最新※※抗心律失常藥11精選PPT文檔

1、 brief description 正常心律：正常心律：竇性心律竇性心律頻率：頻率：60-90bpm 60-90bpm 規(guī)則：一般每規(guī)則：一般每2 2個心動周期間隔時間均相個心動周期間隔時間均相等等 心律失常(arrhythmia):由于沖動起源、沖動傳導異常所致的心跳節(jié)律和由于沖動起源、沖動傳導異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。 分型：分型：緩慢型心律失常緩慢型心律失常 快速型心律失?？焖傩托穆墒С?緩慢型心律失常緩慢型心律失常 竇性心動過緩竇性心動過緩 各種傳導阻滯各種傳導阻滯 治療以治療以m受體阻斷藥和受體阻斷藥和受體激動藥受體激動

2、藥 快速型心律失?？焖傩托穆墒С?本章主要介紹的內(nèi)容本章主要介紹的內(nèi)容 竇性心動過速竇性心動過速 早搏早搏 陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 心房撲動和顫動心房撲動和顫動 心律失常對循環(huán)的影響心律失常對循環(huán)的影響： 1.1.心率異常心率異常：心動過速心動過速舒張期短舒張期短冠脈供血冠脈供血； 心動過緩心動過緩心搏量心搏量外周重要臟器供血外周重要臟器供血 2. 2. 心動規(guī)律異常：心動規(guī)律異常： 房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導阻滯等房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導阻滯等心室充盈量心室充盈量 3. 3. 心臟收縮功能喪失：心臟收縮功能喪失： 房顫房顫心室舒張期充盈量心室舒張期充盈量心搏量心搏量； 室顫室顫功能上等于停搏功能

3、上等于停搏。n一、一、細胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機制細胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機制n二、二、心肌細胞的電生理現(xiàn)象心肌細胞的電生理現(xiàn)象第一節(jié) 心臟的電生理學基礎一、細胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機制一、細胞的生物電現(xiàn)象及其產(chǎn)生的機制n 組織細胞在安靜或活動時，都有生物電現(xiàn)組織細胞在安靜或活動時，都有生物電現(xiàn)象。醫(yī)學上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖象。醫(yī)學上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動時生物等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動時生物電的表現(xiàn)。電的表現(xiàn)。n（一）細胞的靜息電位（一）細胞的靜息電位n1. 靜息電位現(xiàn)象靜息電位現(xiàn)象n2. 靜息電位的產(chǎn)生機制靜息電位的產(chǎn)生機制

4、n（二）細胞的動作電位（二）細胞的動作電位n1. 動作電位現(xiàn)象動作電位現(xiàn)象n2. 動作電位產(chǎn)生的機制動作電位產(chǎn)生的機制1. 靜息電位現(xiàn)象靜息電位現(xiàn)象n 靜息電位靜息電位是指細胞未受到刺激時，存在于是指細胞未受到刺激時，存在于細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。由于這一電位差存細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。由于這一電位差存在于安靜細胞膜兩側(cè)，故也稱為跨膜靜息電位。在于安靜細胞膜兩側(cè)，故也稱為跨膜靜息電位。簡稱靜息電位或膜電位。簡稱靜息電位或膜電位。n 靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)比膜外電位低，即靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)比膜外電位低，即膜內(nèi)帶負電而膜外帶正電膜內(nèi)帶負電而膜外帶正電。這種內(nèi)負外正的狀。這種內(nèi)負外正的狀態(tài)，稱為態(tài)，

5、稱為極化狀態(tài)極化狀態(tài)。n 靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種細胞的數(shù)值不同。哺乳動物的神經(jīng)細胞的靜息細胞的數(shù)值不同。哺乳動物的神經(jīng)細胞的靜息電位為電位為-70mv，骨骼肌細胞為，骨骼肌細胞為-90mv，人的，人的紅細胞為紅細胞為-10mv。 外外內(nèi)內(nèi)2.靜息電位的產(chǎn)生機制靜息電位的產(chǎn)生機制n 靜息電位的產(chǎn)生與細胞膜內(nèi)外離子的分布和靜息電位的產(chǎn)生與細胞膜內(nèi)外離子的分布和運動有關。運動有關。n 正常細胞內(nèi)的正常細胞內(nèi)的k+濃度和有機負離子濃度和有機負離子a-濃度比濃度比膜外高，而細胞外的膜外高，而細胞外的na+濃度和濃度和cl-濃度比膜內(nèi)高。濃度比膜內(nèi)高。在這

6、種情況下，在這種情況下，k+和和a-有向膜有向膜外外擴散的趨勢，而擴散的趨勢，而na+和和cl-有向膜有向膜內(nèi)內(nèi)擴散的趨勢。擴散的趨勢。n 但細胞膜在安靜時，對但細胞膜在安靜時，對k+的通透性較大，對的通透性較大，對na+和和cl-的通透性很小，而對的通透性很小，而對a-幾乎不通透。因幾乎不通透。因此，此，k+順濃度梯度經(jīng)膜擴散到膜外使膜外具有較順濃度梯度經(jīng)膜擴散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機負離子多的正電荷，有機負離子a-由于不能透過膜而留由于不能透過膜而留在膜內(nèi)具有較多的負電荷。這就造成了膜外變正、在膜內(nèi)具有較多的負電荷。這就造成了膜外變正、膜內(nèi)變負的膜內(nèi)變負的極化狀態(tài)極化狀態(tài)。a-a

7、-a-a-a-a-a-a-a-a-a-k+k+k+k+k+k+k+k+k+k+k+k+na+na+na+na+na+na+na+na+na+na+na+na+cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-cl-k+k+k+k+a-a-a-na+na+cl-a-k+外內(nèi)1. 動作電位動作電位 當肌細胞或神經(jīng)細胞在安靜情況下受到一次刺激當肌細胞或神經(jīng)細胞在安靜情況下受到一次刺激時，膜內(nèi)原有的時，膜內(nèi)原有的-70-90mv的負電位將迅速消失，的負電位將迅速消失，轉(zhuǎn)而變成轉(zhuǎn)而變成+20+40mv的正電位，即由原來靜息時的正電位，即由原來靜息時的內(nèi)負外正

8、轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)正外負狀態(tài)，其電位變化的幅度的內(nèi)負外正轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)正外負狀態(tài)，其電位變化的幅度為為90130mv。這一過程稱為。這一過程稱為去極化去極化， 去極化是暫時的，膜兩側(cè)的電位很快又恢復到靜去極化是暫時的，膜兩側(cè)的電位很快又恢復到靜息時的內(nèi)負外正狀態(tài)和水平，這一過程稱為息時的內(nèi)負外正狀態(tài)和水平，這一過程稱為復極化復極化。 去極化和復極化是一次動作電位的變化過程，所去極化和復極化是一次動作電位的變化過程，所以動作電位就是指細胞膜在靜息電位基礎上發(fā)生的一以動作電位就是指細胞膜在靜息電位基礎上發(fā)生的一次膜兩側(cè)電位快速而可逆的倒轉(zhuǎn)。次膜兩側(cè)電位快速而可逆的倒轉(zhuǎn)。 在神經(jīng)纖維，動作電位一般只持續(xù)在神經(jīng)纖維，

9、動作電位一般只持續(xù)0.52.0ms，在心肌細胞，動作電位的持續(xù)時間可達數(shù)百毫秒。在心肌細胞，動作電位的持續(xù)時間可達數(shù)百毫秒。2. 動作電位產(chǎn)生的機制動作電位產(chǎn)生的機制n 神經(jīng)纖維受到刺激時，膜的神經(jīng)纖維受到刺激時，膜的na+通道大量激活。既通道大量激活。既膜上的通道蛋白質(zhì)在膜兩側(cè)電場強度改變的影響下，蛋膜上的通道蛋白質(zhì)在膜兩側(cè)電場強度改變的影響下，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了允許白質(zhì)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了允許na+順濃度差移動的孔道，也就順濃度差移動的孔道，也就是出現(xiàn)了通道的開放；這種由膜電位的大小決定其機能是出現(xiàn)了通道的開放；這種由膜電位的大小決定其機能狀態(tài)的通道，稱為狀態(tài)的通道，稱為電壓依從式通道電壓依從式通

10、道。由于膜的。由于膜的na+通道通道大量激活，膜對大量激活，膜對na+的通透性迅速增大，的通透性迅速增大， na+在濃度差在濃度差和電位差的推動下大量地進入膜內(nèi)。和電位差的推動下大量地進入膜內(nèi)。 na+的內(nèi)流使膜進的內(nèi)流使膜進一步去極化，又導致更多的一步去極化，又導致更多的na+通道開放，造成通道開放，造成na+內(nèi)內(nèi)流的再生性增加。流的再生性增加。 na+的大量內(nèi)流，使膜電位由負電位的大量內(nèi)流，使膜電位由負電位迅速變成正電位，形成了動作電位的去極化。迅速變成正電位，形成了動作電位的去極化。n 膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很膜內(nèi)電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現(xiàn)復極化，這是因為快出現(xiàn)復

11、極化，這是因為na+通道開放的時間通道開放的時間很短，膜電位的過度去極化使很短，膜電位的過度去極化使na+通道由激活通道由激活狀態(tài)轉(zhuǎn)化為失活狀態(tài)，這時膜對狀態(tài)轉(zhuǎn)化為失活狀態(tài)，這時膜對na+的通透性的通透性又變小，與此同時膜對又變小，與此同時膜對k+通道逐漸開放，膜對通道逐漸開放，膜對k+的通透性增大并逐漸超過對的的通透性增大并逐漸超過對的na+通透性，通透性，于是膜內(nèi)于是膜內(nèi)k+在濃度差和電位差的作用下向膜外在濃度差和電位差的作用下向膜外擴散，使膜內(nèi)電位由正向負發(fā)展，直至恢復到擴散，使膜內(nèi)電位由正向負發(fā)展，直至恢復到靜息電位水平。靜息電位水平。形成了動作電位的復極化形成了動作電位的復極化。n

12、動作電位過后，膜對動作電位過后，膜對k+的通透性恢復正常，的通透性恢復正常， na+通道的失活狀態(tài)解除，并恢復到備用狀態(tài)通道的失活狀態(tài)解除，并恢復到備用狀態(tài)（可激活狀態(tài)），于是細胞又能接受新的刺激。（可激活狀態(tài)），于是細胞又能接受新的刺激。n1. 心肌細胞分類心肌細胞分類n2. 心肌細胞的膜電位心肌細胞的膜電位n靜息電位靜息電位n動作電位動作電位n快反應細胞動作電位及其形成機制快反應細胞動作電位及其形成機制n慢反應細胞動作電位及其形成機制慢反應細胞動作電位及其形成機制n3. 心肌的自動節(jié)律性心肌的自動節(jié)律性n4. 膜反應性膜反應性n5. 有效不應期有效不應期1. 心肌細胞的分類心肌細胞的分類

13、從組織學、電生理特點和功能可將心肌細胞分從組織學、電生理特點和功能可將心肌細胞分為兩大類。一類是普通細胞，含有豐富的肌原纖維，為兩大類。一類是普通細胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱為具有收縮功能，稱為工作細胞工作細胞，屬于，屬于非自率細胞非自率細胞，它不能產(chǎn)生節(jié)律性興奮活動，但具有興奮性和傳導它不能產(chǎn)生節(jié)律性興奮活動，但具有興奮性和傳導興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。 另一類是一些特殊分化了的心肌細胞，它們含另一類是一些特殊分化了的心肌細胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無收縮功能。它們除肌原纖維很少或完全缺乏，故無收縮功能。它們除具有興奮

14、性、傳導性，還具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮具有興奮性、傳導性，還具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力，稱為的能力，稱為自率細胞自率細胞，它們和另一些既不具有收，它們和另一些既不具有收縮功能又無自律性的細胞組成了心臟中的特殊傳導縮功能又無自律性的細胞組成了心臟中的特殊傳導系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野細胞。野細胞。普通細胞（工作細胞屬于非自普通細胞（工作細胞屬于非自律性細胞），包括心房肌和心律性細胞），包括心房肌和心室肌。室肌。分化的心肌細胞（自率細胞），分化的心肌細胞（自率細胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖

15、維。束和末梢浦肯野纖維。 心肌細胞心肌細胞 自律細胞：自律細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導系統(tǒng)心肌竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導系統(tǒng)心肌細胞；細胞； 非自律細胞：非自律細胞：心房和心室肌細胞。心房和心室肌細胞。 心肌細胞特性 自律性 傳導性 興奮性 收縮性2 .心肌的自動節(jié)律性心肌的自動節(jié)律性n 在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性自動節(jié)律性。心肌的自動節(jié)。心肌的自動節(jié)律性來自特殊傳導系統(tǒng)內(nèi)的自率細胞。特殊傳導系統(tǒng)各律性來自特殊傳導系統(tǒng)內(nèi)的自率細胞。特殊傳導系統(tǒng)各部分的自動節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來

16、反映。部分的自動節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來反映。其中以竇房結(jié)細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘其中以竇房結(jié)細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘約約100次）。次）。n在正常情況下，竇房結(jié)的自動節(jié)律性最高，而其它部在正常情況下，竇房結(jié)的自動節(jié)律性最高，而其它部位的特殊傳導組織的自動節(jié)律性比較低，因此竇房結(jié)總位的特殊傳導組織的自動節(jié)律性比較低，因此竇房結(jié)總是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導

17、整個心心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導整個心臟興奮的部位，稱為臟興奮的部位，稱為正常起搏點正常起搏點。由竇房結(jié)所控制的心。由竇房結(jié)所控制的心率稱為竇性心率。其它部位的自率細胞都受到竇房結(jié)的率稱為竇性心率。其它部位的自率細胞都受到竇房結(jié)的控制，并不表現(xiàn)出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興控制，并不表現(xiàn)出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為奮傳導作用，稱之為潛在起搏點潛在起搏點。3. 心肌細胞的膜電位心肌細胞的膜電位靜息電位靜息電位n心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負，膜外心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負，膜外為正，呈極化狀態(tài)。為正，呈極化狀態(tài)。n人和哺乳動物心臟的非自率細胞的靜息人和

18、哺乳動物心臟的非自率細胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mv左右。左右。n自律性細胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部自律性細胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細胞電位不同。位的自律性細胞電位不同。n心肌細胞靜息電位產(chǎn)生的原理主要是由心肌細胞靜息電位產(chǎn)生的原理主要是由k+外流所形成的。外流所形成的。3. 心肌細胞的膜電位心肌細胞的膜電位動作電位動作電位n 心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：n心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高內(nèi)流所致，去極迅速

19、，傳導速度快，靜息電位高（-80-95mv），屬），屬快反應細胞快反應細胞，其動作電，其動作電位稱為快反應電位。位稱為快反應電位。n竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應細胞的去極，竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應細胞的去極，由由ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低（靜息電位低（-40-70mv），屬），屬慢反應細胞慢反應細胞，其動作電位稱為慢反應電位。其動作電位稱為慢反應電位?？旆磻吐磻娀顒涌旆磻吐磻娀顒有募〔∽儠r，缺血缺氧，可使心肌病變時，缺血缺氧，可使快反應細胞快反應細胞變?yōu)樽優(yōu)槁绰磻毎?。應細胞?細胞細胞膜電位膜電位除極除極

20、傳導傳導離子變化離子變化快反應快反應電活動電活動心肌、心肌、傳導系傳導系統(tǒng)細胞統(tǒng)細胞大大快快快快na+內(nèi)流內(nèi)流慢反應慢反應電活動電活動竇房結(jié)竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)缺血缺血心心肌肌小小慢慢慢慢ca2+內(nèi)流內(nèi)流-30 0-90440123心室肌心室肌2. 心肌細胞的基本電生理特性：心肌細胞的基本電生理特性： (1)自律性與快、慢反應電位自律性與快、慢反應電位 0-40-8002344竇房結(jié)竇房結(jié)閾電位閾電位 快反應細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化快速復極化期，在動作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復極化期，在初期，膜電后，轉(zhuǎn)入復極

21、化期，在初期，膜電位迅速由位迅速由30mv下降到下降到0mv左右，占左右，占時約時約2ms。鈉通道失活，。鈉通道失活，k+外流和外流和cl-內(nèi)流內(nèi)流形成形成快速復極化末期。主要是由于快速復極化末期。主要是由于ca2+的通透性完全失活，而膜對的通透性完全失活，而膜對k+通透性增高，通透性增高，k+外流外流隨時間而隨時間而遞增導致膜的復極越來越快，直遞增導致膜的復極越來越快，直至復極完成。至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自率細胞如又稱電舒張期。在非自率細胞如心房肌、心室肌細胞心房肌、心室肌細胞4期內(nèi)膜電期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為位穩(wěn)定于靜息

22、電位，稱為靜息期靜息期。在自律性細胞在自律性細胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為為舒張除極舒張除極。（。（k+內(nèi)流內(nèi)流）又稱除極或去極過程，心肌細胞受又稱除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內(nèi)到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的電位迅速由靜息狀態(tài)的-80-90mv上升到上升到+30mv左右，即膜兩側(cè)原有左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開放，離子通道被激活，開放，大量細胞大量細胞外外na+內(nèi)流內(nèi)流引起。（引起。（ na+快速內(nèi)流快速內(nèi)流）緩慢復極化

23、期又稱平臺期，在該期緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。電位水平，因而形成平臺。平臺期平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是形成原因主要是ca2+緩慢內(nèi)流緩慢內(nèi)流和少和少量量k+外流所形成。鈣離子通道的通外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內(nèi)流。分鈉離子內(nèi)流。心肌細胞膜電位心肌細胞膜電位：n 靜息電位：極化，膜內(nèi)較膜外負90mvn 動作電位：先除極后復極n0相：除極，na+快速內(nèi)流n1相：快速復極初期，k+短暫外流n2

24、相：平臺期，緩慢復極，ca2+及na+（少量） 內(nèi)流，k+外流n3相：快速復極末期，k+外流n4相：靜息期，na+外流，k+內(nèi)流恢復極化狀態(tài)napd：0-3期合稱為動作電位時程動作電位時程（action potential duration），主要受k+外流速度的影響40mv100msecna+ k+na+ca+k+細胞膜內(nèi)細胞膜內(nèi) 細胞膜外細胞膜外c 離子轉(zhuǎn)運機制離子轉(zhuǎn)運機制tqsb 相應的心電圖相應的心電圖r01 234 20 0-20-40-60-80-100a 動作電位時相動作電位時相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )4. 膜反應性膜反應性n 膜反應性膜反應性是心肌細胞在

25、不同電位是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應，即水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應，即刺激所誘發(fā)刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位期上升最大速度與膜電位水平之間的關系。速度依賴于電位水平，水平之間的關系。速度依賴于電位水平，膜電位高，膜電位高，0期上升速度快，傳導速度期上升速度快，傳導速度也快。也快。n膜反應性是決定傳導速度的重要因素。膜反應性是決定傳導速度的重要因素。膜反應性和傳導速度膜反應性和傳導速度膜反應性：膜反應性：指膜電位水平和指膜電位水平和0相上升最大速率相上升最大速率之間的關系。之間的關系。膜反應性膜反應性膜電位膜電位0相上升相上升速度速度幅度幅度高高大大快快高高低低小

26、小慢慢低低v/s600300-100-75-50mv正正常常(2) 傳導性與膜反應曲線傳導性與膜反應曲線奎奎尼尼丁丁5. 有效不應期有效不應期 effective refractory period，erpn 心肌去極后，必需心肌去極后，必需復極復極到到-60mv-50mv，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應期有效不應期。n有效不應期的長短，多與動作電位一致，即動作有效不應期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應期也延長。有效不應期長，電位時程長，有效不應期也延長

27、。有效不應期長，意味著心肌不起反應的時間長，不易發(fā)生快速型意味著心肌不起反應的時間長，不易發(fā)生快速型心率失常。心率失常。n在在erperp中，細胞對刺激中，細胞對刺激不產(chǎn)生可擴布的動作電位不產(chǎn)生可擴布的動作電位n反映快鈉通道在除極后恢復到能有效地開放所需反映快鈉通道在除極后恢復到能有效地開放所需最短時間最短時間neprepr，心肌不起反應的時間，心肌不起反應的時間，產(chǎn)生快速型心，產(chǎn)生快速型心律失常的機會律失常的機會（抗心律失常藥）（抗心律失常藥）(3) 不應期與動作電位時間不應期與動作電位時間+20 0-20-40-60-80-1001230動作電位時間動作電位時間絕對不應期絕對不應期有效不應

28、期有效不應期 相對不應期相對不應期 第二節(jié)第二節(jié) 心律失常發(fā)生的機制心律失常發(fā)生的機制electrophysiological basis of the arrhythmias 沖動沖動形成形成障礙障礙n自律性增高自律性增高：自律細胞自律細胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律電位變小、自律/非自律細胞膜電位減小到非自律細胞膜電位減小到-60mv或更小時或更小時n后除極和觸發(fā)活動后除極和觸發(fā)活動 沖動沖動傳導傳導障礙障礙n單純性傳導障礙單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯（與（與erp長短不一或傳導遞減有關）長短

29、不一或傳導遞減有關）n折返激動（折返激動（reentry)1. 沖動形成障礙沖動形成障礙 （起源異常）（起源異常）自律性增高或異常自律性增高或異常 1) 交感神經(jīng)功能亢進交感神經(jīng)功能亢進: 竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速 竇竇性心動過速性心動過速 2) 異位起搏點自律性異位起搏點自律性早搏早搏,二聯(lián)律二聯(lián)律反復出現(xiàn)反復出現(xiàn)(心動過心動過速速) 3) 非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧 靜息電位靜息電位-60mv時時,亦能出現(xiàn)自律性異常。亦能出現(xiàn)自律性異常。n 后除極后除極: : 繼繼0相除極后所發(fā)生的除極。相除極后所發(fā)生的除極。 特點：頻率快、振幅小

30、、震顫性波動、不穩(wěn)定，特點：頻率快、振幅小、震顫性波動、不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為易引起異常沖動發(fā)放，稱為“triggered activity”。n早后除極早后除極: 發(fā)生在發(fā)生在2或或3相，相，ca2+內(nèi)流增多內(nèi)流增多引起引起n遲后除極遲后除極: 發(fā)生在發(fā)生在4相，胞內(nèi)相，胞內(nèi)ca2+過多誘發(fā)短暫過多誘發(fā)短暫na+內(nèi)流內(nèi)流引起引起。1) 早后除極早后除極 (ealy afterdepolarization ) 特點特點c復極的不一致性（不同步性）復極的不一致性（不同步性）ab是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或相或3相；相；主要由

31、主要由ca2+內(nèi)流增多所引起；內(nèi)流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負值較小最大舒張電位水平較高（負值較小), 除極頻率快，振幅小。除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動早后除極與觸發(fā)活動 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極與觸發(fā)活動2) 遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization) 特點特點ab 1000ms 60/min發(fā)生在完全復極之后的發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）；相中（舒張早期）；是細胞內(nèi)是細胞內(nèi)ca2+過多誘發(fā)短暫過多誘發(fā)短暫na+內(nèi)流所引起；內(nèi)流所引起；最大舒張電位水平較低最大舒張電位水平較低(負值大負值大), 除極振幅較大

32、。除極振幅較大。 reentry reentry ( (折反激動折反激動) )n指沖動經(jīng)傳導通道折回原處而反復運行的現(xiàn)象。指沖動經(jīng)傳導通道折回原處而反復運行的現(xiàn)象。n形成折返的條件：形成折返的條件：o存在解剖學環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互存在解剖學環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導途徑相隔開的傳導途徑o環(huán)路中有傳導性下降的部位。環(huán)路中的一部分必環(huán)路中有傳導性下降的部位。環(huán)路中的一部分必須具有單向阻滯的性質(zhì)須具有單向阻滯的性質(zhì)o環(huán)路中各部位不應期不一致。從回路傳遞來的激環(huán)路中各部位不應期不一致。從回路傳遞來的激動時程必須比原已興奮的心肌的不應期為長動時程必須比原已興奮的心肌的不應期

33、為長o沖動反復運行沖動反復運行n 折返激動折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位，大可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動而引起。部分心律失常都可能由于折返激動而引起。單個折返單個折返早搏；早搏；連續(xù)折返連續(xù)折返心動過速、撲心動過速、撲動；動；多個微型折返多個微型折返顫動。顫動。n凡能消除凡能消除單向傳導阻滯單向傳導阻滯（改善傳導）或使其（改善傳導）或使其變?yōu)樽優(yōu)殡p向傳導阻滯雙向傳導阻滯（加強傳導抑制）以及延（加強傳導抑制）以及延長長erp的藥物均可消除折返，具有的藥物均可消除折返，具有抗心律失抗心律失常作用常作用第第2 2節(jié)節(jié) 抗心律失常藥的基本電生理作用及分類抗心律失常藥的基本電

34、生理作用及分類 basic electrophysiological actions降低自律性降低自律性 快反應細胞快反應細胞4相相na+內(nèi)流或慢反應細胞內(nèi)流或慢反應細胞4相相ca2+內(nèi)內(nèi)流；（奎尼?。┝?；（奎尼?。┐龠M促進k+外流而增大最大舒張電位（外流而增大最大舒張電位（利多卡因利多卡因）提高閾電位（提高閾電位（ca2+拮抗藥）拮抗藥）減少后除極與觸發(fā)活動減少后除極與觸發(fā)活動： 早后除極：早后除極：ca2+拮抗藥拮抗藥 遲后除極：遲后除極：ca2+拮抗藥、拮抗藥、na+通道阻滯藥通道阻滯藥改變膜反應性和傳導性改變膜反應性和傳導性 膜反應性改善傳導：膜反應性改善傳導：k+外流外流 膜電膜電位

35、位傳導傳導 消除單向阻滯（消除單向阻滯（苯妥因鈉苯妥因鈉等）；等）； 膜反應性而膜反應性而 傳導：傳導：na+內(nèi)流內(nèi)流 膜電位膜電位 傳導傳導 單向阻滯變雙向阻滯（單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁奎尼丁等）等）改變改變erp及及apd而減少折返而減少折返 erp絕對絕對（奎尼丁）奎尼?。?相對（相對（利多卡因利多卡因） ；使鄰近細胞不均一的使鄰近細胞不均一的erp趨向均一趨向均一 抗心律失常藥分類抗心律失常藥分類 classifications of antiarrhythmic agentsn i類：類：na+通道阻滯藥通道阻滯藥 ia：適度適度阻滯na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺奎尼丁、普魯卡因

36、酰胺等 ib：輕度輕度阻滯na+通道，利多卡因、苯妥因鈉利多卡因、苯妥因鈉 ic：重度重度阻滯na+通道，普魯帕酮、氟尼卡普魯帕酮、氟尼卡nii類：類：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾普奈洛爾等niii類：類：延長動作電位時程藥：胺碘酮胺碘酮niv類：類：ca2+拮抗藥，維拉帕米維拉帕米等n其他其他類：類：腺苷腺苷奎尼丁奎尼丁 quinidine (ia類類, 廣譜廣譜抗心律失常藥）抗心律失常藥）【來源來源 】茜草科金雞納樹皮中的生物堿茜草科金雞納樹皮中的生物堿 奎寧奎寧(左旋體左旋體)抗瘧藥抗瘧藥 奎尼丁奎尼丁(右旋體右旋體)抗心律失?？剐穆墒Сｎ愵?鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥【體內(nèi)過程體內(nèi)過程

37、】 口服吸收良好口服吸收良好 組織中濃度較血藥濃度高組織中濃度較血藥濃度高 1020倍，心肌濃度尤高倍，心肌濃度尤高肝代謝物肝代謝物(三羥奎尼丁三羥奎尼丁)仍具藥理活性仍具藥理活性;【藥理作用藥理作用】基本作用：基本作用： 膜穩(wěn)定作用（抑制膜穩(wěn)定作用（抑制na+內(nèi)流，抑制內(nèi)流，抑制k+外流）；外流）； 抗膽堿作用：阻斷抗膽堿作用：阻斷m-受體；受體； 阻斷阻斷 受體，擴血管受體，擴血管低血壓低血壓 1. 降低自律性降低自律性 治療量：抑制治療量：抑制na+內(nèi)流心房肌、心室肌、浦氏纖維內(nèi)流心房肌、心室肌、浦氏纖維自律性自律性 輕度抑制輕度抑制ca 2內(nèi)流內(nèi)流 正常竇房結(jié)：正常竇房結(jié)： 阻斷阻斷m

38、-受體，減迷走神經(jīng)對心臟影響。受體，減迷走神經(jīng)對心臟影響。 自律性影響不明顯；自律性影響不明顯； 輕度抑制輕度抑制ca 2內(nèi)流竇房結(jié)功能不全時（病竇綜合征）：內(nèi)流竇房結(jié)功能不全時（病竇綜合征）： 明顯抑制竇房結(jié)自律性明顯抑制竇房結(jié)自律性 中毒量：增加中毒量：增加4相去極斜率相去極斜率自律性自律性 2. 適度延長適度延長apd和和erp （心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、心室肌、浦氏纖維） 抑制抑制na+內(nèi)流內(nèi)流-膜的去極化能力膜的去極化能力，erp； 抑制抑制k+外流外流 膜的復極化延緩膜的復極化延緩-apd 但抑制但抑制na+內(nèi)流內(nèi)流 抑制抑制k+ 外流外流 -故故erp apd - -

39、erp/apd比值比值 （絕對絕對延長）延長） 3. 減慢傳導減慢傳導 （心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、心室肌、浦氏纖維） 抑制快鈉通道抑制快鈉通道na+內(nèi)流內(nèi)流動作電位振幅動作電位振幅0相去極相去極 速度速度 膜反應性膜反應性傳導傳導單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯 折返激動折返激動4. 對植物神經(jīng)的影響：對植物神經(jīng)的影響：抗膽堿阻斷迷走神經(jīng)心率抗膽堿阻斷迷走神經(jīng)心率 竇率正?；蜉p竇率正常或輕阻斷阻斷 受體血管擴張血壓受體血管擴張血壓反射性交感神經(jīng)興奮反射性交感神經(jīng)興奮心電圖：心電圖：qrs波加寬，波加寬，q-t間期延長間期延長奎尼丁對心室肌動奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖作

40、電位、單極電圖（中）及（中）及erp、apd影響的模式圖影響的模式圖為正常情況為正常情況-為給奎尼丁后為給奎尼丁后情況情況 特點特點：廣譜、作用迅速、療效顯著，廣譜、作用迅速、療效顯著， 但安全范圍小、不良反應多，限制了其應用。但安全范圍小、不良反應多，限制了其應用。 心房顫動和撲動心房顫動和撲動 (轉(zhuǎn)復和預防轉(zhuǎn)復和預防) 先給強心苷先給強心苷 室上性和室性心動過速室上性和室性心動過速 (轉(zhuǎn)復和預防轉(zhuǎn)復和預防) 頻發(fā)室上性和室性早搏頻發(fā)室上性和室性早搏 (治療治療)【臨床應用臨床應用】 廣譜抗心律失常廣譜抗心律失常 房顫、房撲房顫、房撲:電轉(zhuǎn)律術前，電轉(zhuǎn)律術前，合用強心苷合用強心苷減慢心室率減

41、慢心室率 電轉(zhuǎn)律術后，維持竇性節(jié)律電轉(zhuǎn)律術后，維持竇性節(jié)律atrial fibrillationatrial flutter（350600次次/分）分）（250350次次/分）分）預激綜合征預激綜合征右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室結(jié)房室結(jié)竇房結(jié)竇房結(jié)房室束房室束浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束 ) 預激綜合征預激綜合征：抑制房室旁路的傳導：抑制房室旁路的傳導,中止室性心動過速。中止室性心動過速?！静涣挤磻涣挤磻?1. 高濃度可致各種心律失常：各種傳導阻滯、室性心動高濃度可致各種心律失常：各種傳導阻滯、室性心動過速過

42、速 奎尼丁暈厥奎尼丁暈厥：一種嚴重的毒性反應，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室：一種嚴重的毒性反應，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現(xiàn)為突然意識喪失性心動過速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現(xiàn)為突然意識喪失,驚厥驚厥,四肢抽搐四肢抽搐,呼吸停止呼吸停止;心電圖：心電圖：q-t間期過度延長。應間期過度延長。應立即進行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺立即進行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。素、乳酸鈉等治療。 2. 低血壓：阻斷低血壓：阻斷 -受體并抑制心肌收縮力所致。受體并抑制心肌收縮力所致。 3. 栓塞：心房附壁栓子脫落栓塞：心房附壁栓子脫落 4. 金雞納反應：頭

43、痛、頭暈、金雞納反應：頭痛、頭暈、耳鳴、耳鳴、腹瀉、惡心、聽力腹瀉、惡心、聽力減退減退,復視復視,神志不清神志不清,譫妄等。與劑量有關。譫妄等。與劑量有關。 5. 其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀。其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀。 【禁忌癥禁忌癥】1. 重度重度(三度三度)房室傳導阻滯房室傳導阻滯; 2.充血性心力衰充血性心力衰竭竭 3. 強心苷中毒強心苷中毒(地高辛地高辛); 4. 嚴重低血壓。嚴重低血壓?！緲?gòu)效關系構(gòu)效關系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。麻作用。【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】：特點：特點（與普魯卡因比較）：（與普

44、魯卡因比較）：1口服易吸收；口服易吸收；2 肝代謝物仍具藥理活性，肝代謝物仍具藥理活性，3 中樞副作用較弱；中樞副作用較弱；【藥理作用藥理作用】： 特點特點（與奎尼丁比較）（與奎尼丁比較）： 1 膜穩(wěn)定作用與奎尼丁相似而較弱；對浦氏纖維相對膜穩(wěn)定作用與奎尼丁相似而較弱；對浦氏纖維相對選擇性強選擇性強 2 僅有微弱的抗膽堿作用；僅有微弱的抗膽堿作用；3 不阻斷不阻斷 受體受體 故對心臟無間接作用故對心臟無間接作用普魯卡因胺普魯卡因胺 procainamide (a類類, 廣譜廣譜)【臨床應用臨床應用】：廣譜廣譜抗心律失?？剐穆墒С?. 對心房撲動和慢性心房纖顫對心房撲動和慢性心房纖顫: 療效不如

45、奎尼??；療效不如奎尼??；2. 對室性心動過速對室性心動過速: 療效療效優(yōu)于優(yōu)于奎尼??；奎尼丁；3. 急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。的發(fā)生。 【不良反應不良反應】：較奎尼丁少且輕：較奎尼丁少且輕：1. 靜注給藥靜注給藥 可致低血壓可致低血壓,(口服較少發(fā)生）；口服較少發(fā)生）；2. 中毒劑量時，可致各種心律失常中毒劑量時，可致各種心律失常 ，但發(fā)生奎尼丁暈，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；厥極少見；3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長期口服時），中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長期口服時），幻覺（靜注時）；幻覺（靜注時）；4. 過敏反應：較常見，皮

46、疹、藥熱，過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少粒細胞減少。連用。連用數(shù)月數(shù)月-1年：可見年：可見“紅斑狼瘡樣反應紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過，故用藥以不超過1月為宜。月為宜。procainamide 原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常。常。【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 1. 口服一般無效。口服一般無效。 2. 維持時間短，須靜脈滴注給藥。維持時間短，須靜脈滴注給藥?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩枯p度抑制輕度抑制na+內(nèi)流，顯著促進內(nèi)流，顯著促進k+外流。僅對浦氏纖維發(fā)外流。僅對浦氏纖維發(fā)生影響。生影響。 1. 降低浦氏纖維自律性降低浦氏纖維

47、自律性 提高致顫閾，促進提高致顫閾，促進k+外流外流使最大舒張電位使最大舒張電位 遠離閾電位遠離閾電位自律性自律性 抑制抑制4相相na+內(nèi)流內(nèi)流降低降低4相去極速率相去極速率-自律性自律性b類類 利多卡因利多卡因 lidocaine(主要治療主要治療室性室性心律失常心律失常)2. 相對相對延長不應期延長不應期 促進促進k+外流外流復極過程加快復極過程加快- apd； 抑制抑制2相少量相少量na+內(nèi)流內(nèi)流2相平臺期縮短相平臺期縮短- erp 促進促進k+外流輕度抑制外流輕度抑制2相相na+內(nèi)流內(nèi)流-apd erp erp/ apd比值比值（相對相對延長）延長）（折返（折返）3. 傳導性傳導性（1

48、）心肌缺血心肌缺血 利多卡因抑制利多卡因抑制0相相na+內(nèi)流內(nèi)流減慢浦氏纖維傳導減慢浦氏纖維傳導單單向阻滯變?yōu)殡p向向阻滯變?yōu)殡p向-折返折返防止心梗后室顫防止心梗后室顫（2）血血k+降低降低時時 利多卡因促利多卡因促k+外流外流浦氏纖維超極化浦氏纖維超極化傳導傳導改改善單向阻滯善單向阻滯折返折返（3）高濃度時高濃度時抑制抑制na+內(nèi)流內(nèi)流傳導傳導lidocaine心電圖：心電圖：q-t間期縮短。間期縮短?！九R床應用臨床應用】窄譜。主用于室性心律失常窄譜。主用于室性心律失常 1. 為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、室速及室顫的室速及室顫的首選藥物首選藥

49、物 2.對各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可對各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可使用。使用。 如強心苷中毒所致室性心律失常如強心苷中毒所致室性心律失常 3. 室性早搏、室顫室性早搏、室顫【不良反應不良反應】發(fā)生率為發(fā)生率為6%，多在靜注時發(fā)生，主，多在靜注時發(fā)生，主要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑） 2. 過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降 3. 、度傳導阻滯禁用此藥度傳導阻滯禁用此藥【臨床應

50、用臨床應用】 各種各種室性室性心律失常心律失常 1. 為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選首選藥物藥物 2. 強心苷中毒所致室性心律失常強心苷中毒所致室性心律失常 3. 室性早搏、室顫室性早搏、室顫lidocaineventricular tachycardia（室性心動過速）（室性心動過速）ventricular fibrillation【藥理作用藥理作用】 抑制抑制nana+ +內(nèi)流，促進內(nèi)流，促進k k+ +外流，也外流，也僅僅作用于作用于 希希- -浦氏系統(tǒng)浦氏系統(tǒng) 1. 1. 自律性：促進自律性：促進k k+ +外流外流增加最大舒張電位增加最大

51、舒張電位遠離閾電位遠離閾電位-浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性 抑制抑制nana+ +內(nèi)流，抑制強心苷中毒時遲后除極所引起的觸發(fā)活動內(nèi)流，抑制強心苷中毒時遲后除極所引起的觸發(fā)活動 大劑量，竇房結(jié)自律性大劑量，竇房結(jié)自律性 2. 2. 動作電位時程和不應期：抑制動作電位時程和不應期：抑制2 2相相nana+ +內(nèi)流（少量）內(nèi)流（少量） 浦氏纖維和心室肌浦氏纖維和心室肌 :apd:apd erperp erp/ apd erp/ apd比值比值（相對延長）（相對延長）（折返（折返） 心房肌影響不顯著，故對大多數(shù)室上性心律失常無效。心房肌影響不顯著，故對大多數(shù)室上性心律失常無效。 3. 3. 傳導速度：

52、傳導速度：受用藥劑量、細胞外受用藥劑量、細胞外k+k+影響影響 正常血正常血k k+ +時，小劑量對傳導速度無影響，大劑量使傳導時，小劑量對傳導速度無影響，大劑量使傳導 低血低血k k+ +時，促時，促k k+ +外流，傳導外流，傳導苯妥英鈉苯妥英鈉 phenytoin sodium (ib類類, 抗抗室性室性心律失常心律失常)【應用應用】 1.用于用于室性室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為有效（首選藥）；對其它原因引發(fā)的有效（首選藥）；對其它原因引發(fā)的室性室性心律失常也有心律失常也有效（如心梗、心臟手術、麻醉、電轉(zhuǎn)律術、心導管術效（如心梗、心臟手術、

53、麻醉、電轉(zhuǎn)律術、心導管術等）。等）。 1）膜穩(wěn)定作用）膜穩(wěn)定作用 2）與強心苷結(jié)合的與強心苷結(jié)合的na+-k+-atp酶解離下來酶解離下來恢復酶恢復酶活性活性 強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強心苷中毒心苷中毒 所致房性心律失常無效所致房性心律失常無效 【不良反應不良反應】靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及室顫、低血壓等。（見室顫、低血壓等。（見15章抗癲癇藥）章抗癲癇藥） 1. 與劑量有關的急性毒性反應與劑量有關的急性毒性反應 2. 過敏反應過敏反應 3. 慢性毒性反應慢性毒性反應flecainide (

54、 (氟卡尼氟卡尼) ) ic類類propafenone ( (普羅帕酮普羅帕酮, ,商品名為心律平商品名為心律平) )n重度阻滯重度阻滯na+通道，能明顯通道，能明顯降低降低0相上升最大速率而相上升最大速率而減慢傳導減慢傳導速度。速度。n抑制抑制4相相na+內(nèi)流而內(nèi)流而降低自律性降低自律性n心室肌、浦肯野纖維心室肌、浦肯野纖維erp、apd延長延長n廣譜廣譜，對室上性和室性心律失常均有效，對室上性和室性心律失常均有效n有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線抗心律失常藥使用?？剐穆墒СＫ幨褂谩！咀饔米饔谩?1. -受體阻斷作用：主要作用于竇房

55、結(jié)和房室結(jié)，受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)， 1）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性； 2）房室結(jié)：傳導）房室結(jié)：傳導，（，（ -受體阻斷受體阻斷 + 膜穩(wěn)定作用）膜穩(wěn)定作用） 3）抑制部分去極化心肌的慢反應電活動，折返激動）抑制部分去極化心肌的慢反應電活動，折返激動； 2. 直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）：直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）： 浦氏纖維：抑制浦氏纖維：抑制0相相na+內(nèi)流內(nèi)流- 0相去極相去極，傳導，傳導iiii類類 - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 propranolol （主要用于（主要用于竇性心動過速竇

56、性心動過速）【應用應用】 1. 與與交感神經(jīng)興奮有關交感神經(jīng)興奮有關的各種的各種室上性室上性心律失常心律失常 如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質(zhì)上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質(zhì)）所致）所致 -房顫，房撲，陣房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速；尤以竇性心動過速，療效最好。發(fā)性室上性心動過速；尤以竇性心動過速，療效最好。由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。 2. 上述原因所致上述原因所致 的的室性室性心律失常亦有效。對運動或心律失常亦有效。對運動或情緒激動引發(fā)的效果良好；預防心梗所致室性心律失常，情緒激

57、動引發(fā)的效果良好；預防心梗所致室性心律失常，死亡率死亡率25%【禁忌癥禁忌癥】 1. 重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停 2. 支氣管哮喘支氣管哮喘 propranolol【藥理作用藥理作用】1. 膜穩(wěn)定作用膜穩(wěn)定作用 1）延長）延長apd與與 erp 2）傳導）傳導 3）自律性）自律性2. 非競爭性非競爭性 ， 受體阻斷作用受體阻斷作用-擴張血管平滑肌擴張血管平滑肌外周外周阻力阻力，冠脈血流，冠脈血流；心耗氧量；心耗氧量心梗者可縮小梗死面心梗者可縮小梗死面積積 化學結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥?；瘜W結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。 特點：起效慢

58、，特點：起效慢， 維持久，維持久， 作用廣泛，不良反應多。作用廣泛，不良反應多。iiiiii類類 延長動作電位時程延長動作電位時程藥藥 胺碘酮胺碘酮 amiodarone (廣譜廣譜抗心律失常藥）抗心律失常藥）【應用應用】廣譜廣譜抗心律失常。各種室上性、室性心律失抗心律失常。各種室上性、室性心律失常均可。常均可。1. 陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲,房顫及室上性心動過速效果較好房顫及室上性心動過速效果較好, 尤其對預激綜合征效更佳尤其對預激綜合征效更佳2 房性早搏稍差；房性早搏稍差；3 室性心動過速，室性早搏療效亦好。室性心動過速，室性早搏療效亦好?！静涣挤磻涣挤磻? 淚腺排泄：淚腺排泄：角膜表面褐色微粒沉著角膜表面褐色微粒沉著,停藥消失或肝素鈉滴眼停藥消失或肝素鈉滴眼2 長期應用：長期應用：甲狀腺機能紊亂甲狀腺機能紊亂（亢進或低下）（亢進或低下）3 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 ：可形成肺纖維化：可形成肺纖維化 0.5-1.5%, 預后嚴重。預后嚴重。4 心臟抑制：竇性心動過緩心臟抑制：竇性心動過緩,竇性停搏竇性停搏,竇房阻滯竇房阻滯, 甚至室性心動過