最新28綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會診常見問題精選PPT文檔

1、某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出會診某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出會診總結(jié)總結(jié)2005/7/252005/12/31出會診總數(shù)出會診總數(shù) 235例例內(nèi)科內(nèi)科 104例例外科外科 131例例會診科室分布（內(nèi)科）會診科室分布（內(nèi)科）會診科室分布（外科）會診科室分布（外科）會診結(jié)果會診結(jié)果本院會診中，外科本院會診中，外科會診略多于內(nèi)科會會診略多于內(nèi)科會診診出會診總數(shù)出會診總數(shù) 235例例內(nèi)科內(nèi)科 104例例外科外科 131例例會診常見疾病會診常見疾病帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病截癱截癱良性位置性眩暈良性位置性眩暈副腫瘤綜合征副腫瘤綜合征神經(jīng)科疾病神經(jīng)科疾病腦血管病腦血管病腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血t

2、ia癲癇癲癇老年性癡呆老年性癡呆會診常見疾病會診常見疾病 系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變肝性腦病肝性腦病腎性腦病腎性腦病肺性腦病肺性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂休克休克低血糖昏迷低血糖昏迷全身系統(tǒng)疾病腫瘤轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)疾病腫瘤轉(zhuǎn)移藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)腦梗塞腦梗塞4545例例epep2727例例內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂1212例例腦出血腦出血1010例例系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移8 8例例肝性腦病肝性腦病3 3例例休克休克3 3例例老年性癡呆老年性癡呆3 3例例低血糖低血糖2 2例例位置性眩暈位置性眩暈2 2例例藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)2 2例例腎性腦病腎性腦病1 1例例肺性腦病肺性腦

3、病1 1例例缺血缺氧性腦病缺血缺氧性腦病1 1例例帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛1 1例例周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病1 1例例截癱截癱1 1例例tiatia1 1例例副癌綜合征副癌綜合征1 1例例會診常見疾病會診常見疾病會診結(jié)果會診結(jié)果結(jié)論：結(jié)論：本院會診中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占本院會診中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占73%（91/123）腦血管病占腦血管病占44%（55/123）癲癇占癲癇占21%（27/123）系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變占系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變占26%（33/123）術(shù)術(shù)后后精精神神異異常常術(shù)術(shù)后后腦腦卒卒中中外科會診常見癥狀外科會診常見癥狀術(shù)后意識障礙術(shù)后意識障礙33例例術(shù)后煩躁術(shù)后煩躁16例例

4、術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄 5例例術(shù)后其它精神異術(shù)后其它精神異常常2例例術(shù)后癇性發(fā)作術(shù)后癇性發(fā)作10例例術(shù)后腦缺血性卒術(shù)后腦缺血性卒中（偏癱等）中（偏癱等）24例例術(shù)后出血性卒中術(shù)后出血性卒中（頭痛、偏癱）（頭痛、偏癱）2例例腦腦卒卒中中內(nèi)科會診常見癥狀內(nèi)科會診常見癥狀腦缺血性卒中腦缺血性卒中（偏癱等）（偏癱等）21例例出血性卒中（頭出血性卒中（頭痛、偏癱）痛、偏癱）10例例癇性發(fā)作癇性發(fā)作17例例煩躁煩躁16例例意識障礙意識障礙15例例頭暈、頭痛頭暈、頭痛 11例例精神異常精神異常4例例會診常見癥狀會診常見癥狀意識障礙意識障礙 50偏癱、偏身麻木、口齒含糊偏癱、偏身麻木、口齒含糊 48癇性發(fā)作癇性發(fā)作

5、 27術(shù)后精神異常術(shù)后精神異常 21頭痛頭痛 18其它精神異常其它精神異常 13頭暈頭暈 9嘔吐嘔吐 1神經(jīng)痛神經(jīng)痛 1截癱截癱 1意識障礙診斷與鑒別診斷意識障礙診斷與鑒別診斷定義定義意識（意識（consciousness）大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力?；驒C體對自身及周圍刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力?；驒C體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。環(huán)境的感知和理解能力。定義定義意識障礙意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動障礙。多由于高級神經(jīng)中樞

6、功能活動(意識、感意識、感覺和運動覺和運動)受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ascending reticular activating system ）雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球意識障礙程度意識障礙程度嗜睡嗜睡 喚醒后定向力基本完整，能配合檢查。喚醒后定向力基本完整，能配合檢查。昏睡昏睡較深的睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，較深的睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。模糊作答，旋即熟睡?；杳曰杳曰颊邔Υ碳o意識反應(yīng)，不能被喚醒?；颊邔Υ碳o意識反應(yīng)，不能被喚醒。意識障礙程度意識障礙程度急性意識模糊

7、狀態(tài)急性意識模糊狀態(tài)表現(xiàn)嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注表現(xiàn)嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。意力不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)較意識模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，不能較意識模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺、幻覺。與外界正常接觸，常有豐富的錯覺、幻覺。病因病因 1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中 毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲 病和顱腦感染病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎腦炎、腦膜腦炎)等。等。 病因病因2 、顱腦非感染性疾病、顱

8、腦非感染性疾病 (1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。 (2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。 (3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。 (4)癲癇癲癇病因病因3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦 病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘?、心律失常引、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起起adams-stokes綜合癥等。綜合

9、癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中 毒、低鈉血癥等。毒、低鈉血癥等。病因病因6、外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲藥、外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲藥、 氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、 日射病、高山病、觸電、淹溺等。日射病、高山病、觸電、淹溺等。發(fā)病機制發(fā)病機制腦缺血、腦缺氧、腦缺血、腦缺氧、gs供給不足、酶代謝異常供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意狀結(jié)

10、構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。識障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入 持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正 確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕 度下降。能保持簡單的精神活動，但度下降。能保持簡單的精神活動，但 對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障 礙。礙。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，

11、 不易喚醒。強剌激不易喚醒。強剌激(壓眶、搖曳壓眶、搖曳)可喚可喚 醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、昏迷：嚴(yán)重意識障礙。表現(xiàn)為意識持、昏迷：嚴(yán)重意識障礙。表現(xiàn)為意識持 續(xù)的中斷或完全喪失。續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主 運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛 剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮 等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反 射、眼球運動、吞咽反射可存在。射、眼球運動、吞咽反射可存在。臨床表現(xiàn)臨

12、床表現(xiàn)(2)中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均 無反應(yīng)，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御無反應(yīng)，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御 反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射 遲鈍，眼球無運動。遲鈍，眼球無運動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌 激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng) 中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識 模糊、定向力喪失、感覺錯亂模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、幻覺、

13、錯覺錯覺)、躁動不安、言語雜亂。、躁動不安、言語雜亂。鑒別癥狀鑒別癥狀去皮質(zhì)綜合征（去皮質(zhì)綜合征（decorticate syndrome）雙側(cè)大腦皮層受損雙側(cè)大腦皮層受損無動性緘默癥（無動性緘默癥（akinetic mutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系邊緣系統(tǒng)損害所致。統(tǒng)損害所致。閉鎖綜合癥（閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損。鑒別癥狀鑒別癥狀腦死亡（腦死亡（1981年）年）所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。備條

14、件。無反應(yīng)無反應(yīng)腦干反射缺損腦干反射缺損呼吸反應(yīng)缺失呼吸反應(yīng)缺失診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷問診要點問診要點1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病 程、程度；程、程度；2、有無伴隨癥狀；、有無伴隨癥狀；3、既往病史；、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史。、有無服毒或毒物接觸史。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷意識障礙判斷意識障礙判斷是否是意識障礙是否是意識障礙意識障礙癥狀鑒別意識障礙癥狀鑒別意識障礙程度判斷意識障礙程度判斷意識障礙伴隨癥狀意識障礙伴隨癥狀診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷伴隨癥狀伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于

15、 重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙后有重癥感染性疾??；先有意識障礙后有 發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機 磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物 等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧?、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥 類、有機磷殺蟲藥中毒等。類、有機磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、室傳

16、導(dǎo)、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、 腎炎等。腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點、淤斑、紫、伴皮膚粘膜改變：出血點、淤斑、紫 癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔 出血。出血。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。病變。

17、老年病人術(shù)后急性精神障礙老年病人術(shù)后急性精神障礙術(shù)后急性精神障礙定義術(shù)后急性精神障礙定義 術(shù)后精神障礙術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運括意識、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂。動行為等方面的紊亂。術(shù)后急性精神障礙分類術(shù)后急性精神障礙分類術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)

18、后譫妄（術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神?。ㄐg(shù)后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等）等發(fā)病率發(fā)病率手術(shù)類型手術(shù)類型 精神障礙發(fā)生率（）精神障礙發(fā)生率（）主動脈瘤手術(shù)主動脈瘤手術(shù) 46心內(nèi)直視手術(shù)心內(nèi)直視

19、手術(shù) 777肝肺移植手術(shù)肝肺移植手術(shù) 50骨科大手術(shù)骨科大手術(shù) 1341上腹部手術(shù)上腹部手術(shù) 717發(fā)病率發(fā)病率術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：手術(shù)類型手術(shù)類型發(fā)生率發(fā)生率小兒停循環(huán)心臟手術(shù)小兒停循環(huán)心臟手術(shù)25254545中年人非心臟手術(shù)中年人非心臟手術(shù)1919某綜合醫(yī)院某綜合醫(yī)院2001年年12379例麻醉病人中例麻醉病人中65歲歲以上老年病人占以上老年病人占26.3。某綜合醫(yī)院某綜合醫(yī)院sicu1999年年11月至月至2002年年3月期間年齡月期間年齡65歲術(shù)后老年歲術(shù)后老年病人病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病硬化門脈高壓

20、手術(shù)及老年性癡呆病人。人。 手術(shù)類型手術(shù)類型例例 數(shù)數(shù)精神障礙精神障礙發(fā)生率（）發(fā)生率（）普外組普外組2213415.38骨科組骨科組17211.76泌尿組泌尿組1417.14普胸組普胸組58813.79體外組體外組702332.86合合 計計3806817.89相關(guān)因素相關(guān)因素卡方值卡方值p值值年齡年齡0.24560.6202性別性別0.83150.3618普外手術(shù)普外手術(shù)0.57950.4465骨科手術(shù)骨科手術(shù)0.22260.6371泌尿手術(shù)泌尿手術(shù)0.39680.5288普胸手術(shù)普胸手術(shù)0.07830.7796體外心臟手術(shù)體外心臟手術(shù) 17.4254 0.0001合并高血壓合并高血壓4.

21、9644 0.0259合并糖尿病合并糖尿病6.7109 0.0096圍術(shù)期低血壓或低氧圍術(shù)期低血壓或低氧 35.3916 0.0001術(shù)后高血糖術(shù)后高血糖0.21540.6426多因素分析發(fā)病因素發(fā)病因素1.高齡高齡2.高血壓與糖尿病高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病心腦血管疾病4.長期酗酒或服用某些藥物長期酗酒或服用某些藥物5.手術(shù)和麻醉手術(shù)和麻醉體外循環(huán)體外循環(huán)麻醉用藥麻醉用藥 發(fā)病因素發(fā)病因素6.圍術(shù)期生理變化圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素術(shù)中因素術(shù)后因素術(shù)后因素7.精神因素和環(huán)境精神因素和環(huán)境8.基因基因載脂蛋白載脂蛋白e（apoe）基因）基因膽囊收縮素膽囊收縮素（cck）基因突變）基因突變發(fā)病機

22、理發(fā)病機理不清楚，與不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌內(nèi)分泌和和免疫系免疫系統(tǒng)統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。急性精神紊亂綜合征。發(fā)病機理發(fā)病機理劉存明等報道，術(shù)后煩躁矛盾反應(yīng)可能是苯劉存明等報道，術(shù)后煩躁矛盾反應(yīng)可能是苯二氮作卓類藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)二氮作卓類藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)(如：如：兒茶酚胺、兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等羥色胺、乙酰膽堿等)的水平，的水

23、平，從而導(dǎo)致一些敏感個體產(chǎn)生從而導(dǎo)致一些敏感個體產(chǎn)生“去抑制行為去抑制行為”。 劉存明，張國樓，王忠云，等劉存明，張國樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的討論咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的討論.臨床麻醉學(xué)，臨床麻醉學(xué)，2005，21：20-22. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為：根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強；的警覺性增高，以及精神運動極度增強； 2. 抑郁型抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為

24、；為； 3. 混合型混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在主要表現(xiàn)在意識意識、認(rèn)知認(rèn)知及及精神運動精神運動異常等方異常等方面。病人意識障礙，思維進行性破壞，語言面。病人意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，零亂無邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出的病人可出現(xiàn)現(xiàn)錯覺錯覺和和幻覺幻覺。輔助檢查ct和和eeg檢查檢查ct檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。性腦部并發(fā)癥。eeg對術(shù)后精

25、神障礙的診斷有重要價值。腦電波對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是節(jié)律普遍減慢，尤其是節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)和和波。這些變化波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)eeg來來觀察。觀察。預(yù)防預(yù)防1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。和充足的氧供。4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛

26、及預(yù)防呼吸衰竭、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾糾 正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素 、防、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。 治療治療1.一般性治療一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補充維生素和氨基酸。平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補充維生素和氨基酸。2.藥物治療藥物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。氯丙嗪等。3. 心理治療心理治療 主要針對抑郁型病

27、人，親人安慰及交主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。流效果較好。 治療治療氟馬西尼氟馬西尼是一種競爭性拮抗藥，可逆轉(zhuǎn)苯二氮卓引起的意識喪失、是一種競爭性拮抗藥，可逆轉(zhuǎn)苯二氮卓引起的意識喪失、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和抗焦慮，減輕術(shù)后煩躁鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和抗焦慮，減輕術(shù)后煩躁5 5。作用機制是通過與苯二氮卓藥物競爭性結(jié)合中樞神經(jīng)系作用機制是通過與苯二氮卓藥物競爭性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜受體，即占據(jù)苯二氮卓的受體結(jié)合部位，從而統(tǒng)細(xì)胞膜受體，即占據(jù)苯二氮卓的受體結(jié)合部位，從而干擾了苯二氮卓類藥物的中樞作用，并可迅速清醒，優(yōu)干擾了苯二氮卓類藥物的中樞作用，并可迅速清醒，優(yōu)于通常采用的加深鎮(zhèn)靜深度方法。于通

28、常采用的加深鎮(zhèn)靜深度方法。5 5叢遠軍叢遠軍. .氟馬西尼用于開胸手術(shù)全麻后拮抗咪唑安定殘留作用的臨床觀察氟馬西尼用于開胸手術(shù)全麻后拮抗咪唑安定殘留作用的臨床觀察j j. .臨床麻醉學(xué)雜志，臨床麻醉學(xué)雜志，20042004，2020：46. 46. 總結(jié)綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機理復(fù)雜，對老年病人造率高，發(fā)病因素和機理復(fù)雜，對老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點有足夠的認(rèn)識。特點有足夠的認(rèn)識。定義定

29、義：各種癇性發(fā)作癥狀的發(fā)作過程，每次發(fā)作各種癇性發(fā)作癥狀的發(fā)作過程，每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作癇性發(fā)作?；颊呖捎幸环N。患者可有一種或數(shù)種發(fā)作類型的癥狀?；驍?shù)種發(fā)作類型的癥狀。正常人發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物等原因正常人發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物等原因均可引起偶爾一次發(fā)作。均可引起偶爾一次發(fā)作。小兒熱性驚厥發(fā)作也屬此類。小兒熱性驚厥發(fā)作也屬此類。繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W1 1先天性疾病先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝如染色體異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍生期疾病產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷產(chǎn)傷是嬰兒期癲是嬰兒期癲癇的常見病

30、因。癇的常見病因。高熱驚厥后遺高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為閉合性腦外傷的發(fā)生率約為1515，開，開放性腦外傷約為放性腦外傷約為4040。繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W2 2感染感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染。血吸蟲、弓形蟲等感染。中毒中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇、異煙肼中鉛、汞、一氧化碳、乙醇、異煙肼中

31、毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。癥等。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤：成人成人.7%.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所的癇性發(fā)作由腫瘤所致。致。繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W3 3腦血管疾病腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見于中、老年，卒中后癲癇多見于中、老年，約占；青年人以動靜脈多見。約占；青年人以動靜脈多見。變性疾病變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。癲癇。營養(yǎng)、代謝性疾病營養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低胰島細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維血糖、糖尿病、甲亢、甲狀旁腺功能減退和維生素生素b1b1缺乏癥等均

32、可產(chǎn)生癇性發(fā)作。缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。環(huán)境因素對癇性發(fā)作的影響環(huán)境因素對癇性發(fā)作的影響年齡年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。睡眠睡眠：特發(fā)性特發(fā)性gtcsgtcs常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。攣癥也有類似現(xiàn)象。缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)發(fā)作。缺睡、疲勞、饑餓

33、、飲酒、等常會誘發(fā)發(fā)作。癲癇的診斷癲癇的診斷 * *提示癇性發(fā)作的病史特點：提示癇性發(fā)作的病史特點：a a）與局灶性起始癇性發(fā)作有關(guān)的先兆；）與局灶性起始癇性發(fā)作有關(guān)的先兆；b b）全面強直陣攣發(fā)作后意識模糊狀態(tài)）全面強直陣攣發(fā)作后意識模糊狀態(tài) * *有兩次發(fā)作以上才能稱其為癲癇有兩次發(fā)作以上才能稱其為癲癇癲癇的診斷癲癇的診斷發(fā)作間期異常率僅發(fā)作間期異常率僅5050左右，誘發(fā)后左右，誘發(fā)后8080左右，故間歇期左右，故間歇期eegeeg正正常并不能排除癲癇。常并不能排除癲癇。癲癇的診斷癲癇的診斷 癲癇的鑒別診斷癲癇的鑒別診斷 癲癇的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要！癲癇的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要！ 癲癇的

34、診斷和鑒別診斷是我們工作中最容癲癇的診斷和鑒別診斷是我們工作中最容易出問題的地方，把真性癲癇發(fā)作與假性癲癇易出問題的地方，把真性癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作區(qū)別開來，也有時同一病人既有癲癇發(fā)作，發(fā)作區(qū)別開來，也有時同一病人既有癲癇發(fā)作，又有假性癲癇發(fā)作，這時的診斷就更尤為重要又有假性癲癇發(fā)作，這時的診斷就更尤為重要了。了。鑒別診斷暈厥暈厥定義：定義：一過性全腦缺血導(dǎo)致短暫意識喪失和跌倒。一過性全腦缺血導(dǎo)致短暫意識喪失和跌倒。分類：分類： 1 1）反射性暈厥：）反射性暈厥： 血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥（單純性暈厥）：迷走（單純性暈厥）：迷走n n張力張力，血，血壓壓 ，心率，心率。 低血壓暈厥、排尿

35、暈厥、咳嗽暈厥、吞咽暈厥等。低血壓暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥、吞咽暈厥等。 2 2）心源性暈厥：）心源性暈厥： 3 3）腦源性暈厥：）腦源性暈厥： 4 4）其他暈厥）其他暈厥癲癇大發(fā)作與暈厥的鑒別癲癇大發(fā)作與暈厥的鑒別 臨床特征臨床特征 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 暈厥暈厥 先兆癥狀先兆癥狀 無或短（數(shù)秒）無或短（數(shù)秒） 較長（數(shù)十秒）較長（數(shù)十秒） 與體位關(guān)系與體位關(guān)系 無關(guān)無關(guān) 直立位多直立位多 發(fā)作時間發(fā)作時間 夜間或白天夜間或白天 白天多白天多 發(fā)作時膚色發(fā)作時膚色 青紫青紫 蒼白蒼白 肢體抽動肢體抽動 強直陣攣、時間長強直陣攣、時間長 驚厥呈角弓反張式全身痙攣驚厥呈角弓反張式全身痙攣 與意識喪失

36、同時發(fā)生與意識喪失同時發(fā)生 意識喪失意識喪失1010秒鐘以后秒鐘以后 尿失禁及舌咬傷尿失禁及舌咬傷 常見常見 少見少見 發(fā)作后意識模糊發(fā)作后意識模糊 常見常見 無或極短無或極短 神經(jīng)陽性體征神經(jīng)陽性體征 可有可有 無無 eegeeg異常異常 常有常有 罕見罕見 癲癲癇癇大發(fā)作與癔癥性抽搐的鑒別大發(fā)作與癔癥性抽搐的鑒別 癲癲癇癇大發(fā)作大發(fā)作 癔病性發(fā)作癔病性發(fā)作 誘因誘因 不明顯不明顯 精神因素精神因素 起病起病 突然突然 緩慢緩慢 先兆先兆 常有常有 無無 場所場所 任何處任何處 安全或有人安全或有人 發(fā)作特點發(fā)作特點 刻板，無情感反應(yīng)刻板，無情感反應(yīng) 多樣，情感反應(yīng)強烈多樣，情感反應(yīng)強烈 跌

37、傷、咬傷，尿失禁跌傷、咬傷，尿失禁 無外傷和尿失禁無外傷和尿失禁 眼位及面色眼位及面色 眼球上串、面色發(fā)紫眼球上串、面色發(fā)紫 眼球亂動、面色白或紅眼球亂動、面色白或紅 瞳孔瞳孔 瞳孔散大、光反應(yīng)（瞳孔散大、光反應(yīng)（） 可散大、光反應(yīng)（可散大、光反應(yīng)（+） 對抗活動對抗活動 不能不能 可以可以 病理征病理征 （+） 持續(xù)時間持續(xù)時間 短暫（短暫（5-10分）分） 長可數(shù)小時長可數(shù)小時 意識意識 喪失喪失 不喪失不喪失 逆行遺忘逆行遺忘 有有 無無 eeg 癇癇樣放電樣放電 正常正常 暗示治療暗示治療 無效無效 有效有效頭痛的診斷與鑒別診斷頭痛的診斷與鑒別診斷概述概述頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見癥狀，

38、也是其他系頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀之一。統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀之一。 大多數(shù)頭痛為頭部敏感結(jié)構(gòu)的可逆性變化引起，大多數(shù)頭痛為頭部敏感結(jié)構(gòu)的可逆性變化引起，屬于良性。屬于良性。概述概述頭痛可能是某些嚴(yán)重疾病的早期或唯一癥狀，頭痛可能是某些嚴(yán)重疾病的早期或唯一癥狀，詳細(xì)了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查明原因，及詳細(xì)了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查明原因，及時治療。時治療。部分頭痛是由于致病因子（物理性或化學(xué)性的）部分頭痛是由于致病因子（物理性或化學(xué)性的）作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)分析、整合痛覺

39、傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)分析、整合產(chǎn)生痛覺。產(chǎn)生痛覺。至于心因性因素則純屬于主觀體驗。至于心因性因素則純屬于主觀體驗。頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制 顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu) 硬腦膜硬腦膜 尤其顱底的硬腦膜。尤其顱底的硬腦膜。顱神經(jīng)顱神經(jīng) 含傳導(dǎo)感覺的神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)含傳導(dǎo)感覺的神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。和舌咽神經(jīng)。硬腦膜動脈硬腦膜動脈 比硬腦膜對疼痛更敏感，其中比硬腦膜對疼痛更敏感，其中, , 腦膜中動脈對腦膜中動脈對疼痛最敏感。疼痛最敏感。大的靜脈竇及從腦表面注入其中的大的靜脈。大的靜脈竇及從腦表面注入其中的大的靜脈。 這些顱內(nèi)疼痛

40、敏感結(jié)構(gòu)的牽引、移位、炎癥刺激、動脈擴張這些顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)的牽引、移位、炎癥刺激、動脈擴張均可成為頭痛的原因均可成為頭痛的原因。頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制小腦幕上疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛，經(jīng)小腦幕上疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)投射到額、顳和前頂部。三叉神經(jīng)投射到額、顳和前頂部。小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛則經(jīng)小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛則經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)和上頸神經(jīng)投射到枕、上頸和舌咽、迷走神經(jīng)和上頸神經(jīng)投射到枕、上頸和耳后。耳后。從胚胎發(fā)生學(xué)，頭由第從胚胎發(fā)生學(xué)，頭由第1 1、2 2頸節(jié)，下頜由第頸節(jié)，下頜由第3 3頸頸節(jié)形成。故上頸部的病變

41、可產(chǎn)生頭任何部位的節(jié)形成。故上頸部的病變可產(chǎn)生頭任何部位的疼痛。疼痛。 三叉神經(jīng)脊髓束核與頸髓后角相連，從而把三三叉神經(jīng)脊髓束核與頸髓后角相連，從而把三叉神經(jīng)通路與頸叉神經(jīng)通路與頸1-31-3后角聯(lián)結(jié)起來，故枕部病變后角聯(lián)結(jié)起來，故枕部病變可引起額部痛；反之，額部病變可引起頸部痛可引起額部痛；反之，額部病變可引起頸部痛頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機制 幾乎所有頭部表面結(jié)構(gòu)都對疼痛敏感幾乎所有頭部表面結(jié)構(gòu)都對疼痛敏感, ,可可因炎癥、外傷、動脈擴張引起疼痛。疼痛多限因炎癥、外傷、動脈擴張引起疼痛。疼痛多限于病變部位，也可擴大范圍，這可能是神經(jīng)興于病變部位，也可擴大范圍，這可能是神經(jīng)興

42、奮的中樞擴散。但更常見是局部病理刺激引起奮的中樞擴散。但更常見是局部病理刺激引起的頭部和頸部肌肉持續(xù)收縮。的頭部和頸部肌肉持續(xù)收縮。 病理刺激亦可致顱外動脈擴張而產(chǎn)生頭病理刺激亦可致顱外動脈擴張而產(chǎn)生頭痛。痛。 頭痛的病史及檢查頭痛的病史及檢查詳細(xì)詢問病史，了解頭痛發(fā)生的誘因、時間、詳細(xì)詢問病史，了解頭痛發(fā)生的誘因、時間、頻度、加重和減輕的原因，以及伴發(fā)癥狀等。頻度、加重和減輕的原因，以及伴發(fā)癥狀等。這些情況對分析頭痛的原因非常重要。這些情況對分析頭痛的原因非常重要。尤其慢性復(fù)發(fā)性頭痛常主要根據(jù)病史診斷。尤其慢性復(fù)發(fā)性頭痛常主要根據(jù)病史診斷。頭痛的病史及檢查頭痛的病史及檢查起病年齡起病年齡 頭痛出現(xiàn)時間頭痛出現(xiàn)時間頭痛發(fā)作頻度頭痛發(fā)作頻度頭痛持續(xù)時間頭痛持續(xù)時間頭痛部位頭痛部位頭痛性質(zhì)頭痛性質(zhì)頭痛誘因及加重因素頭痛誘因及加重因素合并癥狀合并癥狀進一步檢查進一步檢查起病年齡起病年齡偏頭痛，緊張性頭痛多見于青年；偏頭痛，緊張性頭痛多見于青年；高血壓頭疼，顳動脈炎則見于老年。高血壓頭疼，顳動脈炎則見于老年