fā)生v失水=失鈉，na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍v 造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少（1）病因v消化液的急性喪失：大量嘔吐、腸瘺v體液?jiǎn)适В杭毙愿鼓ぱ?、腸梗阻、大面積燒 體液?jiǎn)适С煞峙c細(xì)胞外液基本相同體液?jiǎn)适С煞峙c細(xì)胞外液基本相同（2）病理生理v代

6、償機(jī)制：細(xì)胞外液減少腎小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn)v尿量減少v脫水征：口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低v惡心、嘔吐、畏食v當(dāng)體液?jiǎn)适?%-7%，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒（4）輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查： na+及血漿滲透壓正常，尿比重增高 hb、hct升高 （5）處理原則v處理病因，防止水鈉繼續(xù)喪失，并補(bǔ)充v液體種類：等滲鹽水 0.9%nacl 平衡鹽溶液 :riger、乳酸鈉注意：等滲鹽水大量輸入會(huì)引起高氯性酸中毒 預(yù)防低鉀血癥 2、低滲性缺水v慢性或繼發(fā)性缺水 失水失鈉 na+ 135 mmol/l v以細(xì)胞

7、外液丟失為主v細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇細(xì)胞外體液丟失v血容量減少周圍循環(huán)衰竭(1)病因v消化液持續(xù)性丟失：反消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、慢性腸梗阻慢性腸梗阻v大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液v治療性原因：排鈉利尿治療性原因：排鈉利尿劑，治療等滲性缺水時(shí)劑，治療等滲性缺水時(shí)過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉v大量出汗、反復(fù)放胸水、大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水腹水（2）病理生理v低滲狀態(tài)下丘腦-adh分泌減少遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿量增加提高滲透壓細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán)v為避免循環(huán)血量再減少腎素-醛固酮開始興奮使腎保鈉遠(yuǎn)曲小管重吸收增加v循環(huán)血量繼續(xù)減少 adh分泌增加水

8、、鈉再吸收增加少尿v嚴(yán)重缺鈉時(shí)，低滲細(xì)胞外液轉(zhuǎn)內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液水分增加腦水腫（3）臨床表現(xiàn)（細(xì)胞外液減少至血容量下降）v輕度缺鈉：135 mmol/l乏力、頭暈、手足麻 木，尿中na+減少 。v中度缺鈉：130 mmol/l，除上癥狀外 惡心、嘔吐、脈博細(xì)速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿na+和氯幾乎無v重度缺鈉：120 mmol/l，休克 昏迷 四肢抽搐、腱發(fā)射減弱或消失（4）輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查：1）na+135mmol/l 2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少 （5）處理原則v輕中度 補(bǔ)充5%糖鹽水即可。v重度 先輸入晶體后膠補(bǔ)足血容量，最

9、后高滲鹽水5%氯化鈉v公式：1g鈉=17 mmol鈉離子 補(bǔ)鈉=(正常值142測(cè)得值)體重 0.6（女性0.5）v速度：當(dāng)日1/2鈉量+日需鈉4.5g +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給3、高滲性缺水v原發(fā)性缺水v失水失鈉， na+ 145 mmol/lv細(xì)胞外液高滲狀態(tài) 細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而部分補(bǔ)償（1）病因v水?dāng)z入不足：禁食、吞咽困難、危重病人給水不足、給予高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液v水喪失過多：大面積燒傷暴露療法、高熱病人大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等（2）病理生理v細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水v代償機(jī)制：1）高滲口渴飲水降低細(xì)

10、胞外液滲透壓。 2）鈉感受器腎素-醛固酮興奮adh分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加尿量減少，循環(huán)血量增加（3）臨床表現(xiàn)v輕度缺水：失水量占體重2%4%，口渴v中度缺水：占體重4%6%，極度口渴、煩躁、乏力、口干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少、尿比重v重度缺水：占體重6%以上，除以上癥狀，出現(xiàn)腦功能障礙，躁狂、幻覺、譫妄，昏迷（4）輔助檢查v實(shí)驗(yàn)室檢查： na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、hb、hct輕度升高（5）處理原則v治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。v補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值正常血鈉）值體重4v液體種類：5%gs、0.45%低滲鹽水v

11、速度：分2日補(bǔ)給。 第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+正常需要量2000ml，補(bǔ)水同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉4、水中毒（稀釋性低鈉血癥）v攝水排水，水潴留體內(nèi)引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因： 1）腎功能不全，排尿能力 2）各種原因引起adh分泌過多 3）攝水過多或靜脈補(bǔ)液過多（1）病理生理v攝水排水細(xì)胞外液量驟增血鈉降低滲透壓降低向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液增加細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；v細(xì)胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進(jìn)一步減少。（2）臨床表現(xiàn)及輔助檢查v急性水中毒：腦細(xì)胞腫脹造成顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、躁動(dòng)、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝v慢性水中毒：被原發(fā)病所掩蓋，表現(xiàn)軟弱無力

12、、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。vna+135mmol/l 血漿滲透壓280mmol/l rbc、hb、hct降低。（4）處理原則v立即停止水分?jǐn)z入v輕者可只限水分?jǐn)z入即可v嚴(yán)重者使用利尿劑 滲透性利尿劑 20%甘露醇 呋塞米5、水鈉代謝紊亂的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估v健康史及相關(guān)因素 （1）年齡 （2）既往史 如常見疾病、誘發(fā)體液失衡的治療 （3）體重 短期內(nèi)迅速增加或者減輕，提示水鈉潴留或缺失 （4）生活習(xí)慣 飲食、液體攝入、運(yùn)動(dòng)情況（一）護(hù)理評(píng)估v生理狀況（1）局部 有無皮膚彈性改變，此外兒童出現(xiàn)眼眶、前囟凹陷 ，體液過多可出現(xiàn)肢體水腫（2）全身 生命體征 n系統(tǒng)癥狀 出

13、入水量（3）輔助檢查 血液檢查 cvpdehydration（一）護(hù)理評(píng)估v心理、狀況 包括：疾病的認(rèn)知程度 心理反應(yīng) 承受能力（二）護(hù)理診斷v 體液不足 與大量體液丟失有關(guān)v 體液過多 與攝入量超過排水量有關(guān)v 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)v 有受傷的危險(xiǎn) 與感覺、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)（三）護(hù)理措施v 維持正常的體液量維持正常的體液量1、去除病因 2、體液療法 定量、定性、定時(shí)的原則 缺什么補(bǔ)什么 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整一般成人生理需水為一般成人生理需水為200020002500ml/d2500ml/d小兒小兒5050150ml/kg150ml/kg，年齡和體重愈小，公

14、斤，年齡和體重愈小，公斤體重需水量較大體重需水量較大葡萄糖葡萄糖100-150g 100-150g nacl 4.5-9g nacl 4.5-9g kcl 2-3gkcl 2-3g生理需要量生理需要量: :累積損失量累積損失量( (已失量已失量):):等滲性脫水等滲性脫水按缺水程度按缺水程度，如有脈搏細(xì)速者提示喪失量達(dá)體重的5（先給1/22/3）高滲性脫水可高滲性脫水可按比例按比例或按血鈉或按血鈉計(jì)算計(jì)算 (血鈉測(cè)定值正常值)mmol/lkg常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補(bǔ)低滲性脫水須補(bǔ)鈉鈉 鈉鹽需要量= (142血鈉測(cè)定值)kg0.6(女性為0.5) 氯化鈉1g相當(dāng)于na+17mmo

15、l另外另外 燒傷補(bǔ)液量=()kg1.5額外丟失量額外丟失量(繼續(xù)喪失量/日失量) 因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、胸腹水 氣管切開(800-1200ml/d) 大量出汗(濕透襯衣褲時(shí)約1000ml） t38以上，每升高1，從皮膚丟失35ml/kg)；t40時(shí)，多補(bǔ)充6001000ml 腹腔暴露: 增加 0.5l/2-3h等額外丟失的體液量定性定性 補(bǔ)什么？原則上缺什么補(bǔ)什么v 高滲性脫水首選5%glucosev 等滲性脫水首選等滲鹽水/ /平衡鹽溶液v 低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水35%nacl na+cihco3k+ca2+ 等滲鹽水等滲鹽水154154 ph55%5%葡萄糖液葡萄糖液 700kj碳

16、酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水15210250 ph 7.3乳酸鈉林格氏液乳酸鈉林格氏液1311112952ph 6.5常用制劑常用制劑怎樣補(bǔ)？補(bǔ)液原則：先先 快快 后后 慢慢先先 鹽鹽 后后 糖糖先先 晶晶 后后 膠膠交交 替替 輸輸 注注量量 出出 為為 入入見見 尿尿 補(bǔ)補(bǔ) 鉀鉀糾糾 酸酸 補(bǔ)補(bǔ) 堿堿酌酌 情情 調(diào)調(diào) 整整邊邊 補(bǔ)補(bǔ) 邊邊 看看預(yù)預(yù) 防防 并并 發(fā)發(fā) 癥癥(4)療效觀察v治療效果和不良反應(yīng)治療效果和不良反應(yīng)1. 精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)2. 脫水征象糾正3. 生命體征平穩(wěn)4. 出入量平衡5. 血常規(guī)、生化、尿量、尿比重及 cvp6. 不良反應(yīng)的觀察：急性肺水腫、輸液反應(yīng)2、糾正體液量過多v加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 去除病因和誘因去除病因和誘因1. 停止增加液體量的治療2. 嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)液，忌過量、過速v相應(yīng)治療的護(hù)理相應(yīng)治療的護(hù)理1. 控制水的攝入量，每日700-1000ml2. 及時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平3. 需經(jīng)透析治療的病人予透析護(hù)理3、維持皮膚和黏膜的完整性v定時(shí)觀察v預(yù)防壓瘡v預(yù)防口腔炎4、減少受傷的危險(xiǎn)v定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v加強(qiáng)床邊安全防護(hù)措施 移去危險(xiǎn)物品 建立安全保護(hù)措施，防跌倒、防墜床v建立適當(dāng)、安全的活動(dòng)模式 制定活動(dòng)的時(shí)間、量及形式，并適時(shí)調(diào)整，避 免失用性肌萎縮（五）健康教育 重在預(yù)防重在預(yù)防v高溫