護(hù)理不良事件及安全管理ppt課件

1、2跌倒?fàn)C傷墜床3在實(shí)習(xí)或工作過(guò)程中是否經(jīng)歷過(guò)不良事件？事件是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺(jué)得應(yīng)該如何避免發(fā)生這樣的事件？4主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、護(hù)理不良事件及相關(guān)概念二、護(hù)理不良事件報(bào)告制度三、我院護(hù)理不良事件分析四、護(hù)理安全管理5一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念6一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件護(hù)理缺陷護(hù)理缺陷護(hù)理護(hù)理事故事故7一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念1、護(hù)理缺陷（點(diǎn)）、護(hù)理缺陷（點(diǎn)） 在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱(chēng)為護(hù)理缺點(diǎn)。糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象

2、，稱(chēng)為護(hù)理缺點(diǎn)。最常見(jiàn)最常見(jiàn)未發(fā)生未發(fā)生8一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念2、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理差錯(cuò) 凡在護(hù)理過(guò)程中，因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或凡在護(hù)理過(guò)程中，因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或?qū)I(yè)技術(shù)水平低，直接或間接給病人帶來(lái)影響，但未造成嚴(yán)重不良專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平低，直接或間接給病人帶來(lái)影響，但未造成嚴(yán)重不良后果。后果。一般差錯(cuò)一般差錯(cuò) 未對(duì)患者造成影響，未對(duì)患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果，但未造成不良后果。嚴(yán)重差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò)指護(hù)理人員的失職行指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定的痛苦，者造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間

3、延長(zhǎng)了治療時(shí)間。9一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念3、護(hù)理事故、護(hù)理事故 在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人死在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。10指治療和護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者治指治療和護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者治療護(hù)理效果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事療護(hù)理效果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)

4、行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。是指患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通是指患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。常不希望發(fā)生的意外事件。一、相關(guān)概念一、相關(guān)概念4、護(hù)理不良事件、護(hù)理不良事件11 住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑脫、燙傷等走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑脫、燙傷等1出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加2嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)3因陪護(hù)人員的原因

5、給患者帶來(lái)的傷害因陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的傷害5嚴(yán)重院內(nèi)感染嚴(yán)重院內(nèi)感染64 因醫(yī)療器械或設(shè)備原因給患者或因醫(yī)療器械或設(shè)備原因給患者或 醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)傷害醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)傷害二、護(hù)理不良事件的報(bào)告范圍二、護(hù)理不良事件的報(bào)告范圍門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件7省衛(wèi)計(jì)委省衛(wèi)計(jì)委20142014護(hù)理工作制度護(hù)理工作制度12三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 1 1、錯(cuò)漏重要治療一次或一般性治療超過(guò)、錯(cuò)漏重要治療一次或一般性治療超過(guò)3 3天者。天者。 2 2、錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。、錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。 3 3、錯(cuò)用、漏

6、用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。、錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。 4 4、將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后、將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2 2小時(shí)以上者。小時(shí)以上者。 5 5、易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。、易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。 6 6、輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期的液體。、輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期的液體。13三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 7 7、外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。、外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。 8 8、藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。

7、、藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。 9 9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。 10 10、錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人、錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人 檢查、診斷、手術(shù)延誤。檢查、診斷、手術(shù)延誤。 11 11、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。 1212、監(jiān)護(hù)失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。、監(jiān)護(hù)失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。14三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 1313、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染的過(guò)期血。、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染的過(guò)期血。1414、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)

8、重感染或敗血癥。、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。1515、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時(shí)導(dǎo)致空氣栓塞。時(shí)導(dǎo)致空氣栓塞。1616、標(biāo)本留置不及時(shí)。、標(biāo)本留置不及時(shí)。1717、采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重、采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。新采取者。1818、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。15三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 1919、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。20

9、20、術(shù)前備皮刮破皮膚。、術(shù)前備皮刮破皮膚。2121、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。2222、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。2323、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。2424、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。2525、術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。、術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。16三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事

10、件50例例 2626、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。2727、測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫(huà)錯(cuò)誤者。、測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫(huà)錯(cuò)誤者。2828、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。2929、因管理不善，致使在急診搶救工作中，、因管理不善，致使在急診搶救工作中， 發(fā)生器材失靈。發(fā)生器材失靈。3030、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。3131、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。3232、因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓

11、瘡、 燙（燒）傷。燙（燒）傷。17三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 3333、危重病人、全麻術(shù)后病人或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、危重病人、全麻術(shù)后病人或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。跌倒。3434、抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。、抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。3535、病人意外脫管或管道打折、扭曲。、病人意外脫管或管道打折、扭曲。3636、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時(shí)、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。發(fā)現(xiàn)和處理。3737、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。18三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 3838

12、、一般情況下不消毒分娩。、一般情況下不消毒分娩。3939、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。4040、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。4141、因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。、因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。4242、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。4343、消毒不合格或過(guò)期物品下發(fā)或用于病人。、消毒不合格或過(guò)期物品下發(fā)或用于病人。4444、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。19三、護(hù)理不良事件三、護(hù)理不良事件50例例 4545、供應(yīng)室發(fā)

13、錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。、供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。4646、在院病人摔倒。、在院病人摔倒。4747、病人走失或私自離院。、病人走失或私自離院。4848、病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。、病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。4949、病歷丟失。、病歷丟失。5050、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用。、氧氣、氮?dú)狻⒍趸?、笑氣混淆使用?0四、護(hù)理不良事件分級(jí)四、護(hù)理不良事件分級(jí)級(jí)事件級(jí)事件級(jí)事件級(jí)事件 級(jí)事件級(jí)事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微

14、后果而不需任何處理可完全康復(fù) 級(jí)事件級(jí)事件在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失 由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù) 預(yù)警事預(yù)警事件件不良后果事不良后果事件件未造成后果事未造成后果事件件警訊事件警訊事件省衛(wèi)計(jì)委省衛(wèi)計(jì)委20142014護(hù)理工作制度護(hù)理工作制度21四、護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）四、護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局） 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：中

15、度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀(guān)察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀(guān)察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀(guān)察及輕微處理。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀(guān)察及輕微處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。預(yù)警事件預(yù)警事件未造成后果未造成后果事件事件不良后果不良后果事件事件警訊警訊事件事件七級(jí)22五、這些是護(hù)理不良事件嗎五、這些是護(hù)理不良事件嗎?屬于哪一級(jí)？屬于哪一級(jí)？231留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。浪費(fèi)，

16、造成治療延后。醫(yī)囑執(zhí)行：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，醫(yī)囑執(zhí)行：沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。果。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。 級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)23六、護(hù)理不良事件上報(bào)流程六、護(hù)理不良事件上報(bào)流程發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取搶救措施積極采取搶救措施上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（夜間總值班）（夜間總值班）上報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、上報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任科主任填寫(xiě)填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表護(hù)理不良事件報(bào)告表召開(kāi)護(hù)理不良事件分析討論會(huì)召開(kāi)護(hù)理不良事件分析討論會(huì)提出整改措施提出整改措施24七、我院護(hù)理不良事件分析七、我院護(hù)理不良事件分析類(lèi)類(lèi) 型型發(fā)生次數(shù)發(fā)

17、生次數(shù)比率（比率（% %）類(lèi)類(lèi) 型型發(fā)生次數(shù)發(fā)生次數(shù)比率（比率（% %）查對(duì)給藥查對(duì)給藥1719.3輸血事件輸血事件33.4管路事件管路事件1415.9術(shù)前準(zhǔn)備不到術(shù)前準(zhǔn)備不到位位22.2 跌倒事件跌倒事件1213.6患者離院事件患者離院事件22.2醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑漏執(zhí)行 910.2燙傷燙傷11.1護(hù)理不到位護(hù)理不到位 910.2手術(shù)事件手術(shù)事件11.1化驗(yàn)標(biāo)本化驗(yàn)標(biāo)本 66.8其他其他89輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)55.7 合計(jì)合計(jì) 88例例2014年年1-12月，全院共主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件月，全院共主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件88例，發(fā)生率居前位的是：查對(duì)給藥例，發(fā)生率居前位的是：查對(duì)給藥事件事件17例、管路

18、事件例、管路事件14例、跌倒例、跌倒12例、醫(yī)囑漏執(zhí)行例、醫(yī)囑漏執(zhí)行9例。上報(bào)例數(shù)較多的科室：神內(nèi)例。上報(bào)例數(shù)較多的科室：神內(nèi)科科15例、神外科例、神外科10例、普外科例、普外科9例、呼吸科例、呼吸科7例、新生兒例、新生兒7例、骨科例、骨科7例。例。 252014年護(hù)理不良事件分類(lèi)圖26神內(nèi)科，神內(nèi)科，15神外科，神外科，10消化內(nèi)科，消化內(nèi)科，6婦科，婦科，2手術(shù)室，手術(shù)室，1骨科，骨科，7腎內(nèi)科，腎內(nèi)科，4重癥科，重癥科，3普外科，普外科，9眼科，眼科，3新生兒，新生兒，7康復(fù)科，康復(fù)科，2泌外科，泌外科，3消毒供應(yīng)消毒供應(yīng)中心，中心，5呼吸科，呼吸科，7心內(nèi)科，心內(nèi)科，4消化科神外科神內(nèi)

19、科腎內(nèi)科重癥科普外科眼科新生兒科康復(fù)科泌外科消毒供應(yīng)呼吸科心內(nèi)科骨科手術(shù)室婦科2014年護(hù)理不良事件科室分布圖27事件一：患者入院時(shí)氣喘明顯，責(zé)任護(hù)士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了事件一：患者入院時(shí)氣喘明顯，責(zé)任護(hù)士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時(shí)撤除上一出醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時(shí)撤除上一出院患者液體，中午班護(hù)士在為患者更換液體時(shí)，只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名，院患者液體，中午班護(hù)士在為患者更換液體時(shí)，只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名，導(dǎo)致?lián)Q錯(cuò)液體。導(dǎo)致?lián)Q錯(cuò)液體。八、我們身邊的事八、我們身邊的事一、查對(duì)給藥事件一、查對(duì)給藥事件28事件二：患者低

20、鈉血癥，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予事件二：患者低鈉血癥，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予0.9%NS 30ml+10%NaCl 20ml，以以8mlh h速度微量泵泵入。后病人行速度微量泵泵入。后病人行CTCT檢查，回病房后小夜班護(hù)檢查，回病房后小夜班護(hù)士連接微量泵，設(shè)成士連接微量泵，設(shè)成0.0.8mlh h，直至第二天被發(fā)現(xiàn)。造成患者血鈉濃度，直至第二天被發(fā)現(xiàn)。造成患者血鈉濃度低，影響治療效果。低，影響治療效果。八、我們身邊的事八、我們身邊的事一、查對(duì)給藥事件一、查對(duì)給藥事件29事件一：責(zé)任護(hù)士為一昏迷病人留置尿管后，未進(jìn)行約束，病人突然出事件一：責(zé)任護(hù)士為一昏迷病人留置尿管后，未進(jìn)行約束，病人突然出現(xiàn)煩燥，將尿

21、管撥出，尿道口當(dāng)即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。現(xiàn)煩燥，將尿管撥出，尿道口當(dāng)即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。后病人外出行后病人外出行CTCT檢查時(shí)再次將尿管撥出。檢查時(shí)再次將尿管撥出。八、我們身邊的事八、我們身邊的事二、導(dǎo)管脫落事件二、導(dǎo)管脫落事件30事件二：家屬為患者翻身時(shí)不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導(dǎo)致事件二：家屬為患者翻身時(shí)不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導(dǎo)致300ml300ml液體液體外漏，立即通知護(hù)士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。外漏，立即通知護(hù)士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。八、我們身邊的事八、我們身邊的事二、導(dǎo)管脫落事件二、導(dǎo)管脫落事件31事件一：患兒李某某，男，事件

22、一：患兒李某某，男，3 3歲，因誤服歲，因誤服5ml5ml爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)生下達(dá)生下達(dá)25%25%硫酸鎂硫酸鎂20ml20ml導(dǎo)瀉，但將口服誤寫(xiě)成靜脈注射。當(dāng)班護(hù)士心想：導(dǎo)瀉，但將口服誤寫(xiě)成靜脈注射。當(dāng)班護(hù)士心想： 25%25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對(duì)，但又拿不準(zhǔn)。又想，反正是醫(yī)囑，硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對(duì)，但又拿不準(zhǔn)。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起的呼吸麻痹。的呼吸麻痹。八、我們身邊的事八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行錯(cuò)誤

23、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑32事件二：醫(yī)生為患者開(kāi)具前列地爾事件二：醫(yī)生為患者開(kāi)具前列地爾2 2支支+NS10ml+NS10ml靜推（以前醫(yī)囑均為前列靜推（以前醫(yī)囑均為前列地爾地爾2 2支支+NS100ml+NS100ml靜滴），主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。靜滴），主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。治療班未認(rèn)真核對(duì)，按照常規(guī)進(jìn)行加藥，責(zé)任護(hù)士也未認(rèn)真核對(duì)即給病治療班未認(rèn)真核對(duì)，按照常規(guī)進(jìn)行加藥，責(zé)任護(hù)士也未認(rèn)真核對(duì)即給病人換上，直至藥物全部輸完。人換上，直至藥物全部輸完。八、我們身邊的事八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤33事件一：患者需做糖耐量試

24、驗(yàn)，大夜班護(hù)士早晨采完患者空腹血標(biāo)本后事件一：患者需做糖耐量試驗(yàn)，大夜班護(hù)士早晨采完患者空腹血標(biāo)本后未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了4 4次血標(biāo)本送檢。次血標(biāo)本送檢。3 3天后主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)天后主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與試驗(yàn)前無(wú)差異，并發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。檢查結(jié)果與試驗(yàn)前無(wú)差異，并發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。八、我們身邊的事八、我們身邊的事四、化驗(yàn)標(biāo)本事件四、化驗(yàn)標(biāo)本事件 34九、不良事件的影響九、不良事件的影響對(duì)病人的影響對(duì)病人的影響 -病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命對(duì)醫(yī)院的影響對(duì)醫(yī)院的影響 -直接影響醫(yī)院的社會(huì)

25、效益和經(jīng)濟(jì)直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì) -甚至影響醫(yī)院的生存甚至影響醫(yī)院的生存對(duì)當(dāng)事人員的影響對(duì)當(dāng)事人員的影響 -經(jīng)濟(jì)、職稱(chēng)、法律訴訟、職業(yè)經(jīng)濟(jì)、職稱(chēng)、法律訴訟、職業(yè) -精神和心理精神和心理35如何防范和減少如何防范和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生？護(hù)理不良事件的發(fā)生？361、護(hù)理安全護(hù)理安全：指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的護(hù)理安全：指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。缺陷或死亡。 -2002 年 2 月 20 日頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例不發(fā)生護(hù)理不良

26、事件十、護(hù)理安全及管理十、護(hù)理安全及管理37十、護(hù)理安全及管理十、護(hù)理安全及管理 護(hù)理安全管理是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取有效措施，把隱護(hù)理安全管理是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命安全。安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命安全。2、護(hù)理安全管理38CHA患者十項(xiàng)安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2010）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性目標(biāo)二

27、：提高用藥安全目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

28、安全（不良）事件目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全39設(shè)備設(shè)施管理因素護(hù)士因素患者因素責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不認(rèn)真責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不認(rèn)真缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能缺乏有效缺乏有效 溝通交流溝通交流護(hù)理文書(shū)記錄護(hù)理文書(shū)記錄 規(guī)范規(guī)范法律知識(shí)缺乏、意識(shí)淡漠法律知識(shí)缺乏、意識(shí)淡漠不良心境不良心境對(duì)治愈的期望值過(guò)高對(duì)治愈的期望值過(guò)高自身素質(zhì)自身素質(zhì)制度不健全、不完善制度不健全、不完善對(duì)潛在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性對(duì)潛在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度人力資源配置不合理人力資源配置不合理教育培訓(xùn)不重視教育培

29、訓(xùn)不重視 性能不全性能不全發(fā)生故障發(fā)生故障設(shè)備陳舊設(shè)備陳舊護(hù)理不良事件原因分析（魚(yú)骨圖）護(hù)理不良事件原因分析（魚(yú)骨圖）40護(hù)理不良事件的防范對(duì)策護(hù)理不良事件的防范對(duì)策加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告合理人力調(diào)配，提高工作效率加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量41（一）加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 1 1、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。有研究表明，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。有研究表明，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。 2 2、轉(zhuǎn)變觀(guān)念：從被動(dòng)接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全。、轉(zhuǎn)變觀(guān)念：從被動(dòng)接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全。 3 3、加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制、加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。 4 4、不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略查對(duì)環(huán)節(jié)和簡(jiǎn)化操作流程。、不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略查對(duì)環(huán)節(jié)和簡(jiǎn)化操作流程。 42（二）完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié) 1