建筑工程消防驗收申請表(DOC 28頁)

1、建筑工程消防驗收申請表申報單位： （蓋章） 申報日期： 蘇 州 市 公 安 局建設(shè)單位聯(lián)系人工程名稱電 話建筑地點(diǎn)使用性質(zhì)批準(zhǔn)文號土建情況建筑結(jié)局耐火等級建筑面積 m2高 度m層 數(shù)防火間距 m消防車道防火分區(qū)面積 m2登高面情況防煙分區(qū)面積 m2消防控制室位置消防控制室積 m2最多一層人數(shù) 人疏散寬度 m疏散樓梯(出口)數(shù)量 個消防電梯數(shù)量 臺最大安全疏散距離 m消防電梯速度 m/s防火門型 號數(shù) 量生 產(chǎn) 廠 家電纜井、管道井封堵情況防火卷簾型 號數(shù) 量生 產(chǎn) 廠 家危險品儲 存工藝流程初驗意見單位初 步 驗 收 意 見 及 負(fù) 責(zé) 人 簽 名設(shè)計單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

2、施工單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日1初步驗收意見單位初 步 驗 收 意 見 及 負(fù) 責(zé) 人 簽 名建設(shè)單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日土建驗收情況驗收意見 公 安經(jīng) 消辦 防人 監(jiān)簽 督名 機(jī) 構(gòu) 參 加 負(fù) 驗 責(zé) 收 人 有 簽 關(guān) 名 單 位消防設(shè)施室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)進(jìn)水管數(shù)量個室內(nèi)消防用水量 L/s進(jìn)水管直徑mm室外消防用水量 L/s消防儲水量m3室外消火栓管徑 mm室內(nèi)消火栓間距米室內(nèi)消火栓數(shù)量 個室外消火栓間距米室外消火栓數(shù)量 個消防立管直徑mm配套消防卷盤 個消防水泵型 號揚(yáng) 程 m功 率Kw流 量 L/s臺 數(shù)臺生產(chǎn)廠家系統(tǒng)類型1.噴水滅火：2. 噴霧水滅火

3、：3. 噴霧水冷卻2消防設(shè)施火災(zāi)自動報警系統(tǒng)手動報警按鈕間距供電等級消防用電線路保護(hù)方式用電總負(fù)荷KVA備用電源情況消防用電總負(fù)荷KVA應(yīng)用控制效用數(shù)實(shí)用控制效用數(shù)缺何種控制效用應(yīng)急照明與安全疏散誘導(dǎo)系統(tǒng)防煙排煙系統(tǒng)部位防煙樓梯間前室及合用前室走道房間自然排煙口位 置自然排風(fēng)口面積1.自然排風(fēng)：2.機(jī)械排風(fēng)：3.通風(fēng)兼排風(fēng)：4.正壓送風(fēng)產(chǎn)品名稱型 號生 產(chǎn) 廠 家數(shù) 量防 火 閥排 煙 閥送 風(fēng) 機(jī)排 煙 機(jī)機(jī)械防煙送風(fēng)量m3/h機(jī)械排煙排煙量m3/h其他通風(fēng)空調(diào)設(shè)備情況氣體滅火1.鹵代烷； 3.氮?dú)?.二氧化碳 4.其它 系統(tǒng)形式1.全充滿；2.局部應(yīng)用保護(hù)容積m3設(shè)置部位產(chǎn)品名稱產(chǎn) 品 型

4、 號生 產(chǎn) 廠 家數(shù) 量噴 頭瓶 頭 閥3消防設(shè)施自動噴水滅火系統(tǒng)噴頭類型1.干式；2.濕式；3.預(yù)作用；4.開式系 統(tǒng)設(shè)置部位系統(tǒng)保護(hù)面 積 m2產(chǎn)品名稱型 號生 產(chǎn) 廠 家數(shù) 量噴灑頭報警控制閥水流指示器壓力開關(guān)氣壓水罐水泵接合器水 泵穩(wěn) 壓 泵設(shè)計流量水泵類型流 量揚(yáng) 程功 率設(shè)計壓力供水泵總用水量穩(wěn)壓泵火災(zāi)自動報警系統(tǒng)系統(tǒng)形式1.區(qū)域報警；2.集中報警；3.控制中心報警設(shè)置部位產(chǎn)品名稱型 號生 產(chǎn) 廠 家數(shù) 量集中報警器區(qū)域報警器感煙探測器感溫探測器應(yīng)用廣播手動按鈕和其他4消防設(shè)施氣體滅火產(chǎn)品名稱產(chǎn) 品 型 號生 產(chǎn) 廠 家數(shù) 量分 配 閥遠(yuǎn)程啟動裝置聯(lián)動開啟裝置手動開啟裝置緊急制動儲

5、 罐升/每瓶系 統(tǒng)設(shè)置部位系統(tǒng)名稱系統(tǒng)類別系 統(tǒng)啟動方式用量或儲 量工作壓力生 產(chǎn) 廠 家 滅泡 火沫 系 統(tǒng)1.抗溶性；2.氟蛋白；3.高倍；4.低倍1.半固定；2.移動；3.固定公斤給予強(qiáng)度 滅干 火粉 系 統(tǒng)1.磷酸二氫氨；2.碳酸氫鈉；3.碳酸氫鉀；4.尿素1.半自動；2.自動；3.手動公斤給予強(qiáng)度 滅蒸 火氣 系 統(tǒng)1. 全充滿半 固定；2.全充滿固定；3.固定給予強(qiáng)度滅火器配置火災(zāi)配置場所類別核實(shí)1.A類 2.B類 3.C類危險等級核實(shí)1嚴(yán)重危險 2中危險 3輕危險選擇類別1.清水2.酸堿3.干粉4.化學(xué)泡沫5.二氧化碳6.其它數(shù) 量5自動消防系統(tǒng)工程項 目調(diào) 試 情 況調(diào)試人員自

6、動噴水滅火系統(tǒng)防煙排煙系 統(tǒng)火災(zāi)自動報警系統(tǒng)(含聯(lián)動控制)其 他滅火系統(tǒng)進(jìn)口產(chǎn)品復(fù)檢情況初驗意見單位初步驗收意見及負(fù)責(zé)人簽名設(shè)計單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日施工單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日建設(shè)單位 單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日6附錄四C消 火 栓 滅 火 系 統(tǒng)施 工 安 裝質(zhì)量記錄目 錄序號資 料 名 稱編號頁數(shù)1消火栓滅火系統(tǒng)質(zhì)量保證資料核查表C-12圖紙會審記錄13設(shè)計變更明細(xì)表24技術(shù)交底記錄35施工技術(shù)核定單46施工組織設(shè)計（方案）57開工報告68設(shè)備材料相關(guān)證明匯總79設(shè)備開箱檢查記錄810材料檢查記錄911消火栓滅火系統(tǒng)閥門抽樣試驗記錄C-21

7、2消火栓滅火系統(tǒng)管道安裝檢查記錄C-313消火栓滅火系統(tǒng)管道支架制作安裝檢查記錄C-414消火栓滅火系統(tǒng)管道試壓記錄C-515消火栓滅火系統(tǒng)管道沖洗記錄C-616消火栓滅火系統(tǒng)管道防腐記錄C-717消火栓滅火系統(tǒng)管道保溫記錄C-818消火栓滅火系統(tǒng)管道隱蔽驗收記錄C-919消防配電線路敷設(shè)檢查記錄1020消防配電線路敷設(shè)驗收記錄1121消火栓滅火系統(tǒng)水源設(shè)施安裝檢查記錄C-1022消火栓滅火系統(tǒng)水泵安裝檢查記錄C-1123消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置安裝檢查記錄C-1224消火栓滅火系統(tǒng)消火栓箱安裝檢查記錄C-1325消火栓滅火系統(tǒng)水泵接合器安裝檢查記錄C-14序號資 料 名 稱編號頁數(shù)26消火栓滅

8、火系統(tǒng)水泵試驗記錄C-1527消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置試驗記錄C-1628消火栓滅火系統(tǒng)啟泵按鈕啟泵試驗記錄C-1729消火栓滅火系統(tǒng)屋頂放水試驗記錄C-1830消火栓滅火系統(tǒng)調(diào)試報告C-1931消火栓滅火系統(tǒng)自檢報告C-2032竣工報告1233設(shè)備移交清單13 滅火系統(tǒng)質(zhì)量保證資料核查表 編號：C-1工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位日 期年 月 日類別項 目份數(shù)核 查 情 況前期圖紙會審、技術(shù)交底記錄設(shè)計變更、技術(shù)核定單施工組織設(shè)計（方案）開工報告出廠檢驗設(shè)備（材料）相關(guān)證件匯總表設(shè)備（材料）檢查記錄隱蔽驗收記錄管道隱蔽驗收記錄消防配電線路隱蔽驗收記錄施工檢查試驗記錄各類安裝檢查記錄各類測試、

9、試驗記錄調(diào)試報告自檢報告竣工報告設(shè)備移交清單其他 核查意見： 代 表 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 技術(shù)交底記錄 編號： 3工 程 名 稱建 設(shè) 單 位分項工程名稱施 工 單 位技術(shù)交底內(nèi)容參 加 人 員技術(shù)負(fù)責(zé)人交 底 人記 錄 人交 底 日 期 年 月 日第 冊第 設(shè)備開箱檢查記錄 編號：8工程名稱合同編號建設(shè)單位設(shè)備名稱生產(chǎn)廠商箱體編號供貨單位開箱日期 年 月 日設(shè)備檢查情況包裝情況：設(shè)備外觀：零部件：其他：相關(guān)文件檢查情況 裝 箱 單： 份 張 認(rèn) 可 證： 份 張 合 格 證： 份 張 檢驗報告： 份 張 說 明 書： 份 張 備 案 證： 份 張 設(shè) 備 圖： 份

10、張 其 他： 份 張存在問題及處理情況建設(shè)（監(jiān)理） 單位代表供貨單位代 表技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員第 冊第 頁 材料檢查記錄 編號：9工程名稱建設(shè)單位施工單位檢查日期 年 月 日序號材料名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠商單位數(shù)量合格證其他資料檢查結(jié)果存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員第 冊第 頁 設(shè)備移交清單 編號：13工程名稱建設(shè)單位施工單位填報日期 年 月 日序號名 稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠商單位數(shù)量備 注建設(shè)（監(jiān)理）單位代表： （章）施工單位代表： （章）第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)管道支架制作安裝檢查記錄 編號：C-4工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位安裝日期 年 月 日檢查日期 年 月 日施工依據(jù)制作簡圖

11、（并說明要求）制作簡圖（并說明要求）焊接要求焊接質(zhì)量要求加強(qiáng)高度（mm）（附圖或標(biāo)志）備注支吊架制作、切割鉆孔應(yīng)使用無齒鋸或鉆床,嚴(yán)禁使用氣割管道編號支 吊 架防 晃 支 架應(yīng)設(shè)數(shù)量安裝數(shù)量應(yīng)設(shè)數(shù)量安裝數(shù)量存在問題及處理： 班組長：技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)管道試壓記錄 編號：C-5工程名稱建設(shè)單位施工單位試驗日期 年 月 日管道編號管徑材質(zhì)工作壓力Mpa強(qiáng) 度 試 驗嚴(yán)密性試驗介質(zhì)壓力Mpa時間min壓降Mpa結(jié)論介質(zhì)壓力Mpa時間min結(jié)論試驗經(jīng)過及問題處理：建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)管道沖洗記錄 編號：C-6工程名

12、稱建設(shè)單位施工單位沖洗日期 年 月 日管道編號管 徑材 質(zhì)工作壓力Mpa沖 洗介質(zhì)壓力Mpa流量L/s流速m/s次數(shù) 結(jié) 論沖洗經(jīng)過及問題處理：建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)管道防腐記錄 編號：C-7工程名稱天 氣建設(shè)單位濕 度設(shè)計單位溫 度施工單位施工日期年 月 日 防腐方法：管道編號遍數(shù)使用材料顏色每編間隔時間（h）干燥方法備 注名稱配比與規(guī) 格 存在問題： 班組長：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)管道隱蔽驗收記錄 編號：C-9工程名稱建設(shè)單位施工單位驗收日期年 月 日管道編號起-終全長（m）材料管徑（mm）工作壓力（Mpa）

13、說 明驗 收 內(nèi) 容驗 收 情 況結(jié) 論外觀檢查管道連接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保溫管道試壓試驗管道減壓裝置管道用水設(shè)施其他驗收結(jié)論 建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)水源設(shè)施安裝檢查記錄 編號：C-10工程名稱建設(shè)單位施工單位檢查日期年 月 日設(shè)施名稱檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況結(jié) 論消防水源設(shè)置部位及取水口設(shè)置有效容量及保障措施補(bǔ)水措施管道穿池處理防冷措施其他消防水箱設(shè)置部位有效容量及保障措施水箱間主通道鋼板水箱四周檢查通道水箱頂距樓板或頂板間距水位指示器、單向閥的安裝補(bǔ)水措施防冷措施其他存在問題及處理： 班組長：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員

14、第 冊第 頁消火栓滅火系統(tǒng)消火栓箱安裝檢查記錄 編號：C-13建設(shè)單位工程名稱生產(chǎn)廠商施工單位安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期序號安裝部位型號規(guī)格外觀檢查安裝高度(m)啟泵按鈕水帶水喉栓口方向減壓裝置標(biāo)志結(jié)論存在問題及處理： 班組長： 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁消火栓滅火系統(tǒng)啟泵按鈕啟泵試驗記錄 編號：C-17建設(shè)單位工程名稱施工單位設(shè)計單位生產(chǎn)廠商試驗日期年 月 日序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論試驗經(jīng)過及存在問題處理： 班組長：建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表： 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)屋頂放水試驗記錄 編號：C-18建設(shè)單位工程名稱

15、施工單位設(shè)計單位生產(chǎn)廠商試驗日期年 月 日序號設(shè)置部位栓口靜壓（Mpa）栓口動壓（Mpa）充實(shí)水柱（m）結(jié)論試驗經(jīng)過及存在問題處理：建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表： 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)調(diào)試報告 編號：C-19工程名稱設(shè)計單位建設(shè)單位施工單位調(diào)試單位試驗日期年 月 日工程主要設(shè)備及單體調(diào)試設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠商調(diào)試情況備 注系統(tǒng)調(diào)試調(diào) 試 方 法調(diào) 試 情 況備 注起泵按鈕啟泵試驗消火栓放水試驗遺留問題及處 理調(diào)試結(jié)論建設(shè)（監(jiān)理）單 位代表：調(diào)試單位代表：項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人第 冊第 頁 消火栓滅火系統(tǒng)自檢報告 編號：C-20工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位調(diào)試單位

16、試驗日期年 月 日序號主要項目分項內(nèi)容主要技術(shù)要求自檢情況結(jié)論1技術(shù)資料文件圖紙、文件竣工圖、圖紙會審、技術(shù)交底,施工組織設(shè)計等文件資料隱蔽工程驗收資料地下管線、設(shè)施設(shè)備驗收記錄,其他隱蔽管線、設(shè)施驗收記錄調(diào)試及其他技術(shù)資料安裝、調(diào)試及其他技術(shù)資料2水源電源水源、水量符合設(shè)計及規(guī)范要求系統(tǒng)壓力系統(tǒng)最不利點(diǎn)處水壓不小于0.4Mpa泵房效用水泵數(shù)量、流量、壓力、泄壓措施,自灌水措施符合規(guī)范要求電源有備用電源,自動切換可靠3管網(wǎng)水管網(wǎng)無接入非消防用水設(shè)施管網(wǎng)管徑符合設(shè)計、對照估算表合理管網(wǎng)布置坡度、排水口、末端試水裝置設(shè)計、安裝符合要求支架、吊架、防晃支架等設(shè)計、安裝符合規(guī)范要求管網(wǎng)裝置各種閥門及附件等安裝合理型號、效用符合設(shè)計要求聯(lián)動試驗符合規(guī)范、設(shè)計要求4消火栓箱消火栓箱配件及系統(tǒng)組件齊全,水帶及水喉等符合要求、連接速迅可靠。安裝高度符合規(guī)范要求消火栓型號、規(guī)格數(shù)量符合設(shè)計和規(guī)范要求壓力壓力符合設(shè)計要求流量流