血漿置換護(hù)理PPT課件

1、 血漿置換（plasma exchange），簡稱PEPE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)的血液凈化療法。 其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。定義定義第1頁/共44頁放血療法也許是最古老的血漿置換1914年，Abel等提出血漿清除法。是把患者血液收集在一個抗凝袋里，經(jīng)過自然沉淀，收集血漿棄去，其余部分回輸患者體內(nèi)，重復(fù)幾次即可有效地清除致病因子20世紀(jì)60年代末期，出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備。是利用血液成分不同的比重將血漿分離出來1978年，Millw

2、ard等提出膜式血漿分離法。是利用血液各成分不同的分子量，通過不同孔徑的纖維膜而分離開來歷史歷史第2頁/共44頁 不僅清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)。 補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子、抗體等必需物質(zhì)。意義意義第3頁/共44頁血漿置換的主要作用在于快速去除特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：自身免疫性疾病中的抗體，如IgG、IgM等沉積在組織中引起組織損傷的免疫復(fù)合物過量的低密度脂蛋白各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等 原理原理去除這些致病因子，可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能

3、。第4頁/共44頁離心式血漿分離法通過體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿膜式血漿分離關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜濾過膜孔徑為0.2-0.6m，此孔允許血漿通過，可阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬D，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬D左右分離方法分離方法第5頁/共44頁方式方式優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點膜式膜式無細(xì)胞丟失血流量50ml/min無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過系數(shù)影響離心離心式式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)

4、胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價格昂貴第6頁/共44頁是用于替換丟棄血漿的溶液補(bǔ)充置換液的原則是：a.等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同，盡量避免血容量波動b.保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常c.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡d.適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白，e.避免降至臨界水平以下f.減少病毒污染機(jī)會g.無毒性，不在體內(nèi)蓄積 置換液體置換液體第7頁/共44頁新鮮冷凍血漿(FFP)白蛋白溶液晶體液或血漿代用品常用置換液體選擇常用置換液體選擇第8頁/共44頁置換液置換液優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點白蛋白白蛋白無肝炎傳染危險價格昂貴可在室溫下保存無

5、凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿(FFP)(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍白蛋白和血漿的比較白蛋白和血漿的比較第9頁/共44頁P(yáng)V=(1-Hct)(b+CW)式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=(1-Hct)0.0645體重(kg) PV=3540ml/kg*體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計算；而血細(xì)胞比容低于正常值時，則為40ml/kg。血漿量的

6、計算血漿量的計算第10頁/共44頁置換量與療效置換量與療效 理論上，交換1倍容量的血漿可清除原血漿的63.2%，交換2倍血漿容量，可清除原血漿86.5% 交換1倍血漿容量清除率最高，而并發(fā)癥較少第11頁/共44頁符合下列條件的疾病可以采用血漿置換治療：被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流、高通量血液透析不能清除；被清除物質(zhì)半衰期足夠長，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；被清除物質(zhì)確實是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)祝覀鹘y(tǒng)的藥物治療無效。適應(yīng)癥適應(yīng)癥第12頁/共44頁各種原因引起的中毒腎臟疾病自身免疫性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病代謝性疾病

7、適應(yīng)癥適應(yīng)癥第13頁/共44頁中毒毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）毒蛇咬傷中毒以及食物中毒。不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳。第14頁/共44頁腎臟疾病 抗腎小球基底膜病急進(jìn)型腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等第15頁/共44頁自身免疫性疾?。L(fēng)濕性疾?。┘t斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎皮肌炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等第16頁/共44頁血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病【血栓性血小板減少

8、性紫癜/溶血性尿毒綜合癥（TTP/HUS）】、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。第17頁/共44頁免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無力 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)性硬化病等。第18頁/共44頁消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎 嚴(yán)重肝衰竭肝性腦病膽汁淤積性肝病高膽紅素血癥等高膽紅素血癥等第19頁/共44頁代謝性疾病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等第20頁/共44頁單重血漿置換雙重血漿置換(DFPP)(DFPP)血漿置換種類血漿置換種類第21頁/共44頁利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮

9、冰凍血漿加少量白蛋白溶液。單重血漿置換單重血漿置換第22頁/共44頁雙重血漿置換（雙重血漿置換（DFPPDFPP）使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。第23頁/共44頁 DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合免疫復(fù)合物、抗體、抗原物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。雙重血漿置換（雙重血漿置換（DFPPDFPP）第24頁/共44頁第25頁/共44頁第2

10、6頁/共44頁 評估 準(zhǔn)備（物品、機(jī)器、血管通路） 上機(jī) 并發(fā)癥處理 下機(jī)操作流程操作流程第27頁/共44頁機(jī)器管路血漿分離器血漿或白蛋白血管通路物品準(zhǔn)備第28頁/共44頁開機(jī)選擇模式（TPE）裝管自檢（同CVVH）預(yù)沖自檢結(jié)束設(shè)置參數(shù)（總處理血漿量total plasma、血漿置換速度plasma rate）連接病人上機(jī)上機(jī)流程SCUFSCUF第29頁/共44頁關(guān)于血漿分離器瑞典金寶公司（GAMBRO）PF2000NPF2000N有效膜面積0.35m0.35m2 2能承受最大TMP為120mmHg120mmHg總蛋白篩選系數(shù)95%95%血漿分離器容量41ml41ml第30頁/共44頁關(guān)于預(yù)沖

11、 預(yù)沖液至少3000ml（3000+500） 先稀肝素2000ml（3000），后濃肝素1000ml（500） 膜內(nèi)、膜外分別預(yù)沖 鹽水沖凈肝素水鹽水沖凈肝素水第31頁/共44頁消毒隔離血漿的觀察嚴(yán)密觀察病情靜脈壓、跨膜壓的動態(tài)觀察血流量的控制治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理第32頁/共44頁關(guān)于治療過程理想血流量150200ml/min血漿分離器垂直放置，動脈端朝下血流速度與可分離的血漿速度呈正相關(guān)血漿濾出速度血流速度的30%30%，以免增加分離器凝血風(fēng)險第33頁/共44頁血漿交換完畢后，暫停置換液泵接鹽水，直至管道血漿完全進(jìn)入血路后分離患者動脈端回血100ml/min回血結(jié)束endtreatmen

12、tyesnext-yes-next-取下靜脈壺下面夾子的管道Aquarius offyes下機(jī)流程下機(jī)流程第34頁/共44頁留取血標(biāo)本送檢防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應(yīng) 飲食指導(dǎo) 做好交接班 治療后的護(hù)理治療后的護(hù)理第35頁/共44頁并發(fā)癥并發(fā)癥第36頁/共44頁出 血 傾 向白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時間延長30%，而部分凝血時間延長1倍。這些改變通常在置換后4小時恢復(fù)正常，但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退。第37頁/共44頁感 染多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會持續(xù)幾周時間，如果在此階段同時合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時，感染機(jī)會大大提高。大劑量免疫球蛋白(100400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。第38頁/共44頁過敏和變態(tài)反應(yīng)大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。第39頁/共44頁低血鉀白蛋