CRRT治療劑量寧波推廣

1、crrtcrrt治療劑量治療劑量楊向紅楊向紅浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科crrt crrt 定義定義crrtcrrt是采用每天連續(xù)是采用每天連續(xù)2424小時或接近小時或接近2424小小時的一種長時間的時的一種長時間的連續(xù)連續(xù)的的體外血液凈化治體外血液凈化治療方法療方法以替代受損的腎功能以替代受損的腎功能. . 1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆年美國圣地亞哥舉行的第一屆crrt會議會議目目 錄錄crrtcrrt治療劑量治療劑量1 1crrtcrrt治療劑量計算治療劑量計算2 2crrtcrrt治療劑量治療劑量1 1半透膜半透膜紅細胞紅細胞白蛋白，白蛋白，常作為常作為 大分子

2、大分子蛋白質(zhì)的代表蛋白質(zhì)的代表電解質(zhì)電解質(zhì)細菌細菌中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)如如b2-b2-微球蛋微球蛋白白水分子可自由水分子可自由通透通透半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。液體清除原理液體清除原理osmosisultrafiltration超超 濾濾溶質(zhì)清除原理溶質(zhì)清除原理彌 散 膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差 與溶質(zhì)的大小成反比 小分子物質(zhì)的清除對 流 膜兩側(cè)的壓力差 超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移速度 中分子物質(zhì)的清除壓力壓力溶質(zhì)清除率的取決因素溶質(zhì)清除率的取決因素篩選系數(shù)篩選系數(shù)超濾量超濾量溶質(zhì)的

3、清除與超濾量明顯相關(guān)溶質(zhì)的清除與超濾量明顯相關(guān)治療劑量治療劑量治療劑量通常是用單位公斤體重單位時間廢液量治療劑量通常是用單位公斤體重單位時間廢液量來表示，單位為來表示，單位為 ml/ kg.h ml/ kg.h或用置換液量表示或用置換液量表示survival time (days)survival time (days)cumulative proportion survivalcumulative proportion survival505040403030202010100 01.01.0.9 .9.8 .8.7 .7.6 .6.5 .5.4 .4.3 .3.2 .2.1 .1.0 .0

4、group 1group 1group 3group 3group 2group 2 (p = 0.0007)(p = 0.0007)(p = 0.0013)(p = 0.0013)group 1 20ml/kg/hgroup 2 35ml/kg/hgroup 3 45ml/kg/h 41 % 57 % 58 %crrtcrrt劑量劑量單純的單純的arfarf腎臟替代治療的劑量腎臟替代治療的劑量 （35ml/kg/h42.8ml/kg/h42.8ml/kg/h） hvhfhvhf超濾率超濾率42.8ml/kg/h42.8ml/kg/h超濾總量超濾總量60l/d60l/d什么是高容什么量血液濾過

5、什么是高容什么量血液濾過什么是什么是hvhfhvhfsummary of hvhfblood purif 2009blood purif 2009，2828：1-111-11palevsky et al, nejm 2008; 349: 7-20multicenter rctmulticenter rct1.124 patients with aki1.124 patients with aki27 icus in usa27 icus in usanov. 2003 - july 2007nov. 2003 - july 2007intensive therapy: intensive th

6、erapy: ihd or sled 6ihd or sled 6 /week cvvhdf /week cvvhdf (predilution) (predilution) 35 ml/kg35 ml/kg h hless intensive therapy:less intensive therapy: ihd or sled 3ihd or sled 3 /week cvvhdf /week cvvhdf (predilution)(predilution)20 ml/kg20 ml/kg h hno difference in survivalno difference in surv

7、ivalnejm 2009; 361: 1627-38multicenter rctmulticenter rct1.508 patients with aki1.508 patients with aki35 icus in au/nz35 icus in au/nzdec. 2005 - nov. 2008dec. 2005 - nov. 2008intensive therapy: intensive therapy: cvvhdf (postdilution)cvvhdf (postdilution)40 ml/kg40 ml/kg h hless intensive therapy:

8、less intensive therapy: cvvhdf (postdilution) cvvhdf (postdilution) 25 ml/kg25 ml/kg h hno difference in survivalno difference in survival8 8個國家，個國家，3030個個icuicuoutcomeatn study 35ml/kg/h 35ml/kg/h 高劑量高劑量renal studyp = 0.007 %fo/bw 10%fo 10% fo 10%p = 0.007fraction survivingeffect of %fo at rrt init

9、iation on survival picard group, asn 2008doremi database (n=865)median prescribed = 34 ml/kg/hmedian delivered = 27 ml/kg/hronco et al, 2009dose of crrt (ml/kg/h)patients (%) prospectiveprospective rct, 18 icus in rct, 18 icus in france, belgium, netherlands.france, belgium, netherlands. 140 critica

10、lly ill patients with 140 critically ill patients with septic shock and aki for less septic shock and aki for less than 24 hthan 24 h patients randomized to receive patients randomized to receive high-volumehigh-volume (hvhf) with 70 (hvhf) with 70 ml/kgml/kg/ /h or standard-volume cvvh h or standar

11、d-volume cvvh (svhf) with (svhf) with 35 35 mlml/kg/kg/ /h for 96 h.h for 96 h. t trialrial was stopped prematurely was stopped prematurely after enrolment of 140 patients after enrolment of 140 patients (slow patient accrual and (slow patient accrual and resources no resources no longerlonger being

12、being availableavailable) )joanes-boyeau , intensive care med. 2013; 39: 1535-46mortalitymortality at 28 at 28 daysdays not different not different betweenbetween groupsgroups (hvhf 37.9 % vs. svhf 40.8 %, (hvhf 37.9 % vs. svhf 40.8 %, p = 0.94)p = 0.94)nature reviews nephrology 2010; 6: 191高容量血液濾過的

13、弊端高容量血液濾過的弊端 營養(yǎng)物質(zhì)的過多丟失營養(yǎng)物質(zhì)的過多丟失 藥物代謝的影響藥物代謝的影響 技術(shù)要求高：血流量技術(shù)要求高：血流量 濾器濾器 費用相對高費用相對高dose of acute renal replacement therapywe do not recommend using we do not recommend using ktkt/v /v as a measure of dose of dialysis in as a measure of dose of dialysis in aki when using intermittent or extended aki wh

14、en using intermittent or extended rrt in aki. (1a)rrt in aki. (1a)the dose of crrt to be delivered should be prescribed before the dose of crrt to be delivered should be prescribed before starting each session of crrt as ml/kg/h filtration rate, dialysis starting each session of crrt as ml/kg/h filt

15、ration rate, dialysis volume or a combination thereof (not graded). we suggest regular volume or a combination thereof (not graded). we suggest regular assessment of assessment of the actually the actually delivereddelivered dose. dose. (1b)(1b)we recommend delivering an we recommend delivering an e

16、ffluent volume of 2025 ml/kg/h effluent volume of 2025 ml/kg/h for for post-dilution crrt in aki. (1a) this dose should be increased when post-dilution crrt in aki. (1a) this dose should be increased when pre-dilution is applied.pre-dilution is applied.we recommend to we recommend to adapt the admin

17、istration of medication adapt the administration of medication in terms of in terms of dosing and timing, to the intensity of dialysis, taking into dosing and timing, to the intensity of dialysis, taking into account pharmacokinetics and account pharmacokinetics and dialyticdialytic clearanceclearan

18、ce ofof thethe drugdrug. .jrres a et al., nephrol. dial. transplant. 2013; 28: 2940-5crrtcrrt治療劑量計算治療劑量計算2 2基本概念基本概念 超濾率超濾率(ufr): 通過超濾作用清除的溶劑量通過超濾作用清除的溶劑量 單位：單位：ml/kg/h ufr=bfrin-bfrout ufr=lp.a.tmp=kuf.tmp lp：濾器膜超濾系數(shù)；：濾器膜超濾系數(shù)；a：濾器膜面積；：濾器膜面積；tmp：跨膜壓：跨膜壓bfrinbfrinbfroutbfrout超濾速率與超濾速率與tmptmpkim, cont

19、rib nephrol, 19940204060801001201400100200300400500600700超濾率超濾率, ml/mintmp, mmhg400200血流血流 (ml/min)300基本概念濾過分數(shù)(ff) 單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù) ff = ff = q qufuf / / q qp p q qufuf(ml/h) = (ml/h) = 超濾速率超濾速率( (每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量) ) q qp p(ml/h) =(ml/h)

20、=血漿流量血漿流量( (每小時流經(jīng)濾器的血漿量每小時流經(jīng)濾器的血漿量) ) 血液流量增加血液流量增加= =濾過分數(shù)下降濾過分數(shù)下降 濾過分數(shù)增加濾過分數(shù)增加= =血液濃縮血液濃縮( (濾器凝血濾器凝血) ) 基于血漿的濾過分數(shù) 30%基本概念基本概念 前稀釋：置換液在濾器前前稀釋：置換液在濾器前 與血液混合后與血液混合后 進入濾器進入濾器 后稀釋：置換液在濾器后后稀釋：置換液在濾器后 進入患者體內(nèi)進入患者體內(nèi)前稀前稀后稀后稀cvvh后稀釋后稀釋ufr的計算的計算 基本條件：基本條件： 體重體重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=2000ml/h 每小時平衡每小時平衡1

21、00ml/hcvvh后稀釋后稀釋ff的計算的計算基于血漿基于血漿ff=ufr體重體重/bfr(1-hct)60ff=2875100/150(1-30%) 60 =33%cvvhcvvh后稀釋一定后稀釋一定ufr,ff30%ufr,ff30%的血流速的血流速體重體重 (kg)6080100120qb (hct=0.30)167222278333qb (hct=0.35)180240299359*劑量劑量: 35 ml/hr/kg; 濾過分數(shù)濾過分數(shù) = 30% ff=(ufrff=(ufr 體重體重)/qb(1-hct) )/qb(1-hct) 60 60 qb qb =(ufr=(ufr 體重

22、體重)/60)/60 ffff (1-hct)(1-hct)cvvh前稀釋前稀釋ufr的計算的計算 基本條件：基本條件： 體重體重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=2000ml/h，前稀釋，前稀釋 每小時平衡每小時平衡100ml/hcvvhcvvh前稀釋前稀釋ffff的計算的計算ff=每小時負平衡每小時負平衡/60bfr(1-hct)ff=100/60150 (1-hct) 置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-ufr2000-(2100-ufr* *體重體重) ) 實際每小時從血漿中濾出的液體量實際每小時從血漿中濾出的液

23、體量ufrufr* *體重體重-2000-(2100-ufr-2000-(2100-ufr* *體重體重)=100)=100僅為每小時負平衡的液體量僅為每小時負平衡的液體量血流速率對前稀釋血流速率對前稀釋cvvh中清除率的影響中清除率的影響qb (ml/min)208150225300稀釋因子稀釋因子q qb b/(q/(qb b+q+qrfrf) )post (1.00)0.770.830.87kurea (ml/min)43.833.736.538.1假設(shè)假設(shè): 75 kg; hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post)cvvhcvvh前后稀釋的比較前后稀釋的

24、比較cvvhcvvh前稀前稀+ +后稀后稀ufrufr的計算的計算 基本條件：基本條件： 體重體重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=3000ml/h, 其中前稀其中前稀1000ml，后稀，后稀2000ml 每小時平衡每小時平衡100ml/hff=(ff=(后稀置換液后稀置換液+ +每小時負平衡每小時負平衡) ) /60 /60bfrbfr(1-hct)(1-hct)ff=2100/60ff=2100/60150150(1-30%)(1-30%) =0.333 =0.333病例分析病例分析1 1病史病史老年男性，老年男性，75kg75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性

25、左心衰，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰crrtcrrt治療條件治療條件后稀釋后稀釋cvvhcvvh，置換液，置換液2000ml/h2000ml/h，液體平衡，液體平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，hct30%hct30%問題問題ufrufr和和ffff是多少？是多少？要達到要達到urf35ml/urf35ml/kg.hkg.h劑量需將置換液增加到多少？劑量需將置換液增加到多少？如何調(diào)整劑量如何調(diào)整劑量cvvhcvvh后稀釋后稀釋ufrufr計算計算基本條件基本條件體重體重75kg75kg，hct30%hct30%bfr=150ml/m

26、inbfr=150ml/min，rfr=2000ml/hrfr=2000ml/h每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml計算計算ufrufr= =（rfr-rfr-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重ufrufr= =（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/=28ml/kg.hkg.hcvvhcvvh后稀釋后稀釋ffff計算計算基于血漿的基于血漿的ffff計算計算ff=ff=（rfr-rfr-液體平衡）液體平衡）/ /（bfr.(1-hct).60bfr.(1-hct).60）ffff=(2000-(-100)/(150.(1-

27、0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33如何調(diào)整如何調(diào)整 ufrufr未達標(biāo)：未達標(biāo)：35ml/30%: ff30%: 濾器易凝血濾器易凝血 提高提高ufrufr：- 增加置換液量增加置換液量 降低降低ffff：- 增加血流速增加血流速- 降低后稀置換液量降低后稀置換液量- 增加一定比例前稀釋增加一定比例前稀釋要使要使ufrufr達到達到35ml/35ml/kg.hkg.h需將置換液調(diào)到多少需將置換液調(diào)到多少 基本條件基本條件體重體重75kg75kg，hct30%hc

28、t30%bfr=150ml/minbfr=150ml/min，rfr=2000ml/hrfr=2000ml/h每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml 計算要使計算要使ufrufr達到達到35ml/35ml/kg.hkg.h需將置換液調(diào)到多少需將置換液調(diào)到多少ufrufr= =（rfr-rfr-液體平衡）液體平衡）/ /體重體重35=35=（x-(-100)x-(-100)）/75/75(x+100)/75=35(x+100)/75=35x=2525mlx=2525mlcvvhcvvh后稀釋后稀釋ffff計算計算將將ufrufr提高到提高到35ml/35ml/kg.hkg.h時的時的fff

29、f計算計算ff=ff=（rfr-rfr-液體平衡）液體平衡）/ /（bfrbfr* *(1-hct)(1-hct)* *6060）ffff=(2525-(-100)/(150=(2525-(-100)/(150* *(1-0.3)(1-0.3)* *60)60)=2625/(150=2625/(150* *0.70.7* *60)60)=0.42=0.42調(diào)整方案調(diào)整方案 調(diào)整治療措施來改進調(diào)整治療措施來改進ufrufr和和ffff：增加血液流量增加血液流量 200 ml/min 200 ml/min 置換液流量置換液流量 2500ml 2500ml置換液分配置換液分配 前稀前稀1000ml/

30、h1000ml/h，后稀，后稀1500ml1500ml調(diào)整結(jié)果調(diào)整結(jié)果：病例分析病例分析2 2 病史病史多發(fā)傷，體重多發(fā)傷，體重85kg85kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解arfarf，hct0.3hct0.3 治療方案治療方案cvvhcvvh前后稀釋前后稀釋血流量血流量150ml/h150ml/h前稀釋前稀釋1500ml1500ml，后稀釋，后稀釋1500ml1500ml每小時負平衡每小時負平衡100ml100ml要達到要達到ufr40ml/kg.hufr40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配，前后稀釋應(yīng)如何分配cvvhcvvh前稀前稀+ +后稀后稀ufrufr計算計算 血漿流量：血漿流量：150150* *(1-hct)=105ml(1-