髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞癥的預(yù)防

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的靜脈栓塞的預(yù)防他們有一個(gè)共同之處開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng) 羅瑞卿 1978年死于骨科術(shù)后vte北大醫(yī)學(xué)教授 熊卓為 2006年死于骨科術(shù)后vte優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員 王凡 25歲 2010年死于vte波蘭奧運(yùn)鏈球冠軍 索科利莫維斯卡 2009年死于vte韓國(guó)前總統(tǒng) 金大中 2009年死于vte美國(guó)網(wǎng)球名將 小威廉姆斯 2011年因術(shù)后vte導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束基本概念靜脈血栓栓塞癥（vte） 深靜脈血栓形成（dvt） 肺動(dòng)脈栓塞（pe）dvt 和 pe為同種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于vte靜脈血栓-無(wú)聲殺手70%的致死性pe死后才能被發(fā)現(xiàn)80%的dvt臨床上無(wú)癥狀sm

2、art研究證明：骨科大手術(shù)后vte發(fā)生率高內(nèi)科 10-20%普外手術(shù)、大的婦科、泌尿手術(shù)、神外手術(shù) 1540%中風(fēng) 2050%髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折 4060% 脊髓損傷 6080% 指南中骨科大手術(shù)：特指髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍的骨折手術(shù)其他：重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。髂外靜脈。 淺組靜脈于淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈

3、起自隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。股靜脈。靜脈血栓的形成（靜脈血栓的形成（dvt） 為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成血栓形成(deep vein thrombosis,dvt)常見(jiàn)常見(jiàn)于下肢，是常見(jiàn)病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下于下肢，是常見(jiàn)病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不

4、夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。 美國(guó)每年約有美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見(jiàn)。字，但并不少見(jiàn)。靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之首次發(fā)病之后一年內(nèi)后一年內(nèi)110以上患者再次復(fù)發(fā)。以上患者再次復(fù)發(fā)

5、。許多患者許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。潰瘍。 深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)pe被誤被誤診、漏診，是診、漏診，是猝死猝死的重要原因之一。近年來(lái)，的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高三高疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液

6、科、周圍血管科、外科、內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估血 流 異 常年齡40歲充血性心衰制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往dvt.靜脈壁損傷凝血功能改變中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用刺激性藥物靜脈用藥起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張麻醉脫水彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥高凝狀態(tài)產(chǎn)后靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估 危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)分級(jí)高危髖部下肢骨折髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)脊髓損傷、癱瘓中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈化療充血性心衰惡性腫瘤癱瘓中

7、風(fēng)產(chǎn)后靜脈血栓病史低危臥床3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)前靜脈曲張臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢是下肢dvt的三大癥的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜

8、脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。 肺動(dòng)脈血栓栓塞肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, pte），其中），其中50%-60%的的dvt患者可發(fā)生患者可發(fā)生pe，后者，后者是致死的常見(jiàn)原因。是致死的常見(jiàn)原因。診斷（一）下肢周徑的測(cè)量方法（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查(三）三）d-二聚體二聚體 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。質(zhì)的降解。harvey等利用等利用d-二聚體作為檢測(cè)無(wú)癥狀二聚

9、體作為檢測(cè)無(wú)癥狀dvt的手段，檢測(cè)的手段，檢測(cè)105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾為閾值，敏感性為值，敏感性為100%。但是，。但是，cortellaro等等2對(duì)動(dòng)脈粥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，d-二聚體在卒中前二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后卒中后幾天內(nèi)患者幾天內(nèi)患者d-二聚體水平較高，在二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。預(yù)預(yù) 防防 改變生活方式改變生活方式

10、 ： 避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。及航空旅行、戒煙和控制血壓。 機(jī)械措施機(jī)械措施 穿加壓彈力襪，氣壓靴。穿加壓彈力襪，氣壓靴。 藥物藥物 肝素（目前預(yù)防手術(shù)后肝素（目前預(yù)防手術(shù)后dvt多用低分子肝多用低分子肝素，通常素，通常710d，高危者，高危者30d) 、華法林、華法林 和和 阿司阿司匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用匹林（對(duì)任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）阿司匹林預(yù)防）（一）基本預(yù)防措施 1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 2. 術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影

11、響小腿深靜脈回流。 3. 鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。肢體及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次2小時(shí)。 4. 盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。（二）機(jī)械預(yù)防措施 包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢dvt發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。彈彈 力力 襪襪ldvt發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到3040mmhg的彈力加壓襪。的彈力加壓襪。l上

12、肢上肢dvt伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。治療急性期藥物治療急性期藥物治療- 抗凝療法抗凝療法 時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。 ufh： 靜脈法靜脈法：首劑靜脈推注：首劑靜脈推注80u/kg，繼以，繼以18u/kg/h維持，根維持，根據(jù)據(jù)aptt調(diào)整。調(diào)整。 皮下注射皮下注射：第一天首劑：第一天首劑5000u，然后，然后17500u，1/12h，根，根據(jù)據(jù)aptt調(diào)整。調(diào)整。 低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素不通胎盤(pán)屏障，孕婦使用較安全。低分子肝素不通胎盤(pán)屏障，孕婦使用

13、較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦、極度消瘦(體重體重2.0時(shí)，停用肝素。時(shí)，停用肝素。中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 vte預(yù)防措施 早期下床活動(dòng)、有效抬高患肢、早起功能鍛煉 操作輕、柔、正 病情觀察與判斷 改善生活方式 減少出血并發(fā)癥 盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物預(yù)防空窗期 降低危險(xiǎn)因素（三角公式） 知曉vte預(yù)防指南內(nèi)涵、藥物的適應(yīng)證、禁忌癥，保證正確用藥 藥物預(yù)防空窗期 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 nicolaides血栓病理分析顯示近50%血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日？ 術(shù)后藥物預(yù)防存在“時(shí)間差”，也叫“空窗期”