腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)1ppt課件

1、LOGO腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)2014年06月18日2Contents背背 景景1操作步驟操作步驟2技術(shù)要點技術(shù)要點3并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理4病例思考病例思考53背景v 左半肝切除術(shù)：v 標準的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報道，2012再次論說時，提出開腹標準左半肝切除的三個要點（日本）： 解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實質(zhì)； 注意：控制出血，防止損傷右肝管道4背景v 腹腔鏡左半肝切除：v 腹腔鏡肝切除。目前形勢： 每年以3000例的病例數(shù)增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼

2、痛輕恢復快，住院時間短。 手術(shù)費用高，但總費用無差別。手術(shù)費用高，但總費用無差別。 5背景v 歐洲三個中心：歐洲三個中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）v占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%4.8%6背景v 腹腔鏡左半肝切除： 是可以達到開腹左半肝切除的標準術(shù)式要求，也是解剖性切除 據(jù)文獻報道解剖性肝切除是進展期肝癌的獨立預后因素。 （來源于開腹經(jīng)驗） 但目前未見有標準化報道。7背景v 腹腔鏡下解剖性肝切除：v Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除過程中（包括規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除部

3、分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實質(zhì)的方法。入肝管道入肝管道出肝管道出肝管道規(guī)則性肝切除肝蒂肝靜脈不規(guī)則性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求精確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝血流，根據(jù)缺血分界線確定肝切除的范圍。8技術(shù)要點v LAH的技術(shù)要點： 術(shù)前詳細的影像學檢查；術(shù)前詳細的影像學檢查； 肝十二指腸周圍預放置阻斷帶；肝十二指腸周圍預放置阻斷帶； 解剖第二肝門，顯露并夾閉肝靜脈；解剖第二肝門，顯露并夾閉肝靜脈； 控制性低中心靜脈壓；控制性低中心靜脈壓；9技術(shù)要點技術(shù)要點v 1.體位、穿刺孔位置的選擇體位、穿刺孔位置的選擇（文獻報道不盡相同）圖圖1：平臥位：平臥位采用鞘內(nèi)

4、分次血管阻斷采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實質(zhì)左側(cè)離斷肝實質(zhì)右側(cè)分離肝門右側(cè)分離肝門圖圖2、平臥位、平臥位采用鞘外完全阻斷采用鞘外完全阻斷在兩腿之間在兩腿之間圖圖3：平臥位：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè)在右側(cè)10技術(shù)要點v Trocar設(shè)計要點：v 操作孔位置根據(jù)需要處理的肝臟病變的位置而定，以利于手術(shù)操作、互不影響為原則；v 10mm觀察孔設(shè)定在臍部，主操作孔位于劍突下，副操作孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下；v 如果病變位于左肝，主操作孔可設(shè)定在左鎖骨中線肋緣下：手術(shù)者可根據(jù)實際情況加做操作孔。11步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 2.游離游離 mobiliza

5、tion器械的使用：電凝、超聲刀器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門不過分強求。關(guān)系，游離第二肝門不過分強求。12步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 3.肝門解剖肝門解剖 （核心是血管控制）（核心是血管控制） Hilar dissection暴露第一肝門暴露第一肝門注意注意:勿傷右尾葉的門靜勿傷右尾葉的門靜脈支脈支13步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar dissection左門靜脈的控左門靜脈的控制制右門靜脈的懸右門靜脈的懸吊吊14步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar disse

6、ction 根據(jù)根據(jù)Glissonean pedicle 的關(guān)系目前分為兩大類：的關(guān)系目前分為兩大類： 1、解剖肝右動脈、解剖肝右動脈 2、肝右動脈懸吊、肝右動脈懸吊15步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 4.肝實質(zhì)的離斷肝實質(zhì)的離斷 parenchymal dissectionv 超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報道第一例肝切除到現(xiàn)在超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有已經(jīng)有19年歷史，充分說明了這一點。年歷史，充分說明了這一點。t快切快切t弱凝弱凝t慢切慢切t強凝強凝16步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 4.肝實質(zhì)的離斷肝實質(zhì)的離斷 parenchym

7、al dissection經(jīng)驗體會：慢少退經(jīng)驗體會：慢少退 密切配合密切配合注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝可壓迫或生物夾或電凝處理處理.17步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 4.肝實質(zhì)的離斷肝實質(zhì)的離斷 parenchymal dissection超聲刀電凝分離肝實質(zhì)超聲刀電凝分離肝實質(zhì)連發(fā)鈦夾、連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用、生物夾的使用18步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 4.肝實質(zhì)的離斷肝實質(zhì)的離斷 parenchymal dissection 雖然文獻報道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上雖然文獻

8、報道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時間。無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時間。 注意：在肝膽管結(jié)石中可能導致大出血注意：在肝膽管結(jié)石中可能導致大出血19步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 4.肝實質(zhì)的離斷肝實質(zhì)的離斷 parenchymal dissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用注：采用Prolene線縫合是必要的線縫合是必要的20步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 5 .斷面的檢查及標本取出斷面的檢查及標本取出探查膽總管探查膽總管檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容： 有無活動性出血

9、有無活動性出血 有無膽汁的滲漏有無膽汁的滲漏 腔鏡夾有無松動腔鏡夾有無松動 如有異常，往往需要進行縫合如有異常，往往需要進行縫合21步驟及技術(shù)要點步驟及技術(shù)要點v 游離游離1v 游離游離2v 肝門解剖肝門解剖1v 肝門解剖肝門解剖2v 肝實質(zhì)斷離肝實質(zhì)斷離22并發(fā)癥v 主要的并發(fā)癥有：v 出血v 空氣栓塞v 肝門膽管損傷23并發(fā)癥 目前進行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。24出 血這種手法在腹腔鏡肝切除時無法使用這種手法在腹腔鏡肝切除時無法使用 切肝過程時間長切肝過程

10、時間長 阻斷帶置入困難阻斷帶置入困難 PringlePringle手法本身的缺陷手法本身的缺陷出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿血液的海綿，流血不止是非常常見的事件。Pringle的貢獻是發(fā)明了控制出血的手法并發(fā)癥及處理25止血方法止血方法PringlePringle技術(shù)原則技術(shù)原則超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無血切超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無血切肝刀、刮吸刀、電化學工作站等肝刀、刮吸刀、電化學工作站等離不開對肝內(nèi)管道的小心分離和分別處理離不開對肝內(nèi)管道的小心分離和分別處理所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生的素質(zhì)和經(jīng)受的訓練的素質(zhì)和經(jīng)受的訓練并發(fā)癥

11、及處理26需切除部分入肝血管的解剖和處理 （解剖性肝切除）鈍性與銳性分離相結(jié)合、冷分離與電分離相結(jié)合，防止膽道及血管損傷降低中心靜脈壓以減少肝靜脈的出血應(yīng)用多種新型的止血設(shè)備和器械并發(fā)癥及處理27手術(shù)的主要死亡原因之一過去沒有解決辦法氣 栓并發(fā)癥及處理28處理肝靜脈來解決難題：阻斷需切除部分肝靜脈的肝外段實質(zhì)內(nèi)（遠心端）切斷并發(fā)癥及處理29預防損傷的方法有限 過去涉及少并發(fā)癥及處理30解剖性右三葉切除的膽管處理肝門部膽管癌的膽管處理膽道鏡應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石的處理鞘內(nèi)解剖法的建立并發(fā)癥及處理31病例思考病例一病例一：住院號：382540，女，55歲，反復右上腹疼痛20余年。術(shù)前檢查：

12、HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式：腹腔鏡肝左外葉切除+肝內(nèi)膽管取石術(shù)術(shù)后第1天檢查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：術(shù)后4個月復查）32病例思考術(shù)前術(shù)前33病例思考術(shù)前術(shù)前34病例思考術(shù)后術(shù)后35病例思考病例二病例二：住院號： 377330 ，女，62歲。術(shù)前檢查：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37

13、.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡左半肝切除術(shù)術(shù)后第1天檢查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：術(shù)后）36病例思考術(shù)前術(shù)前37病例思考術(shù)后術(shù)后38病例思考病例三病例三：住院號：住院號369230，男，59歲，反復上腹痛

14、10余年，加重1周。術(shù)前檢查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。術(shù)后第1天檢查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：術(shù)后）39病例思考術(shù)前術(shù)前40病例思考術(shù)后術(shù)后41v 適應(yīng)癥：Couinaud 、a、段的病變需行段以上范圍的肝切除，是規(guī)則性肝切除的最佳。病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準，良性病變不超過15cm，惡性腫瘤不超過10cm。肝功能在Child分級B級以上。最好沒有肝膽疾病手術(shù)史。42v 禁忌癥：病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部。肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清。肝臟病變影響第一和第二肝門暴露和分離。肝功能分級Child C級，或其它重要臟器功能不全。有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴重。43v LAH的