骨缺血壞死影像診斷ppt醫(yī)學(xué)幻燈片

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科李秀梅骨缺血壞死的影像診斷骨缺血壞死的影像診斷概念概念發(fā)生于骨骺或軟骨下骨的壞死稱骨缺血性壞死骨缺血性壞死。好發(fā)于股骨頭、舟狀骨、月狀骨、肱骨頭、距骨。發(fā)生于干骺端或骨干的壞死則稱為骨梗死。骨梗死。 多數(shù)作者認(rèn)為骨骼局部血供缺乏血供缺乏是導(dǎo)致骨壞死的直接原因。形成血供缺乏的發(fā)病機(jī)理或直接起因主要有三種情況: 血管壁的完整性受損(外傷、脈管炎等); 骨內(nèi)血管壁受壓(由于骨髓的容積或/和壓力增加); 骨內(nèi)血管內(nèi)阻閉(血栓、栓子、巨分子蛋白淤滯)。 以上三種情況最后均使骨內(nèi)微循環(huán)停滯，繼而發(fā)生水腫，后者致骨髓壓力(bm p)上升，bmp上升更增加了血流的阻力，特別是靜脈

2、回流障礙，致缺血更為嚴(yán)重，形成“惡性循環(huán)”。 在此種惡性循環(huán)影響下，骨骼的形態(tài)改變最早發(fā)生于負(fù)重部位負(fù)重部位的軟骨下骨，在壓力下致密變硬，再壓迫其下方較松的骨，逐步依次壞死和塌陷。股骨頭血供：股骨頭血供： a、髂外側(cè)動脈 b、圓韌帶動脈 c、上干骺動脈 d、下干骺動脈股骨頭供血血管特點股骨頭供血血管特點 1、血管少而弱，不易形成側(cè)枝循環(huán)，易發(fā)生損傷 2、血管長而遠(yuǎn)，容易受到損害而導(dǎo)致供血障礙 3、其靜脈系統(tǒng)也相對薄弱而狹長，血流容易瘀滯 4、旋股內(nèi)側(cè)動脈分支角度大，易受血流沖擊，引起血管內(nèi)膜損傷正常的股骨頭 膨大呈球形，表面光滑，股骨頭稍下方有一淺凹，即股骨頭凹，為股骨頭韌帶的附著部，除股骨頭

3、凹外，均覆蓋有一層光滑的關(guān)節(jié)軟骨。股骨頭骨小梁的排列有一定方向?？箟毫切×汉涂箯埩切×航徊娉?0度。病因病因股骨頭缺血壞死病因很多，分為創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性主要見于骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位；非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性常見的病因有：激素、酗酒、自身免疫性疾病、凝血病、放療、高壓損傷、懷孕、hiv感染等，而長期服用激素及酗酒被認(rèn)為是股骨頭缺血壞死的主要原因。此外，有相當(dāng)部分患者找不到明確原因，稱為特發(fā)性股骨頭壞死患者。病理病理當(dāng)血供受損(包括動脈血供中斷、靜脈竇淤滯)，骨髓生血細(xì)胞死亡，脂肪細(xì)胞增大并融合成片，引起骨髓內(nèi)水腫并出現(xiàn)散在性出血。約在血供中斷72小時，修復(fù)和壞死同時

4、進(jìn)行。早期的修復(fù)為炎癥反應(yīng)，骨髓充血、出血灶被吞噬細(xì)胞慢慢清除，纖維肉芽組織長入，方向是從股骨頸向股骨頭，血管逐漸長入。此時骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，由于負(fù)重等原因，部分骨小梁碎裂。但隨著血管肉芽組織長入，在壞死骨小梁周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨開始，此為沉積性修復(fù)，使骨小梁增粗，影像上表現(xiàn)為點狀或片狀硬化 。根據(jù)研究，不僅是股骨頭，包括全身諸多骨如肱骨頭、月骨、舟狀骨等處骨壞死時，其病理改變是相同的。 激素及酒精性骨壞死血管長入能力有限，jones認(rèn)為約為10-15mm，而此時增生的纖維組織生長速度超過血管，因而形成纖維組織硬化帶，此又進(jìn)一步阻礙血管向股骨頭近端特別是軟骨下骨長入，血管在硬

5、化帶下扭曲成團(tuán)，而遺留下軟骨下骨區(qū)壞死骨不能修復(fù)而產(chǎn)生微骨折，此時影像上出現(xiàn)的新月征。由于靜脈淤滯，多數(shù)患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)積液。此為關(guān)節(jié)早期疼痛的原因。凡是關(guān)節(jié)疼痛較重者，關(guān)節(jié)內(nèi)均有較多的積液(3060ml)，且有增生肥厚的滑膜。 由于修復(fù)能力、壞死面積、潛在疾病等多因素的不同，其病理結(jié)局也不同。有的股骨頭很快出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷且軟骨面完全剝離，有的僅部分塌陷，有的壞死面積小且以硬化為主(修復(fù)好)的可不出現(xiàn)塌陷。臨床癥狀臨床癥狀 股骨頭壞死患者疼痛主要發(fā)生在股骨溝或大腿前部，早期多單側(cè)發(fā)病，約2年內(nèi)雙側(cè)發(fā)病，早期是運(yùn)動后疼痛，進(jìn)一步發(fā)展休息時患者也有疼痛，最后，需要鎮(zhèn)痛藥來緩解。臨床表現(xiàn)為下

6、肢活動受限，髖部感覺不適或髖部疼痛，一般疼痛癥狀夜間比較明顯，并有逐漸加重趨勢，走路有不同程度的跛行。股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折最常見的并發(fā)癥。iiiiii期ficatficat分期分期分期與病理對照分期與病理對照x線影像表現(xiàn)線影像表現(xiàn)0期、i期顯示正常，中晚期平片示骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏或正常，斑片狀骨質(zhì)硬化區(qū)或囊狀透亮區(qū)，股骨頭變形、邊緣塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨質(zhì)增生，髖關(guān)節(jié)半脫位。女性，女性，15歲，歲，sle1年，年，右髖痛右髖痛15天天男性，男性，22歲，再障歲，再障（右側(cè)ficat ii期，左側(cè)ficat iii期）女性，女性，60歲，雙髖痛歲，雙髖痛27年年（雙側(cè)ficat iv期）女

7、性，女性，23歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡20072013期期骨小梁星芒結(jié)構(gòu)增粗、扭曲變形及出現(xiàn)斑片狀高密度硬化或（和）骨質(zhì)疏松。 ct ct病變影像分期病變影像分期期期股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)。期期在期基礎(chǔ)上出現(xiàn)“新月征”及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)面微陷。女性，女性，36歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，右髖痛歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，右髖痛3個月個月iii期，須采用創(chuàng)傷手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)期期明顯骨碎裂及關(guān)節(jié)面塌陷致股骨頭失去完整性。髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙變窄。mri表現(xiàn)表現(xiàn) 骨缺血性壞死發(fā)生于骨骺或軟骨下骨，早期臨床癥狀明顯而平片多為陰性，ct可發(fā)現(xiàn)骨小梁變化，m

8、ri的stir和脂肪抑制t2wi可顯示骨髓水腫即表現(xiàn)為高信號改變，出現(xiàn)雙線征（在t2wi此低信號帶靠近壞死側(cè)有一對應(yīng)高信號帶，為病灶修復(fù)過程中的增生肉芽組織和軟骨化生組織，此即雙線征，是早期股骨頭缺血壞死的特征性mrl表現(xiàn)）、病變進(jìn)展出現(xiàn)新月形壞死區(qū)、股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)病。女性，15歲，sle1年，右髖痛15天男性，男性，29歲，雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)歲，雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)ficat i期，左側(cè)期，左側(cè)ficat ii期）期） 左股骨頭鉆孔減壓+病灶清除+自體帶血管蒂腓骨瓣移植術(shù)（備行右股骨頭鉆孔減壓） 早期患者（i期和ii期）?？紤]實施髓腔內(nèi)中心減壓等保守治療，可減輕癥狀并延

9、緩疾病發(fā)展女性，55歲，左腿痛ficat ii期男，41歲，飲酒時20年，右側(cè)股骨頭壞死并右髖骨關(guān)節(jié)炎(ficat iv期）左側(cè)股骨頭壞死 (ficat i期 )右側(cè)ficat ii期，左側(cè)ficat iii期2010年男性，年男性，左髖痛左髖痛2010年右側(cè)ficat o期，左側(cè)ficat ii期2013年右側(cè)ficat i期，左側(cè)ficat iii期男性，男性，1111歲，左髖疼痛、跛行歲，左髖疼痛、跛行1 1年余年余月骨缺血壞死月骨缺血壞死 月骨缺血壞死是最常見的腕骨缺血壞死，病因可能與尺骨或月骨覆蓋不全造成月骨受力增加及創(chuàng)傷性骨折、反復(fù)微創(chuàng)傷疲勞性骨折造成的月骨內(nèi)外的血供受損。臨床表現(xiàn)為月骨處壓痛點、腕部僵硬、乏力。手舟骨缺血壞死手舟骨缺血壞死 手舟骨缺血壞死常見原因是骨折，手舟骨血供來自橈動脈分支，骨折時近側(cè)部分的血供明顯減少，是造成手舟骨骨折后壞死的主要原因。距骨缺血性壞死距骨缺血性壞死 距骨體缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動脈及脛后動脈的分支?？捎胹tir序列和脂肪抑制t2w