連續(xù)性血液凈化的三個問題

1、連續(xù)性血液凈化的三個問題山東省千佛山醫(yī)院ICU 姜志明連續(xù)性血液凈化的三個問題置換液AKI患者RRT劑量CRRT的抗凝置換液 置換液可以按人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分進(jìn)行配置，并可以根據(jù)治療目標(biāo)的不同加以調(diào)節(jié)，達(dá)到個體化的治療目的。置換液無菌要求置換液的配置： 無菌操作 無菌環(huán)境 商品化的置換液置換液配方的演變1.林格乳酸鹽溶液2.Kaplan配方3.Port配方4.改良Port配方5.南京軍總改良配方6.商品化的置換液改良Port配方第一組： 0.9%氯化鈉 3000ml 5% 葡萄糖 1000ml 10% 氯化鈣 10ml 50% 硫酸鎂 1.6ml 第二組： 5%碳酸氫鈉250ml兩組液體同步

2、輸入。葡萄糖65.0mmol/L置換液配方南京軍區(qū)總醫(yī)院改良配方A液：NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水：820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情況 10%葡萄糖酸鈣：30mlB液：5碳酸氫鈉250mlA液和B液同步不同部位輸入。 我科配方A液：NS:3000ml 5%GS:250ml 注射用水：750ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCl示病人的情況 5碳酸氫鈉250mlB液：10%葡萄糖酸鈣30mlA液和B液同步不同部位輸入。商品化的置換液青島華仁制藥四川青山利康上海長征富民乳酸置換液 危重病人常伴有乳酸酸中毒、肝功能損害、低氧血癥及代謝紊

3、亂，機體代謝乳酸和醋酸為碳酸氫鹽的能力降低，不能耐受大量乳酸鹽。設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題（1）乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液。 （2）平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達(dá)到并維持正常水平。 對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥。 對于合并嚴(yán)重酸中毒患者，不宜糾正過快。設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （3）對于長時間低鈉血癥的患者。 血鈉濃度125 mmol/L患者 血鈉濃度125 mmol/L患者 每日上升速度不超過1015 mmol/L （4）對于高鈉血癥的患者。 選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的34 mmol/L，則增加C

4、RRT過程中低血壓、腦水腫的危險。 應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （5）對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者。 （6）對于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血癥患者。 （7） 對于低鈣血癥的患者。 可選擇1.75 mmol/L的置換液 （8） 對于高鈣血癥的患者。 可選擇1.25 mmol/L的置換液。 設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題 （9） 采用局部枸櫞酸抗凝的患者。 選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液。 （10） 重視患者血鎂水平的控制。 0.25 0.75 mmol/L （11） 控制血糖 6.510mm

5、ol/L。置換液 不管采用何種配方，均需監(jiān)測可能出現(xiàn)的錯誤，及時調(diào)整配方成份。嚴(yán)密監(jiān)測是成功的關(guān)鍵。AKI患者RRT劑量RRT的劑量是指流出液的量（超濾液量）包含兩部分 置換液或/和透析液量 脫水量AKI患者RRT劑量AKI患者RRT劑量 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trialClaudio Ronco,Rinaldo Bellomo,Peter Homel et

6、al.Lancet 2000; 355: 2630不同劑量的CVVH 治療急性腎衰的預(yù)后研究設(shè)計分組K-M 生存曲線Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30第一組 ，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。AKI患者RRT劑量Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury伴發(fā)急性腎損傷的危重患者腎臟替代強度 N Engl J Med. 2008 July 3; 359(1): 720.ATN研究

7、研究對象：18歲以上AKI需透析治療者伴1個非腎器官衰竭，SOFA積分2，共1124例。研究結(jié)果： 主要終點為60天全因死亡率。 其他終點為腎替代治療時間，住ICU天數(shù)，無非腎器官衰竭天數(shù)。ATN研究分組： 強化治療組（563例） 稍強治療組（561例）ATN研究強化治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定者 IHD 6次/w 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 CVVHDF【35ml/( kgh)】或SLED 6次/w稍強治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定者 IHD 3次/w 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 CVVHDF 【20ml/( kgh)】或SLED 3次/wATN研究結(jié)果： 主要終點60天死亡率 強化治療組為53.6%（302/563）

8、稍強治療組為51.5%（289/561） P=0.47 ATN研究 結(jié)果：28天腎功能恢復(fù)情況 完全恢復(fù) 部分恢復(fù) 強化治療組 15.4%（85/553） 8.9%（49/553）稍強治療組 18.4%（102/555） 9.0%（50/555） P=0.24ATN研究結(jié)果： 60天出院且不需透析者 強化治療組 15.7%（88/560） 稍強治療組 16.4%（92/561） P=0.75ATN研究結(jié)論：危重病人伴AKI者 增加RRT劑量與常用的劑量相比，并未提高療效。AKI患者RRT劑量Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in

9、 Critically Ill Patients Rinaldo Bellomo; Alan Cass; Louise Cole; Simon Finfer; et al. N Engl J Med 2009; 361:1627-38危重病患者持續(xù)腎臟替代治療的強度RENAL研究入選標(biāo)準(zhǔn)： 滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)的患者方可入選: 主治醫(yī)生認(rèn)為患者因急性腎功能衰竭需要進(jìn)行RRT 主治醫(yī)生對于高強度或低強度CRRT的風(fēng)險收益不確定 主治醫(yī)生預(yù)期CRRT持續(xù)至少72小時 取得知情同意 患者滿足以下開始CRRT標(biāo)準(zhǔn)中至少一條RENAL研究排除標(biāo)準(zhǔn)： 主治醫(yī)生認(rèn)為患者滿足以下任何標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)當(dāng)排除 年齡 18歲

10、瀕死狀態(tài) ( 24 h) 很可能無法按照治療方案進(jìn)行治療 同次住院過程中曾接受CRRT或其他透析方式治療 此次住院前患者處于維持透析治療中 患者體重 100 kg 存在其他嚴(yán)重疾病，增加患者參加研究的風(fēng)險RENAL研究治療模式為CVVHDF，后稀釋方式 透析液:置換液=1:1 分兩組:40 ml/( kgh)和 25ml/( kgh)血流速 150 ml/min 使用 金寶的 AN69 濾器RENAL研究研究預(yù)后 主要研究終點：隨機分組后90天病死率 次要終點包括：隨機分組后28天病死率，28天和90天仍接受RRT的患者比例等RENAL研究結(jié)果：2005年12月1日至2008年8月31日共入選

11、1508名患者。其中747名入選高強度治療組 761名入選低強度治療組有主要研究終點患者數(shù) 高強度治療組721名，低強度治療組743名RENAL研究RENAL研究結(jié)論：治療劑量 25 ml/( kgh)并無益處不支持使用高容量 CRRT RRT強度超過某一充足水平并無額外益處 AKI患者RRT劑量已有大量研究顯示RRT強度與預(yù)后的關(guān)系密切 當(dāng)達(dá)到一定的治療劑量后，進(jìn)一步增加治療強度不能改善臨床預(yù)后 應(yīng)對實際治療劑量進(jìn)行評估 個體化治療的重要性對高容量CRRT的思考高容量 CRRT 改善預(yù)后的機制是什么？ 我們在臨床上觀察到的個案是否排除了液體平衡的影響？對高容量CRRT的思考不良后果 內(nèi)穩(wěn)態(tài)的

12、破壞醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂微量元素缺乏藥物治療劑量不足 低血壓醫(yī)療費用增加AKI患者RRT劑量CRRT治療劑量設(shè)定依據(jù) 明確治療目的和預(yù)期療效。 考慮治療技術(shù)的局限性。 患者凝血狀態(tài)。 注意治療時患者體溫控制需求。 應(yīng)注意其可能的不良反應(yīng)。 應(yīng)考慮有效治療時間及療效/醫(yī)療成本比。CRRT的抗凝抗凝的目的常用抗凝方法常見凝血分析CRRT的抗凝CRRT 技術(shù)作為一種體外循環(huán)技術(shù)，在大多情況下需要抗凝治療。目的：維持體外循環(huán)的通暢；維持濾器的有效濾過功能；預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并癥發(fā)生；減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)。理想的抗凝方法應(yīng)具備的特性用

13、量小，維持體外循環(huán)時間長不影響或改善血濾器的生物相容性抗血栓作用強于抗凝作用藥物作用時間短且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡便易行，最好在床旁可行過量時有拮抗劑長期使用無嚴(yán)重副作用2021-11-444僅供百特內(nèi)部使用使用抗凝劑的目標(biāo)應(yīng)用最小劑量的抗凝劑在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果避免出血不影響膜的生物相容性CRRT的抗凝常用抗凝方法普通肝素（普通肝素（UFUF）抗凝）抗凝低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）無肝素，鹽水沖洗無肝素，鹽水沖洗體外枸掾酸抗凝法體外枸掾酸抗凝法UFUF抗凝 UFUF特點：特點：抗凝作用，主要與抗凝作用，主要與ATAT結(jié)合，增強其抗凝血酶活性，同時結(jié)合，增強其

14、抗凝血酶活性，同時還抑制還抑制f,f f,f 活性，還有抗凝血酶的作用。活性，還有抗凝血酶的作用。半衰期約為半衰期約為1-1.5h1-1.5h，有拮抗劑。，有拮抗劑。對血小板作用復(fù)雜，引起出血。對血小板作用復(fù)雜，引起出血。帶有很強的陰電荷，加入預(yù)沖液中，可吸附到管路及濾器帶有很強的陰電荷，加入預(yù)沖液中，可吸附到管路及濾器的表面。的表面。起效時間起效時間3-5min3-5min。拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為1mg1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100U UF100U UF。UFUF使用方法使用方法預(yù)沖液。預(yù)沖液。首劑：首劑：1000-5000U UF1000-5000U U

15、F（10-20U/ kg10-20U/ kg）維持量維持量3-15U/3-15U/（kg hkg h）抗凝監(jiān)測：抗凝監(jiān)測： 將濾器后血液將濾器后血液ACTACT延長至延長至140-180s140-180s，或，或APTTAPTT延延長至長至100-140s100-140s才能達(dá)到有效的抗凝。才能達(dá)到有效的抗凝。 體內(nèi)體內(nèi)APTTAPTT保持在保持在35-45s35-45s較為安全。較為安全。UF抗凝 使用肝素的一個嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（ HIT） ，一旦發(fā)生HIT 就必須停用肝素，同時發(fā)生HIT 的患者也不應(yīng)該使用低分子肝素，因為兩者存在交叉反應(yīng)。UFUF抗凝 LMWHLMWH

16、抗凝LMWHLMWH特點特點作用機理：抗作用機理：抗fafa，對凝血酶作用小，對凝血酶作用小不能被魚精蛋白中和不能被魚精蛋白中和分子量不同，抗凝效果效果不同分子量不同，抗凝效果效果不同APTTAPTT延長不明顯延長不明顯腎功能不全有體內(nèi)蓄積腎功能不全有體內(nèi)蓄積因分子量較小，可以被因分子量較小，可以被CRRTCRRT清除一部分清除一部分LMWHLMWH抗凝LMWHLMWH抗凝方法抗凝方法首劑量首劑量15-20IU/kg15-20IU/kg，維持量，維持量5-10IU/5-10IU/（ kg h kg h ）LMWHLMWH抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測控制抗控制抗fafa活性在活性在0.3-0.6IU/ml0

17、.3-0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果，可達(dá)到理想的抗凝效果，且無出血危險。且無出血危險?？箍筬afa活性超過活性超過0.45-0.8IU/ml0.45-0.8IU/ml則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥?？箍筬afa活性檢測在臨床無法常規(guī)進(jìn)行?；钚詸z測在臨床無法常規(guī)進(jìn)行。CRRT抗凝方式:無抗凝劑-生理鹽水 采取前稀釋+生理鹽水沖洗1.適應(yīng)證有活動性出血和出血后高風(fēng)險患者2.方法濾器前動脈端連接生理鹽水沖洗系統(tǒng)CRRT實施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；CRRT治療過程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗

18、管路和濾器。2021-11-4CRRT抗凝方式：局部枸櫞酸鈉1.枸櫞酸抗凝的原理血清離子鈣是機體凝血過程中一個必不可少的環(huán)節(jié)枸櫞酸三鈉通過絡(luò)和作用降低血清鈣離子濃度，阻斷其作用，達(dá)到抗凝作用過程可逆，只要加入足夠鈣離子，凝血功能則立即恢復(fù)2.禁忌癥嚴(yán)重肝功能障礙。低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。1.方法臨床常用4% 枸櫞酸鈉，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ，控制患者體內(nèi)游離鈣離子