(藥理學(xué)課件） 治療心力衰竭的藥物

1、( (藥理學(xué)課件第二十六藥理學(xué)課件第二十六章治療心力衰竭的藥物章治療心力衰竭的藥物目的要求目的要求p掌握：掌握：ACEIACEI、 受體阻斷藥、利尿藥治受體阻斷藥、利尿藥治療療CHFCHF的機(jī)制及臨床效果；的機(jī)制及臨床效果； 強(qiáng)心苷對(duì)心臟強(qiáng)心苷對(duì)心臟及心肌電生理的作用及作用機(jī)制，臨床應(yīng)及心肌電生理的作用及作用機(jī)制，臨床應(yīng)用及毒性反響的防治。用及毒性反響的防治。p了解其它藥物特點(diǎn)。了解其它藥物特點(diǎn)。概概 述述心力衰竭心力衰竭 CHF CHF，慢性心功能，慢性心功能不全是多種病因所致心臟泵不全是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要血液以滿

2、足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。是一種的一種臨床綜合征。是一種“超負(fù)荷心肌病超負(fù)荷心肌病。特征：組織血液灌流缺乏及體特征：組織血液灌流缺乏及體循環(huán)和或肺循環(huán)淤血循環(huán)和或肺循環(huán)淤血 以下以下 心臟能力減損心臟能力減損靜脈淤血?jiǎng)用}灌注缺乏一、一、CHF的根本病理生理學(xué)的根本病理生理學(xué)一一 CHF CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心肌功能變化心肌功能變化 心肌收縮減弱，心肌收縮減弱，COCO減少減少 體、肺循體、肺循環(huán)淤環(huán)淤 心肌舒張減弱，順應(yīng)性降低心肌舒張減弱，順應(yīng)性降低 心臟結(jié)構(gòu)變化心臟結(jié)構(gòu)變化 心肌細(xì)胞凋亡。心肌細(xì)胞凋亡。 心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化 基質(zhì)基質(zhì)

3、ECM ECM堆積，膠原網(wǎng)堆積，膠原網(wǎng)受到破壞，心肌組織纖維化，受到破壞，心肌組織纖維化，導(dǎo)致心臟的收縮功能和舒張功導(dǎo)致心臟的收縮功能和舒張功能障礙。能障礙。 心肌肥厚與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu) 心臟構(gòu)形重建心臟構(gòu)形重建 remodeling remodeling二二CHFCHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化 1 1交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高 早期的代償機(jī)制，久后心肌氧耗量早期的代償機(jī)制，久后心肌氧耗量增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán) 2. 2.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)活性醛固酮系統(tǒng)活性增加增加 早期的代償作用。長(zhǎng)期那么引起負(fù)

4、荷早期的代償作用。長(zhǎng)期那么引起負(fù)荷增加，心肌肥厚、心室重構(gòu)增加，心肌肥厚、心室重構(gòu) ，加重，加重CHFCHF。 精氨酸加壓素分泌增加精氨酸加壓素分泌增加 能促使外周血管收縮，有利地維持血壓，能促使外周血管收縮，有利地維持血壓，惡化病情，可能參與了惡化病情，可能參與了CHFCHF晚期的發(fā)病過程。晚期的發(fā)病過程。 內(nèi)皮素內(nèi)皮素ETET增多增多 參與血管收縮參與血管收縮 引起心肌重構(gòu)引起心肌重構(gòu) 5. 5. 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子TNF-aTNF-a增多增多三三CHFCHF時(shí)時(shí)受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心細(xì)胞心細(xì)胞1-1-受體的密度下降。受體的密度下降。 1- 1-受體由受體由70%70

5、%80%80%降為降為50%50%，即，即1-1-受體下調(diào)受體下調(diào)CHFCHF時(shí)時(shí)1-1-受體與受體與G G蛋白脫偶聯(lián)或減敏蛋白脫偶聯(lián)或減敏 興奮性興奮性GsGs量減少，抑制性量減少，抑制性GiGi量增多，胞內(nèi)量增多，胞內(nèi)cAMPcAMP減少減少3. G3. G蛋白偶聯(lián)受體激酶活性增加蛋白偶聯(lián)受體激酶活性增加治治 療療改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解病癥，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解病癥，改善工作能力，改善生活質(zhì)量。改善工作能力，改善生活質(zhì)量。防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。降低病死率，延長(zhǎng)存活期。降低病死率，延長(zhǎng)存活期。 CHF治療目的治療目的治療治療CHFCHF

6、藥物的分類藥物的分類 抑制藥抑制藥 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 ，抗醛固酮藥，抗醛固酮藥 2.2.利尿藥利尿藥 噻嗪類噻嗪類 3.3. - -受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾等美托洛爾等 4.4.正性肌力藥正性肌力藥 強(qiáng)心苷類：地高辛強(qiáng)心苷類：地高辛 非苷類正性肌力藥：非苷類正性肌力藥： 米力農(nóng)米力農(nóng) 5.5.擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管藥：硝普鈉、哌唑嗪等硝普鈉、哌唑嗪等 6.6.鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥1. 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 代表藥：代表藥：卡托普利卡托普利

7、(captopril)(captopril)、依那普依那普利利(enalapril)(enalapril)等等抗抗CHFCHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制1.1.降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷2.2.減少醛固酮的生成，減輕前負(fù)荷減少醛固酮的生成，減輕前負(fù)荷3.3.抑制心肌及血管重構(gòu)：小劑量抑制心肌及血管重構(gòu)：小劑量4.4.改善血流動(dòng)力學(xué)：改善血流動(dòng)力學(xué)：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室室壁張力，壁張力，腎血流等。腎血流等。5.5.抑制交感抑制交感N N活性：中樞、突觸前膜活性：中樞、突觸前膜臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用消除或緩解消除或緩解CHFCHF病癥、提高生活質(zhì)量、防

8、止和逆病癥、提高生活質(zhì)量、防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。治療治療CHFCHF根底藥物，用于各階段的心力衰竭患者。根底藥物，用于各階段的心力衰竭患者。2. AT2. AT1 1受體拮抗藥受體拮抗藥|不僅拮抗不僅拮抗ACEACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的AngAng，同樣拮抗非，同樣拮抗非ACEACE途途徑徑( (食糜酶食糜酶) )產(chǎn)生的產(chǎn)生的AngAng；作用較；作用較ACEIACEI更完全更完全|抗抗CHFCHF作用類似作用類似ACEIACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率，不良反響少。不良反響少。3. 抗醛固酮藥抗醛固酮藥-螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯G減少心衰患者

9、醛固酮引起的心血管重構(gòu)減少心衰患者醛固酮引起的心血管重構(gòu)G對(duì)抗醛固酮導(dǎo)致的鈉水潴留對(duì)抗醛固酮導(dǎo)致的鈉水潴留G可明顯降低死亡率，防止心室重構(gòu)，改可明顯降低死亡率，防止心室重構(gòu)，改變血流動(dòng)力學(xué)。通常與變血流動(dòng)力學(xué)。通常與ACEIACEI合用合用藥物評(píng)價(jià)藥物評(píng)價(jià) RASRAS抑制劑能緩解或消除抑制劑能緩解或消除CHFCHF患者的病癥，改善血流患者的病癥，改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力 能防止或減輕能防止或減輕CFHCFH發(fā)病惡性循環(huán)中的危險(xiǎn)因素即心發(fā)病惡性循環(huán)中的危險(xiǎn)因素即心室肥厚構(gòu)形重建室肥厚構(gòu)形重建remodelingremodeling，能降低病死

10、率，能降低病死率 ，改善預(yù)后。改善預(yù)后。第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥 (Diuretics) 1.1.早期：早期：血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 長(zhǎng)期：血管擴(kuò)張長(zhǎng)期：血管擴(kuò)張 后負(fù)荷后負(fù)荷 內(nèi)內(nèi)Ca2+Ca2+2.2.輕度輕度CHFCHF：噻嗪類：噻嗪類 急性或嚴(yán)重急性或嚴(yán)重CHFCHF：呋塞米：呋塞米大劑量會(huì)加重心衰、電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、大劑量會(huì)加重心衰、電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、代謝紊亂代謝紊亂第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾、卡維洛爾美托洛爾、卡維洛爾抗心衰作用機(jī)制抗心衰作用機(jī)制拮抗交感神經(jīng)活性拮抗交感神經(jīng)活性 阻止過量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性、上調(diào)阻止過量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性、上調(diào)受體

11、；抑制腎素受體；抑制腎素分泌分泌 、 抑制抑制 RAS RAS激活激活對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)影響對(duì)心臟功能與血流動(dòng)力學(xué)影響抑制心臟、抑制心臟、COCO病癥短時(shí)間惡化；長(zhǎng)期改善病癥短時(shí)間惡化；長(zhǎng)期改善抗心律失常與抗心肌缺血抗心律失常與抗心肌缺血臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 用于用于CHFCHF，病因是，病因是擴(kuò)張型心肌病和缺血性心衰患擴(kuò)張型心肌病和缺血性心衰患者者尤為適宜。尤為適宜?？ňS洛爾卡維洛爾治療效果較為顯著，美國(guó)治療效果較為顯著，美國(guó)FDAFDA已批準(zhǔn)將卡維地洛作為正式的治療已批準(zhǔn)將卡維地洛作為正式的治療 CHFCHF的藥物。的藥物。本卷須知本卷須知 正確選擇適應(yīng)癥正確選擇適應(yīng)癥 長(zhǎng)期使用，奏效慢平

12、均長(zhǎng)期使用，奏效慢平均3 3月，心功能改善與治月，心功能改善與治療時(shí)間呈正相關(guān)療時(shí)間呈正相關(guān) 從小量開始，應(yīng)用從小量開始，應(yīng)用3-5w3-5w內(nèi)可能惡化內(nèi)可能惡化 應(yīng)合用利尿藥、應(yīng)合用利尿藥、ACEIACEI、地高辛、地高辛 禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘壓、哮喘藥物評(píng)價(jià)藥物評(píng)價(jià) 改善改善CHFCHF的病癥，提高射血分?jǐn)?shù)；改善患者的病癥，提高射血分?jǐn)?shù)；改善患者的生活質(zhì)量的生活質(zhì)量 對(duì)抗交感亢進(jìn)引起的心肌重構(gòu)，降低死亡對(duì)抗交感亢進(jìn)引起的心肌重構(gòu)，降低死亡率且不良反響少率且不良反響少 目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的目前已被推薦作為治療慢

13、性心力衰竭的常規(guī)用藥。常規(guī)用藥。地高辛地高辛 digoxin洋地黃毒苷洋地黃毒苷 digitoxin毛花苷丙毛花苷丙 (cedilanide，西地蘭，西地蘭)毒毛花苷毒毛花苷Kstrophanthin K 第五節(jié)第五節(jié) 正性肌力藥正性肌力藥有強(qiáng)心作用苷類化合物。有強(qiáng)心作用苷類化合物。一一 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類正性肌力作用正性肌力作用positive inotropic action)positive inotropic action) 強(qiáng)心苷能明顯地加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增強(qiáng)心苷能明顯地加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全的病癥。加心輸出量，從而解除心功能不全的病癥。 特點(diǎn)特點(diǎn):

14、 A : A 心肌收縮敏捷而有力心肌收縮敏捷而有力 B B 增加心輸出量，提高工作效率增加心輸出量，提高工作效率 C C 不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧不增加心肌耗氧量，甚至降低心肌耗氧量量影響心肌耗氧量的因素：影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后用強(qiáng)心苷后 收縮力收縮力 心率心率 心室壁張力心室壁張力 總耗氧量總耗氧量 強(qiáng)心苷對(duì)心肌氧耗量的影響也隨心功能狀態(tài)而異。強(qiáng)心苷對(duì)心肌氧耗量的影響也隨心功能狀態(tài)而異。對(duì)正常心因加強(qiáng)收縮性而增加氧耗量對(duì)正常心因加強(qiáng)收縮性而增加氧耗量對(duì)對(duì)CHFCHF患者，因心臟原已肥厚，室壁張力也已提患者，因心臟原已肥厚，室壁張力也已提高，需有較多氧耗

15、以維持較高的室壁張力。強(qiáng)高，需有較多氧耗以維持較高的室壁張力。強(qiáng)心苷的正性肌力作用能使心體積縮小，室壁張心苷的正性肌力作用能使心體積縮小，室壁張力下降，乃使這局部氧耗降低，降低局部常超力下降，乃使這局部氧耗降低，降低局部常超過收縮性增加所致的氧耗增加局部，因此總的過收縮性增加所致的氧耗增加局部，因此總的氧耗有所降低。氧耗有所降低。 抑制心肌細(xì)胞膜上抑制心肌細(xì)胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 A A、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)NaNa+ + Na Na+ +-Ca-Ca2+ 2+ 交換交換 B B、細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K K+ + 心肌細(xì)胞的自律性提高心肌細(xì)胞的自律性提高, ,產(chǎn)生產(chǎn)生各種心律

16、失常各種心律失常細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+-收縮力收縮力 正性肌力作用機(jī)制正性肌力作用機(jī)制- 能增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量，這是強(qiáng)心苷正性肌力作用的根本機(jī)制。鈉泵鈉泵鈉鈣交換鈉鈣交換AP2K+3Na+K+iNa+iCa2+i強(qiáng)心苷的作用機(jī)制強(qiáng)心苷的作用機(jī)制強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷（）減慢心率減慢心率Negative chronotropic Negative chronotropic actionaction，負(fù)性頻率，負(fù)性頻率特點(diǎn)：只減慢特點(diǎn)：只減慢CHFCHF心臟竇性頻率心臟竇性頻率機(jī)制：治療量機(jī)制：治療量 A A：COCO反射性興奮迷反射性興奮迷走走 B B：增加迷走：增加迷走N N敏感性敏感

17、性 大大 量量 直接抑制竇房結(jié)直接抑制竇房結(jié)意義：意義：心率心率，心臟作功，心臟作功，耗，耗O O2 2心率心率，舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分，舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分心率心率，回心血量，回心血量心搏量心搏量心率心率，冠，冠A A血液灌注時(shí)間血液灌注時(shí)間，心肌自身供血，心肌自身供血心心功功能能恢恢復(fù)復(fù) 但減慢竇性頻率并非強(qiáng)心苷取得療效的必但減慢竇性頻率并非強(qiáng)心苷取得療效的必要條件，臨床上常在心率減慢之前或心率并不要條件，臨床上常在心率減慢之前或心率并不減慢的情況下，見到強(qiáng)心苷的治療效果減慢的情況下，見到強(qiáng)心苷的治療效果對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響竇房結(jié)自律性竇房

18、結(jié)自律性房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)心房心房ERPERP浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，ERPERP、傳導(dǎo)、傳導(dǎo) 機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+K+最大舒張電位最大舒張電位少負(fù)少負(fù)接近接近閾電位閾電位自律性自律性； 除極速率除極速率ERPERP中毒時(shí)室速或中毒時(shí)室速或室顫的機(jī)制室顫的機(jī)制與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān) 強(qiáng)心苷對(duì)心肌的電生理作用強(qiáng)心苷對(duì)心肌的電生理作用 電生理特性電生理特性 竇房結(jié)竇房結(jié) 心心 房房 房室結(jié)房室結(jié) 浦肯野纖維浦肯野纖維 自律性自律性 - - - - 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 - - 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 - - 與增加迷

19、走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 4 4、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒量：興奮交感中樞，興奮中毒量：興奮交感中樞，興奮CTZCTZ區(qū)區(qū)治療量治療量: :興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和RAASRAAS5 5、利尿、利尿利尿機(jī)制利尿機(jī)制正性肌力作用正性肌力作用 抑制腎小管抑制腎小管NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶6.6.對(duì)血管作用對(duì)血管作用直接收縮直接收縮VSMVSM外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHFCHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接時(shí)，強(qiáng)心苷直接/ /間接抑制交感其縮血管效

20、間接抑制交感其縮血管效應(yīng)應(yīng) 局部血流局部血流 強(qiáng)心苷對(duì)正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但為什么只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量？ 因?yàn)閺?qiáng)心苷對(duì)正常人還有收縮血管提高外因?yàn)閺?qiáng)心苷對(duì)正常人還有收縮血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。 然而在然而在CHFCHF患者中，通過反射作用，強(qiáng)心苷患者中，通過反射作用，強(qiáng)心苷已降低了交感神經(jīng)活性，因而這一收縮血管作已降低了交感神經(jīng)活性，因而這一收縮血管作用難以發(fā)揮，使搏出量得以增加。用難以發(fā)揮，使搏出量得以增加。 口服吸收率口服吸收率 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) 腎排出腎排出 血

21、漿血漿 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 19h (毛花苷丙毛花苷丙 )體內(nèi)過程體內(nèi)過程不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表療效最正確：房顫房撲伴心室率快的療效最正確：房顫房撲伴心室率快的CHFCHF 良好良好：風(fēng)心病、高血壓風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病，瓣膜病先心病、冠心病，瓣膜病1.1.治療治療CHFCHF：對(duì)不同病因引起的對(duì)不同病因引起的CHFCHF療效有差異療效有差異臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用較差：較差：繼發(fā)于機(jī)械性阻塞、能量代謝障礙型如甲亢，繼發(fā)于機(jī)械性

22、阻塞、能量代謝障礙型如甲亢，嚴(yán)重貧血、肺心病嚴(yán)重貧血、肺心病, ,心肌炎活動(dòng)期，嚴(yán)重心肌損傷心肌炎活動(dòng)期，嚴(yán)重心肌損傷擴(kuò)張型心肌病、舒張性心力衰竭應(yīng)首選擴(kuò)張型心肌病、舒張性心力衰竭應(yīng)首選ACEIACEI、受體阻斷藥受體阻斷藥2.2.治療某些心律失常治療某些心律失常 1 1心房顫抖心房顫抖 只減慢心室頻率只減慢心室頻率350-600/min350-600/min。 2 2心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變成心房顫抖，減慢使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變成心房顫抖，減慢 心室頻率心室頻率(F(F波波 200-430/min) 200-430/min)。 3 3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速現(xiàn)少用陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速現(xiàn)少用房顫房

23、顫fff房撲房撲1.1.心臟反響：各種心律失常，最危險(xiǎn)！心臟反響：各種心律失常，最危險(xiǎn)！50%50%快速型心律失常：室早快速型心律失常：室早(33%) (33%) 、二聯(lián)律、三、二聯(lián)律、三聯(lián)律室速甚至室顫。聯(lián)律室速甚至室顫。Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶高度抑酶高度抑制。制。房室傳導(dǎo)阻滯。迷走房室傳導(dǎo)阻滯。迷走N N興奮；興奮；Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶高酶高度抑制度抑制RP0RP0相除極速率相除極速率竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩(60bpm)(60bpm)：停藥指征：停藥指征不良反響不良反響1 1、預(yù)防：、預(yù)防：1 1防止誘發(fā)中毒的各種因素防止誘發(fā)中毒的各種因素電解質(zhì)

24、紊亂：低電解質(zhì)紊亂：低K+K+、低、低Mg2+Mg2+、高、高Ca2+Ca2+等。等。疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等。疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。 2 2識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征 如：室性早搏、心動(dòng)過緩、色視障礙。如：室性早搏、心動(dòng)過緩、色視障礙。3 3監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度中毒防治中毒防治2 2、治療：、治療：1 1停用強(qiáng)心苷停用強(qiáng)心苷2 2補(bǔ)補(bǔ)K+K+：輕者口服，重者靜滴。：輕者口服，重者靜滴。3 3有心律失常者用抗心律失常藥有心律失常者用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：頻

25、發(fā)室早、室速： 苯妥因鈉，利多卡因苯妥因鈉，利多卡因竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品嚴(yán)重中毒：地高辛抗體的嚴(yán)重中毒：地高辛抗體的FabFab片段。片段。藥物相互作用藥物相互作用1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、鈣通道阻滯藥、奎尼丁、胺碘酮、鈣通道阻滯藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。置換組織中的地高辛置換組織中的地高辛 2. 2. 苯妥英鈉那么可降低。苯妥英鈉那么可降低。3. 3. 擬擬AdrAdr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。毒性。4. 4. 與與受體阻滯藥合用，可導(dǎo)致房室受體阻滯藥合用，可導(dǎo)致房

26、室傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯。 多巴酚丁胺、多巴胺、異波帕明多巴酚丁胺、多巴胺、異波帕明 沖動(dòng)心臟沖動(dòng)心臟11受體，增強(qiáng)心臟收縮力，心輸出受體，增強(qiáng)心臟收縮力，心輸出量增加，改善心腎功能量增加，改善心腎功能 沖動(dòng)心臟，心率加快，耗氧量增加。沖動(dòng)心臟，心率加快，耗氧量增加。 長(zhǎng)期使用會(huì)使病死率增加長(zhǎng)期使用會(huì)使病死率增加 11受體沖動(dòng)藥受體沖動(dòng)藥二二 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥PDEIPDEI代表藥：氨立農(nóng)代表藥：氨立農(nóng)(amrinone) (amrinone) 、米力、米力農(nóng)農(nóng)(milrinone)(milrinone)機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制PDE cAMPPDE c

27、AMP正性肌正性肌力和擴(kuò)血管力和擴(kuò)血管外周阻力外周阻力COCO。應(yīng)用：應(yīng)用：CHFCHF短時(shí)間的支持療法，尤其短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反響差者。利尿藥、擴(kuò)血管藥反響差者。藥物評(píng)價(jià)藥物評(píng)價(jià) 改善病癥和心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，地高辛并不降低總病死率，非苷類正性肌力藥甚至長(zhǎng)期使用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間。 第六節(jié)第六節(jié) 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥抗心衰機(jī)制抗心衰機(jī)制：1 1、舒張、舒張V-V-回心血量回心血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 。2 2、舒張小、舒張小A-A-外周阻力外周阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 。常用血管擴(kuò)張藥常用血管擴(kuò)張藥硝酸甘油硝酸甘油：主要擴(kuò)：主要擴(kuò)V V，擴(kuò)張心

28、外膜冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量；易耐受增加冠脈血流量；易耐受肼屈嗪肼屈嗪：主要擴(kuò)?。褐饕獢U(kuò)小A A。合用；腎功能不全的。合用；腎功能不全的CHFCHF硝普鈉硝普鈉：擴(kuò)：擴(kuò)A A、V V。危急的。危急的CHFCHF哌唑嗪哌唑嗪：擴(kuò)：擴(kuò)A A、V V。1 1易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳2 2主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥，主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥，ACEIACEI無效無效的頑固性心衰病人；的頑固性心衰病人；3 3不良反響多：反射性心率加快，體位性低血壓，不良反響多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等。水鈉潴留等。藥物評(píng)價(jià)藥物評(píng)價(jià) 奈西立肽奈西立肽 B B型利鈉肽的重組體，具有擴(kuò)管和利尿的作用，型利鈉肽的重組體，具有擴(kuò)管和利尿的作用，快速降低心臟的前后負(fù)荷，改善心衰病癥；抑制快速降低心臟的前后負(fù)荷，改善心衰病癥；抑制交感神經(jīng)和交感神經(jīng)和RASRAS活性。主要用于急性失代償型心活性。主要用于急性失代償型心衰伴呼吸短促患者。衰伴呼吸短促患者。波生坦波生坦 競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)皮素受體阻斷藥，有擴(kuò)血管作用，用于競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)皮素受體阻斷藥，有擴(kuò)血管作用，用于肺動(dòng)脈高壓和試用于心衰肺動(dòng)脈高壓和試用于心衰代表藥：