口腔內(nèi)科典型病例分析報(bào)告

1、口腔內(nèi)科典型病例分析病例 1患者，男， 17 歲，學(xué)生。刷牙時(shí)牙齦出血 2 年。 2年前開(kāi)始患者每日刷牙時(shí)發(fā) 生牙齦少量出血，未曾治療。近一年接受口腔正畸治療，出血癥狀加重，并且 牙齦腫脹明顯，故來(lái)我院就診。既往史：無(wú)全身慢性系統(tǒng)疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)特殊嗜好，每日刷牙兩次。家族史：家人身體健康，無(wú)類(lèi)似疾病?？谇粰z查：口腔中戴有固定矯治器，軟垢（ +），上下前牙牙齦色鮮紅，水腫光 亮，牙齦乳頭成球狀突起，腫脹增生，覆蓋部分牙冠，探診出血，探診齦溝深 度4mi，i未探及附著喪失。輔助檢查：血象檢查無(wú)異常， X 線(xiàn)片顯示牙槽嵴頂無(wú)吸收。診斷：青春期齦炎診斷依據(jù)：1. 青春期男性患者2.

2、牙齦炎癥程度與局部刺激物程度不成正比3. 牙齦乳頭球狀增生4. X 線(xiàn)片正常。治療：1. 口腔衛(wèi)生宣教2. 進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療3. 定期復(fù)查復(fù)治4. 手術(shù)治療病例 2患者 男 42 歲主訴：牙齦出血牙齒松動(dòng)兩年余。病史：兩年來(lái)，牙齦經(jīng)常出血，咬東西無(wú)力，下前牙松動(dòng)，偶有牙床腫脹，流 膿，經(jīng)口服“消炎藥”后癥狀緩解。近兩周來(lái)，后牙遇冷熱痛。無(wú)自發(fā)痛、夜 間痛。否認(rèn)全身疾病及家族史。檢查：全口牙齦紅腫，點(diǎn)彩消失， 齦乳頭退縮，質(zhì)軟。牙石(+),牙周袋3 4mm探診出血，可探及齦下牙石，附著喪失 35mm下前牙松動(dòng)U度。X線(xiàn)片 顯示：全口牙槽骨水平吸收U度，牙周膜間隙增寬，個(gè)別牙的骨硬板消失。診斷：廣

3、泛型中度慢性牙周炎牙齦退縮伴牙本質(zhì)過(guò)敏診斷依據(jù)：牙齦出血牙齒松動(dòng)，下前牙松動(dòng)，牙床腫脹，流膿，后牙遇冷熱痛，全口牙齦紅腫，點(diǎn)彩消失，齦乳頭退縮，質(zhì)軟，牙石 (+)，牙周袋34mm探診出血， 可探及齦下牙石，附著喪失35mm下前牙松動(dòng)U度。X線(xiàn)片顯示：全口牙槽 骨水平吸收U度，牙周膜間隙增寬，個(gè)別牙的骨硬板消失治療方案1 全口齦上潔治2 全口齦下刮治3 藥物治療4 下前牙松牙固定5 定期復(fù)查6 口腔衛(wèi)生宣教病例 3患者，男， 56 歲主訴：左下后牙自發(fā)痛、持續(xù)性脹痛一天。病史：前一天晚餐時(shí)牙齒無(wú)異常，后半夜突然感到左下后牙自發(fā)性持續(xù)脹痛， 但仍可入睡。次日晨起刷牙時(shí)遇冷水不 適，而且不能碰，牙齦

4、出血，脹痛時(shí)牙 齒咬緊疼痛緩解。檢查： 36 近中鄰面釉質(zhì)發(fā)育不全，邊緣嵴低平。 35、36 之間齦乳頭明顯發(fā)紅、 腫脹，光亮，牙間隙內(nèi)大量嵌塞的食物，鄰接點(diǎn)松。 25 可見(jiàn)楔形牙尖。冷試驗(yàn)(+), 35遠(yuǎn)中齦袋4mm 36近中齦袋4mm探診出血，叩(+)X光片：35、36近中牙周膜間隙寬，牙槽嵴低平，骨質(zhì)稀疏。試對(duì)以上病例作出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。病例 4患者，女， 43歲，職員。病史：右側(cè)后牙自發(fā)痛、夜間痛 2 天，疼痛放散至頭面部，冷刺激疼痛加重。 服止痛藥無(wú)效，遂來(lái)診。既往史：無(wú)慢性系統(tǒng)疾病。 2 年前因刷牙出血做過(guò)潔治。個(gè)人史：每日刷牙 2 次，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)史正常。家族

5、史：家人無(wú)類(lèi)似病史?？谇粰z查：全口牙石（+）,牙齦紅腫，探診深度 56mm出血指數(shù)34。16近中牙周代寬深，約10mm頰側(cè)及近中根分叉病變I度，冷試（+）,輕 度叩痛，松動(dòng)I度。咬合關(guān)系正常。輔助檢查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根長(zhǎng) 1/2， 16近中頰根牙槽骨 吸收至根尖，遠(yuǎn)中頰根及腭根牙周情況良好。正確診斷是什么？ 治療上有哪些特點(diǎn)？病例 5趙某, 女性,25 歲。主訴：口內(nèi)起潰瘍 3天, 疼痛劇烈。病史：患者大約5天前出現(xiàn)高燒,自覺(jué)因感冒引起,體溫38.5 C,服用退燒藥、消 炎藥后好轉(zhuǎn) ,3 天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有小水皰出現(xiàn) ,時(shí)間較短,很快出現(xiàn)潰瘍 , 疼痛較 重, 影響進(jìn)食與說(shuō)話(huà) ,

6、曾自行涂布 "潰瘍散", 未見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂來(lái)院就診?；颊咴锌?內(nèi)起潰瘍病史 , 偶爾發(fā)生, 每次只起 1 個(gè)潰瘍, 并且可很快自行愈合。既往史 : 無(wú)傳染病史及其他特殊病史?？趦?nèi)檢查 : 左上后牙腭側(cè)牙齦、硬腭粘膜、兩頰粘膜、舌腹部可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等的潰瘍,較小者約O.lcmX 0.2cm,較大潰瘍形狀不規(guī)則，約0.5cmX 0.7cm,表面有 偽膜, 周?chē)衬こ溲黠@。全口牙石 （十） , 牙齦紅腫 , 下前牙牙齦紅腫明顯 , 探診 易出血，松動(dòng)（ - ）。實(shí)驗(yàn)室檢查 : 刮取左上后牙腭側(cè)牙齦處潰瘍表面分泌物作涂片，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞 和核內(nèi)嗜酸性包涵體。病例 6尤某, 男,27

7、 歲。主訴：因口腔潰瘍 , 疼痛劇烈 3 天來(lái)就診。病史：患者 4 天前因感冒頭痛、發(fā)燒、咳嗽到就近醫(yī)院看病 , 給予復(fù)方新諾明 , 服藥 1 天后口腔開(kāi)始出現(xiàn)糜爛 , 疼痛較重 , 影響進(jìn)食、說(shuō)話(huà)。面頰部、額部皮膚 出現(xiàn)瘙癢不適。幾年前患者也因感冒服藥出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀 , 但癥狀較輕未引起注、八意。既往史: 無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史。曾做闌尾切除術(shù)。個(gè)人史 : 有吸煙史 , 無(wú)飲酒嗜好。檢查: 患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可見(jiàn)不規(guī)則糜爛面 , 表面有黃白色偽 膜, 周?chē)衬こ溲??？谇恢型僖狠^多。唇部有黑紫色血痂, 疼痛劇烈 , 咽部充血?？捎|及雙下頜淋巴結(jié)。面頰部、額部皮膚、手掌皮膚可見(jiàn)散在

8、紅斑。化驗(yàn)白細(xì) 胞 11.4 X 109/L, 中性粒細(xì)胞 0.83, 淋巴細(xì)胞 0.08, 單核細(xì)胞 0.03, 嗜酸粒細(xì)胞 0.06。 可疑藥物斑貼試驗(yàn) （+ ） 。診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?病例 7嚴(yán)某, 男,41 歲。主訴：口腔糜爛、疼痛無(wú)法進(jìn)食水 3 天從外院轉(zhuǎn)來(lái)。病史：10天前患者因受寒而發(fā)燒38 C ,注射退燒針劑后體溫下降至37.2 C ,服用 消炎藥（藥名不詳）、感冒沖劑等后次日體溫又升至 38.6 C ,頭痛,隨即出現(xiàn)口腔 粘膜大面積潰爛 , 眼睛充血, 小便時(shí)疼痛 , 全身皮膚出現(xiàn)紅斑 , 繼而變成水皰 , 破 潰后疼痛 , 因口腔劇痛只能進(jìn)少量流食。既往史:患者無(wú)

9、過(guò)敏史 , 亦無(wú)經(jīng)常服藥史。患有膽結(jié)石、坐骨神經(jīng)痛。個(gè)人史:有煙酒嗜好 , 因工作緊張經(jīng)常熬夜檢查:患者精神較差 , 口腔雙頰、舌背、上腭及上下唇粘膜糜爛 , 表面滲出較多 , 形成灰白色偽膜 , 張口受限, 口腔中唾液較多 , 不敢吞咽, 不敢刷牙 , 軟垢較多, 口 臭。咽部粘膜充血 , 雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大 , 壓痛。眼結(jié)膜充血 , 眼角糜爛。全身皮 膚為廣泛性糜爛面 , 皮膚紅腫、疼痛。尼氏征陽(yáng)性。陰囊出現(xiàn)潰蕩?；?yàn)血常規(guī) :白細(xì)胞 12.5 X 109/L, 分類(lèi)中性粒細(xì)胞 0.80, 淋巴細(xì)胞 0.2, 嗜酸性 粒細(xì)胞 0.080思考問(wèn)題1. 患者所患何病 ?診斷依據(jù)是什么 ?2.

10、應(yīng)與哪些疾病相鑒別 ?3. 治療原則怎樣 ?本病例思考1. 常見(jiàn)的引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物有哪些 ?中藥會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)嗎 ?2. 藥物通過(guò)哪些途徑進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起過(guò)敏反應(yīng) ?3. 如何預(yù)防病例 8（ 一 ） 病例摘要胥某, 男,44 歲。主訴：因上腭疼痛 3 天來(lái)就診?，F(xiàn)病史： 5 個(gè)月前患者拔除 11、12、15、23、24,1 個(gè)月前患者來(lái)我院修復(fù)科鑲 牙。常規(guī)制作上頜可摘局部義齒 ,3 天前戴牙后患者無(wú)不適主訴。自述戴牙后半 天上頜粘膜燒灼痛 ,隨后起水皰 , 破裂后疼痛。同時(shí)伴有頭痛、四肢無(wú)力等癥狀。 將義齒摘下浸泡水中癥狀逐漸緩解 , 兩天后因接見(jiàn)外賓戴上義齒又出現(xiàn)上述癥 狀。患者未曾鑲過(guò)活

11、動(dòng)假牙。既往史：對(duì)花粉、青霉素過(guò)敏?；加蠻型糖尿病。個(gè)人史 : 無(wú)煙酒等不良嗜好。檢查：11、 12、 15、 23、 24唇（頰）、腭基托處粘膜大面積充血、糜爛 ,觸痛明顯 , 全口余牙衛(wèi)生較好 , 口內(nèi)其他部位粘膜未見(jiàn)異常。雙下頜淋巴結(jié)輕度腫大 , 活動(dòng) 好。 義齒基托材料為聚丙烯酸甲酯。治療及結(jié)果 ： 停戴上頜局部義齒 , 給予 0.05%洗必泰含漱劑含漱及用西瓜霜 噴 劑、潰瘍散 , 兩周后充血面恢復(fù)正常。重新取印模 , 改用鑄造金屬支架義齒材料 重新制作。更換材料后的義齒戴用 3 個(gè)月后檢查粘膜無(wú)充血、糜爛。思考問(wèn)題1. 診斷及其依據(jù)是什么 , 如何治療 ?2. 如何驗(yàn)證診斷 ?3.

12、 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?本病例思考1. 診斷要點(diǎn)是什么 ?2. 治療原則是什么 ?病例 9向某, 女,13 歲。主訴：因右后下牙疼痛 , 夜間加劇 2 天來(lái)就診 , 治療 1 天后出現(xiàn)面部、上下唇腫 脹。1個(gè)月前右下后牙自覺(jué)有洞 ,進(jìn)食嵌塞 ,遇冷熱水輕度疼痛 ,因?qū)W習(xí)緊張一直未治 療。兩天前開(kāi)始出現(xiàn)自發(fā)痛 ,伴有夜間疼,遂來(lái)就診。患兒面部無(wú)腫脹 ,張口正常。 檢查36牙合面深齲,探診未穿髓 ,極敏感,叩診(一) , 松動(dòng)(一) , 牙齦無(wú)紅腫及瘺管 , 冷試極敏感。治療 :36 麻醉下開(kāi)髓、抽髓、根管擴(kuò)大、清洗根管、置 樟腦酚棉捻 , 牙膠暫封。次日患者出現(xiàn)面部、上下唇腫脹、發(fā)緊 ,患兒及家長(zhǎng)

13、感 到不安和恐懼 , 遂來(lái)復(fù)診。既往史 : 有青霉素過(guò)敏史。個(gè)人史: 足月順產(chǎn)。喜食肉食 ,厭食蔬菜。檢查:患者右側(cè)面部腫脹、發(fā)紅 ,上達(dá)眶下,下至頸上區(qū),雙唇脹翹突,界限不明顯 , 按之較韌,觸之無(wú)痛。 36暫封物在,叩診( ) ,牙齦( ) 。未觸及雙下頜淋巴結(jié) , 體溫正常。治療及結(jié)果 : 立即去除 36 暫封棉捻, 生理鹽水反復(fù)清洗 , 改用丁香油棉捻封根管。 兩天后癥狀完全緩解 ,不留痕跡 ,進(jìn)行常規(guī)根管充填。思考問(wèn)題1. 診斷及依據(jù)是什么 ?2 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?3. 發(fā)病的原因是什么？本病例思考1. 嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫會(huì)出現(xiàn)那些癥狀？2. 引起血管神經(jīng)性水腫的可能因素有哪些？病

14、例 10患者，女， 21歲，學(xué)生。刷牙時(shí)牙齦少量出血 1 年，出血可以自行止住。認(rèn)為 是“上火，曾自服牛黃上清丸、頭孢拉定片未見(jiàn)明顯效，近 1 周出血加重，故 來(lái)我院就診既往史：否認(rèn)肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史個(gè)人史：無(wú)特殊嗜好。每日刷牙兩次，橫刷法家族史：父母身體健康口腔檢查：口腔衛(wèi)生不良，牙石（ +），牙面沉積大量軟垢。牙齦成暗紅色，牙 齦邊緣腫脹，牙齦乳頭圓鈍， 質(zhì)地松軟，表面光亮，探診易出血，齦溝深度 3mm， 未探及附著喪失。松動(dòng)（ - ）叩痛（ - ），咬合關(guān)系正常。輔助檢查：血象檢查正常， X 線(xiàn)片顯示牙槽骨正常正確診斷是什么？ 治療上有哪些特點(diǎn)？病例 11患者

15、，男， 30歲，工人。牙齦增生 2年，有癲癇病史 10年，以前發(fā)作頻繁，近 年來(lái)病情逐漸穩(wěn)定，但仍每日服苯妥英鈉控制病情，近 2 年發(fā)現(xiàn)牙齦過(guò)長(zhǎng)，牙 齒變斜。故來(lái)就診。既往史：無(wú)肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癲癇病史 10 年。個(gè)人史：不 吸煙，不飲酒。每日刷牙 1 次家族史：父母 身體健康?？谇粰z查 ：前牙唇側(cè)牙齦邊緣和 牙齦乳頭增生，便面呈細(xì)小分葉狀，覆蓋牙 冠 1/31/2 ，未累及附著齦。牙石（ +），牙齦顏色輕度暗紅，質(zhì)地較韌，探診 少量出血。正確診斷是什么？ 治療上有哪些特點(diǎn)？病例 12趙某,女性,40 歲。發(fā)現(xiàn)舌背發(fā)紅 ,沒(méi)有味覺(jué),有燒灼感,并覺(jué)口干半月余。 患者半 個(gè)月前開(kāi)

16、始覺(jué)口腔干燥 ,有燒灼感,并且發(fā)現(xiàn)舌背發(fā)紅 ,沒(méi)有味覺(jué) ,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 就診,并服用抗生素治療 ,未覺(jué)好轉(zhuǎn) ,反倒覺(jué)得病情加重。既往史:無(wú)傳染病史及其他特殊病史 ,2 個(gè)月前因感冒發(fā)燒曾大量服用抗生素近 1 個(gè)月, 具體藥名不詳?？趦?nèi)檢查:舌背中央部絲狀乳頭消失 ,表面光滑,粘膜充血明顯 ,舌背兩側(cè)絲狀乳 頭增生,舌苔變厚 , 與中央病損界限明顯。兩頰粘膜廣泛充血 ,口內(nèi)唾液量較 少 , 粘膜表面干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：KOH涂片檢查可見(jiàn)菌絲抱子，棉拭子培養(yǎng)為白色念珠菌。血常規(guī)檢查 未見(jiàn)異常思考問(wèn)題1. 診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?2. 舌面光滑主要見(jiàn)于何種疾病 ?主要的鑒別診斷依據(jù)是什么 ?3

17、. 治療原則是什么 ?病例 13呂某，女性， 4歲。口內(nèi)有潰瘍 3 天，同時(shí)手足部皮膚出現(xiàn)水皰、紅疹。患兒 3 天前覺(jué)咽喉部疼痛，有低燒，體溫37.3 ° C,認(rèn)為是“感冒”，曾到某醫(yī)院就診，并服用抗“感冒”藥，具體用藥不詳。隨后在咽部、兩頰等處出現(xiàn)潰瘍， 同時(shí)手及足部皮膚出現(xiàn)紅斑，并有小水皰。因患兒口內(nèi)潰瘍疼痛明顯，遂來(lái)專(zhuān) 科醫(yī)院就診?？趦?nèi)檢查：咽部、軟腭、兩頰黏膜、舌緣出現(xiàn)多個(gè)約 0.1cm x 0.2cm潰瘍，表面 有偽膜，周?chē)つこ溲谕鈾z查：手指、手掌、足底皮膚可見(jiàn)數(shù)個(gè)約0.3cm x 0.3cm 水皰，周?chē)屑t暈實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，皰液中可分離出柯薩奇病毒。診斷是

18、什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?姚某，男性， 65歲。右側(cè)顏面部起皰，口內(nèi)有潰瘍，疼痛劇烈 3天?；颊?3天 前開(kāi)始覺(jué)右側(cè)皮膚有燒灼痛，有些發(fā)紅。隨后出現(xiàn)小水皰，口腔內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)潰 瘍?；颊邿o(wú)潰瘍反復(fù)發(fā)作史，曾自行涂布西瓜霜噴劑未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因覺(jué)疼痛難忍， 遂來(lái)就診。既往史：無(wú)傳染病史及其他特殊病史。口外檢查：右側(cè)頰部及頦部可見(jiàn)數(shù)個(gè)約 0.3cmx 0.3cm水皰，皰與皰不相連，其 中兩個(gè)水皰已破潰，表面有黃色結(jié)痂?？趦?nèi)檢查：右側(cè)下唇內(nèi)側(cè)黏膜、右側(cè)舌背黏膜可見(jiàn)數(shù)個(gè)0.8cmx 0.5cm形狀不規(guī)則潰瘍，并有數(shù)個(gè)約 0.3cmx 0.2cm 的小潰瘍，表面有黃白色偽膜，周?chē)つこ?血水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：刮取右

19、側(cè)下唇內(nèi)側(cè)黏膜潰瘍表面分泌物做檢查，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞 和核內(nèi)嗜酸性包涵體。診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?病例 15李某，男， 32歲，公司職員。因口腔反復(fù)長(zhǎng)潰瘍 8年，再發(fā) 3天來(lái)就診。 8年 來(lái)，患者反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍。初起時(shí)數(shù)月發(fā)作1次，一般35天即愈，近來(lái)發(fā)作次數(shù)明顯增加，間隔時(shí)間很短，甚至此起彼伏，發(fā)作時(shí)口水多，頜下有時(shí)也 腫脹疼痛，甚感痛苦。曾到多家醫(yī)院就診，按口腔潰瘍給予維生素、強(qiáng)的松口 服，并用過(guò)多種口腔膜、潰瘍膏、冰硼散、西瓜霜潤(rùn)喉片等，最初有效，但最 近一段時(shí)間，效果不佳。每次發(fā)病時(shí)總在口腔，而皮膚、眼睛及外陰部無(wú)異常。既往史：消化功能差，曾得過(guò)乙型肝炎，現(xiàn)肝功正常。無(wú)其他慢性病史。個(gè)人史：偶爾喝少量酒，不吸煙，無(wú)偏食習(xí)慣。檢查：腔黏膜彌漫性充血發(fā)紅，上下唇、右側(cè)舌腹、舌尖部、左頰黏膜可見(jiàn)許 多直徑約2mm勺小潰瘍，上覆黃色偽膜，唾液明顯增多，口腔衛(wèi)生較差，雙側(cè) 頜下淋巴結(jié)腫大并有輕度壓痛。體溫 37.2 C思考問(wèn)題1. 診斷及依據(jù)是什么 ?2 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?病例 16李某，男性， 10歲。因口內(nèi)起潰瘍 4天，疼痛明顯就診?；純阂恢芮耙蚋忻巴?然發(fā)燒，并服用退燒藥、阿莫西林等藥物治療，逐漸好轉(zhuǎn)。 4天前口腔內(nèi)開(kāi)始出 現(xiàn)多個(gè)潰瘍，下唇部出現(xiàn)多個(gè)