(胸外課件）16-肺癌的外科治療及微創(chuàng)

1、胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移直接擴散：肺、縱膈、胸壁、心包、膈肌等直接擴散：肺、縱膈、胸壁、心包、膈肌等淋巴轉(zhuǎn)移：分組淋巴轉(zhuǎn)移：分組血行轉(zhuǎn)移：肝、骨骼、腦、腎上腺等血行轉(zhuǎn)移：肝、骨骼、腦、腎上腺等胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院縱膈淋巴結(jié)分布圖：縱膈淋巴結(jié)分布圖：7區(qū)區(qū)14組組N3：鎖骨上區(qū)域、對側(cè)縱隔（：鎖骨上區(qū)域、對側(cè)縱隔（1）N2：同側(cè)縱膈部上區(qū)（：同側(cè)縱膈部上區(qū)（2、3、4） 主動脈旁（主動脈旁（6） 主肺動脈窗（主肺動脈窗（5） 縱膈部下區(qū)（隆突下和下部

2、）（縱膈部下區(qū)（隆突下和下部）（7、8、9）N1：肺門葉間區(qū)域（：肺門葉間區(qū)域（10、11） 周圍區(qū)域（周圍區(qū)域（12、13、14）胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院肺癌的診斷方法：早期診斷很重要，肺癌的診斷方法：早期診斷很重要，80%-60%病史病史查體查體胸片胸片X線線胸部胸部CT（增強，平掃）（增強，平掃）痰細(xì)胞學(xué)痰細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡/EBUS縱隔鏡縱隔鏡PET-CTCT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查胸水檢查剖胸探查剖胸探查/胸腔鏡探查胸腔鏡探查胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院

3、鑒別診斷：積極的態(tài)度鑒別診斷：積極的態(tài)度胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院TNM分期（分期（2009年，年，UICC，7th) 8th 預(yù)計預(yù)計2016年實施年實施 1973年，基于美國癌癥中心年，基于美國癌癥中心2155例患例患者的數(shù)據(jù)資料，首次制定肺癌的者的數(shù)據(jù)資料，首次制定肺癌的TNM分期分期系統(tǒng)。系統(tǒng)。UICC：國際抗癌聯(lián)盟，Union for International Cancer ControlWHO：世界衛(wèi)生組織，World Health Organization胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院將1cm作為cut-off值，腫瘤最大徑每增加1cm，患者預(yù)后更差。原

4、T1a分成T1a1cm但=2cmT1a（mi）：微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma):貼壁型生長為主，任一浸潤病灶最大徑2cm但3cm但4cm但5cm但=2cm改為未到隆突；未累及全肺改為部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院原T2b升級為T35cm但7cm侵犯胸壁包括肺上溝瘤；侵犯膈肌升級為T4；全肺肺不張降級為T2分開的腫瘤結(jié)節(jié)可以為一個或多個、原T3中縱隔胸膜的概念不再提及。新分期中提到侵犯縱隔為T4，個人理解為侵透縱隔胸膜達(dá)縱隔內(nèi)。.胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院Contralateral nodular；pleur

5、al dissemination；M1b又分為M1b：胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶，包括累及單個遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（即非區(qū)域淋巴結(jié)）和M1c：胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶（可以在一個或多個器官內(nèi)）胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院Tx還包括痰、支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡檢查沒有可視腫瘤。原T1ss現(xiàn)歸為T1a，局限于支氣管壁內(nèi)，即使累及主支氣管。Superficial spread。胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院T/M亞組N0N1N2N3T1T1a（mi

6、）IA1IIBIIIAIIIBT1aIA1IIBIIIAIIIBT1bIA2IIBIIIAIIIBT1cIA3IIBIIIAIIIBT2T2aIBIIBIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3T3IIBIIIAIIIBIIICT4T4IIIAIIIAIIIBIIICM1M1aIVAIVAIVAIVAM1bIVAIVAIVAIVAM1cIVBIVBIVBIVBoccult lung cancer：TxN0M00期：TisN0M0第第8版版TNM分期分期胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院吳一龍教授對新分期的總體評價：吳一龍教授對新分期的總體評價： 更為精確，比較繁瑣，沒有包括更為精確，比較繁瑣，沒

7、有包括 驅(qū)動基因分類驅(qū)動基因分類廣東省人民醫(yī)院副院長廣東省肺癌研究所所長廣東省腫瘤防治中心主任IASLC中國委員胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院肺癌的治療原則：肺癌的治療原則： 以外科手術(shù)為主的綜合治療。以外科手術(shù)為主的綜合治療。 手術(shù)是唯一可能治愈肺癌的方法。手術(shù)是唯一可能治愈肺癌的方法。胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院小細(xì)胞肺癌：不宜單純外科治療小細(xì)胞肺癌：不宜單純外科治療 首選化療首選化療 回歸化療回歸化療 預(yù)防性全腦照射。預(yù)防性全腦照射。新觀點：目前認(rèn)為分期為T1N0M0和T2N0M0的小細(xì)胞肺癌患者為外科干預(yù)最佳人群，術(shù)后化療。 N1期患者亦可能從手術(shù)中獲益。 N2期患者需加做局部放療。對于混合型肺癌，非小

8、細(xì)胞肺癌成分對化療不及小細(xì)胞肺癌成分敏感，可耐受化療，局部殘留 從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，為誘導(dǎo)化療后施行外科手術(shù)提供了一定的理論依據(jù)。胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌：非小細(xì)胞肺癌：Ia：根治性手術(shù)切除，無需化療。：根治性手術(shù)切除，無需化療。Ib：根治性手術(shù)切除，是否化療有爭議。：根治性手術(shù)切除，是否化療有爭議。IIa-IIIa：手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前：手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前/術(shù)后術(shù)后 需要做放、化療等輔助治療。需要做放、化療等輔助治療。IIIb-IVa-Ivb：以非手術(shù)治療為主，：以非手術(shù)治療為主，IIIb期經(jīng)期經(jīng) 治療后有可能發(fā)生降期，需要再次治療后有可能發(fā)生降期，需要再次 評估。評估。胸外科衛(wèi)

9、生部北京醫(yī)院手術(shù)原則：盡可能徹底切除病變手術(shù)原則：盡可能徹底切除病變 盡可能保留正常肺功能盡可能保留正常肺功能胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院幾種手術(shù)方式：幾種手術(shù)方式： 肺葉切除術(shù)（肺葉切除術(shù)（A-V-支氣管）支氣管） 全肺切除術(shù)全肺切除術(shù) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù) 肺段切除術(shù)肺段切除術(shù) 肺楔形切除術(shù)肺楔形切除術(shù) 擴大性切除術(shù)擴大性切除術(shù)系統(tǒng)性肺門和縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)系統(tǒng)性肺門和縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院治療結(jié)果：治療結(jié)果： 總的總的5年生存率：年生存率：30-40%影響遠(yuǎn)期療效的主要因素：影響遠(yuǎn)期療效的主要因素： 病

10、理類型病理類型 腫瘤的大小和侵犯范圍腫瘤的大小和侵犯范圍 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 手術(shù)方式手術(shù)方式 支氣管切緣殘留與否支氣管切緣殘留與否 年齡年齡 病人的全身狀況病人的全身狀況 病人的免疫狀態(tài)病人的免疫狀態(tài) 脈管內(nèi)癌栓脈管內(nèi)癌栓 胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院禁忌證：禁忌證： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臟器功能不全、一般情況差臟器功能不全、一般情況差 局部晚期無法完整切除者局部晚期無法完整切除者術(shù)前檢查其實很大意義上是在尋找禁忌證胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院微創(chuàng)：微創(chuàng)：minimal invasiveVATS：vedio-assisted thoracic surgery切口長度切口長度30cm-15cm-3cm

11、 圍手術(shù)期疼痛減弱，術(shù)后早期下地，圍手術(shù)期疼痛減弱，術(shù)后早期下地，并發(fā)癥少，動作幅度大，術(shù)后住院天數(shù)并發(fā)癥少，動作幅度大，術(shù)后住院天數(shù)減少降低住院費用減少降低住院費用經(jīng)過經(jīng)過learning-curve后后 手術(shù)時間縮短減少麻醉費用及并發(fā)癥手術(shù)時間縮短減少麻醉費用及并發(fā)癥通過免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)通過免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn) 減低應(yīng)激反應(yīng)，加強細(xì)胞免疫功能，早日減低應(yīng)激反應(yīng)，加強細(xì)胞免疫功能，早日接受后續(xù)治療接受后續(xù)治療胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院30mm30-2.030-2.545mm45-2.545-3.545-4.860mm60-3.560-4.8胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院1.1

12、9671.1967年，年，Leon C. HirschLeon C. Hirsch（Auto SutureAuto Suture）-自動縫合器自動縫合器TATA（雙排縫釘），并引入了（雙排縫釘），并引入了“釘匣釘匣”的概念，是機械縫合技術(shù)發(fā)展史上的概念，是機械縫合技術(shù)發(fā)展史上里程碑式的產(chǎn)品。里程碑式的產(chǎn)品。2.19682.1968年，年， Leon C. HirschLeon C. Hirsch（Auto SutureAuto Suture）-GIA-GIA（雙排縫釘及刀片）。（雙排縫釘及刀片）。向組織內(nèi)擊發(fā)植入兩排互相交錯的縫合釘對組織進(jìn)行雙排交叉釘縫，縫合嚴(yán)密,縫合釘排列整齊、間距相等，縫

13、合松緊度由標(biāo)尺控制，避免了手工縫合疏密度和松緊度不均的情況，保證了組織的愈合 胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院在外科學(xué)發(fā)展史上，外科縫合器的發(fā)明具有在外科學(xué)發(fā)展史上，外科縫合器的發(fā)明具有“里程里程碑碑”式的意義，使外科醫(yī)生和患者獲益匪淺式的意義，使外科醫(yī)生和患者獲益匪淺1.操作簡便、迅速，大大地縮短了手術(shù)時間；2.準(zhǔn)確、牢固可靠，保持良好血運，組織愈合更加保證，有效防止?jié)B漏，明顯減低了吻合口漏的發(fā)生率；3.使術(shù)野小，部位深的手工操作困難的縫合和吻合變得容易；4.將手工操作的開放式縫合或吻合變?yōu)槊荛]式縫合和吻合，使消化道重建及支氣管殘端閉合時污染手術(shù)野的機會減少；5. 使腔鏡手術(shù)成為可能。胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院步驟1裝前釘匣檢查步驟3去除黃色保護(hù)楔步驟4裝后釘匣檢查步驟2裝釘裝載裝載胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院步驟1閉合鉗口步驟2推動綠色安全釋放鈕步驟3激發(fā)器械步驟4器械完全激發(fā)擊發(fā)擊發(fā)胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院步驟1打開鉗口步驟2卸載釘匣卸載卸載胸外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院AnesthesiaEndotracheal anesthesiaDouble-lumen endotracheal tubeSingle-lung ventilationPosition Lateral decubitus Posit