第一節(jié)體溫的評估與護理

1、 第十一章 生命體征的評估及護理生命體征： vital signs是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2021-11-62教學(xué)目標教學(xué)目標:1、說出體溫正常值。 2、解釋發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、體 溫過低。3、正確判斷發(fā)熱的程度、熱型及發(fā)熱的三個過程。4、闡述高熱和體溫過低病人的護理。第一節(jié) 體溫的評估及護理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫正常體溫：書上159頁表111腋下腋下 平均 36.5口腔口腔 平均37.0直腸直腸 平均37.5 (范圍 36.037.0)(范圍36.037.2)(范圍36.537.7)(二)、生理性變化 0.5 10c4、環(huán)境5、運動6、其他：情緒、環(huán)境溫度

2、、1、年齡兒童高于成人兒童高于成人, 老人偏低老人偏低2、晝夜清晨清晨2-6時時最低，下午最低，下午2-8時時最高最高3、性別女性高于男性女性高于男性 0.30.30 0c c, 經(jīng)前期、妊經(jīng)前期、妊娠早期體溫升高娠早期體溫升高二、異常體溫的評估及護理(一)、發(fā)熱 fever（體溫過高 hyperthermia)： 是由于各種原因使是由于各種原因使下丘腦的體溫下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，使產(chǎn)熱的調(diào)定點上移，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高超過正常范圍。超過正常范圍。二、異常體溫的評估及護理致熱原體調(diào)中樞調(diào)定點 上移體溫(超出正常范圍)二、異常體溫的評

3、估及護理1、發(fā)熱程度的劃分（書上159頁表112）低熱低熱37.3 - 38中度熱中度熱38.1 - 39高熱高熱39.1 - 41超高熱超高熱41.0 以上 (以口腔溫度為標準)2、發(fā)熱的過程：分為3期(1)(1)體溫上升體溫上升期期 患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白 患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等特點產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期特點產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡) (3)退熱期特點：散熱 產(chǎn)熱 趨于正常方式：驟退漸退患者表現(xiàn)：大量出汗、皮患者表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低膚溫度降

4、低3、熱型書上160頁第4點）(1) 稽留熱稽留熱 體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達數(shù)日或數(shù)周, 24小時波動范圍不超過不超過1.0 常見于常見于：傷寒、大葉性：傷寒、大葉性肺炎肺炎(2)弛張熱體溫在體溫在39.0 39.0 以上以上, , 但但波動幅度大波動幅度大, 24, 24小時體小時體溫差在溫差在1.0 1.0 以上，以上，最最低仍高于正常水平低仍高于正常水平。(2)弛張熱常見于 ： 敗血癥、化膿性疾病敗血癥、化膿性疾病燒傷敗血癥燒傷敗血癥3、間歇熱 體溫驟然升至39.0以上，持續(xù)數(shù)小時數(shù)日，然后下至正常，經(jīng)過一個間歇，又驟然升高，如此反復(fù)發(fā)作。常見于：瘧疾 2021-11-613

5、(4)不規(guī)則熱 體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則,持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4.體溫過低體溫過低 定義定義：體溫在體溫在35.0以下以下，又稱體溫，又稱體溫不升。常見于：早產(chǎn)兒、休克、不升。常見于：早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人。全身衰竭的危重病人?；颊弑憩F(xiàn)患者表現(xiàn)：躁動、嗜睡、心躁動、嗜睡、心跳呼吸減慢、血壓下降、跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、四肢厥冷，甚皮膚蒼白、四肢厥冷，甚至昏迷。至昏迷。5、護理（書上160頁最下面）2021-11-6161、體溫過高的護理、體溫過高的護理a:密切觀察病情變化密切觀察病情變化：定時測量體溫，：定時測量體溫，4次每天，次每天，高熱高熱患者患者

6、q4h測量體溫測量體溫。b:降溫：降溫：發(fā)熱超過發(fā)熱超過39，冰袋冷敷頭部；體溫超，冰袋冷敷頭部；體溫超39.5，乙醇、溫水擦浴乙醇、溫水擦浴或做大動脈冷敷，防止或做大動脈冷敷，防止高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。 30min后再次后再次測量測量。5、護理（書上160頁最下面）2021-11-6171、體溫過高的護理、體溫過高的護理c:飲食調(diào)節(jié)：飲食調(diào)節(jié)：鼓勵患者多飲水鼓勵患者多飲水 d:保持清潔和舒適保持清潔和舒適 e :安全的護理安全的護理 f:心理護理心理護理 g:健康教育健康教育2、體溫過低的護理(1)密切觀察密切觀察,做好搶救準備做好搶救準備(2)設(shè)法提高

7、室溫設(shè)法提高室溫 24.0 - 26.0為宜為宜(3)采取相應(yīng)保暖措施采取相應(yīng)保暖措施六、體溫的測量六、體溫的測量種類：種類：水銀體溫計：腋表、口表、肛表水銀體溫計：腋表、口表、肛表水水銀銀體體溫溫計計電子體溫計 紅外線體溫計2021-11-620可棄式體溫計2021-11-621 七、測量體溫的方法1.操作前的準備操作前的準備n評估評估患者患者并解釋并解釋n計劃計劃：患者的準備患者的準備 1 1、體位、情緒、體位、情緒 2 2、運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休、運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息息30min30min后再測量后再測量n護士準備護士準備

8、n用物準備：用物準備：水銀柱甩至水銀柱甩至3535以下以下2021-11-6222021-11-623口腔測溫法口腔測溫法要點：要點：部位：舌系部位：舌系帶兩側(cè)的帶兩側(cè)的舌舌下熱窩下熱窩 時間時間：3min2 2、操作步驟、操作步驟2021-11-624腋下測溫法腋下測溫法要點要點:部位：部位：腋窩深處腋窩深處 時間：時間：10min2 2、操作步驟、操作步驟2021-11-625直腸測溫法要點直腸測溫法要點:部位：部位：肛門內(nèi)肛門內(nèi)34cm ；時間：；時間：3min2 2、操作步驟、操作步驟注意事項檢查、清點體溫計，正確甩表；檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱切忌放入熱水。水。口溫測量禁

9、忌癥?？跍販y量禁忌癥。注意注意：進食吸煙后：進食吸煙后隔隔3030分分鐘鐘測量。測量。腋溫測量禁忌癥。腋溫測量禁忌癥。注意注意：擦干汗液，夾緊。：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。直腸測溫禁忌癥。注意注意：坐浴：坐浴等待等待30min30min后后測量。測量。2021-11-6263、注意事項嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。避免影響體溫的各種因素。n不慎咬碎體溫計，及時處理不慎咬碎體溫計，及時處理立即清除玻璃碎屑立即清除玻璃碎屑，以，以免損傷口腔粘膜。免損傷口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收收n病情允許者，進食病情允許者，進食粗纖維食物粗纖維食物，以加快汞的排出。，以加快汞的排出。2021-11-627體溫計的消毒及檢查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，浸泡于消毒液內(nèi)，5min5min后取出沖洗后取出沖洗離心機甩下水銀離心機甩下水銀（3535以下以下）放入另一消毒液容器內(nèi)放入另一消毒液容器內(nèi)30min30min取出，冷開水沖洗取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用2021