糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用諸暨人民醫(yī)院諸暨人民醫(yī)院 孫敏燕孫敏燕風(fēng)濕性疾病的藥物治療非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素改善病情的抗風(fēng)濕藥改善病情的抗風(fēng)濕藥歷史的回顧19421942年化學(xué)家從腎上腺皮質(zhì)中提取純化年化學(xué)家從腎上腺皮質(zhì)中提取純化2828種甾體類化合物種甾體類化合物, ,其中包括可的松、氫其中包括可的松、氫化可的松化可的松19491949年年HenchHench 首次報道應(yīng)用可的松治療首次報道應(yīng)用可的松治療RARA，19501950年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎近近5050年風(fēng)濕病治療實踐證明：糖皮質(zhì)激年風(fēng)濕病治療實踐證明：糖皮質(zhì)激素是最強大

2、的抗炎藥物，同時也是把素是最強大的抗炎藥物，同時也是把“雙刃劍雙刃劍”糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基強的松龍O616HOOHC=OCH2OH強的松龍9O269OOHC=OCH2OH強的松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松CH3F16OHOOHC=OCH2OH氫化可的松O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16糖皮質(zhì)激素的合成與分泌v合成部位：腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成部位：腎上腺皮質(zhì)束狀帶v正常分泌量：皮質(zhì)醇正常分泌量：皮質(zhì)醇1020mg/日日v分泌方式：呈脈沖式分泌分泌方式：呈脈沖式分泌v分泌規(guī)律：具有晝夜節(jié)律性分泌規(guī)律：具有晝夜節(jié)律性8A

3、M4PM12Mid.8AM4PM12Mid.daynightdaynight24 Hour period24 Hour period血漿皮質(zhì)醇 g/100ml20151050糖皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)HPA軸 下丘腦下丘腦 HPA軸調(diào)節(jié)軸調(diào)節(jié)GC在基礎(chǔ)和應(yīng)激在基礎(chǔ)和應(yīng)激(-) 時的釋放時的釋放。 (-) 應(yīng)激包括：寒冷、運動、感染應(yīng)激包括：寒冷、運動、感染 垂體垂體 及手術(shù)等。及手術(shù)等。 ACTH HPA軸對負反饋敏感，長期軸對負反饋敏感，長期 負反饋可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮負反饋可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮， 腎上腺腎上腺 (-) 鈍化下丘腦垂體腎上腺反鈍化下丘腦垂體腎上腺反 應(yīng)，在給予應(yīng)，在給予ACTH或在

4、應(yīng)激情或在應(yīng)激情 GC 況下，不能分泌足夠的況下，不能分泌足夠的GC。 糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特點一、糖皮質(zhì)激素類藥物的吸收與轉(zhuǎn)運q吸收：口服、注射和局部給藥吸收都很吸收：口服、注射和局部給藥吸收都很 好。好。q轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運：GC 結(jié)合蛋白（結(jié)合蛋白（80） 白蛋白（白蛋白（10） 靶器官靶器官 游離（游離（10）二、糖皮質(zhì)激素類藥物的代謝和排除q代謝：部位肝臟代謝：部位肝臟 方式羥化、氧化、還原和結(jié)合方式羥化、氧化、還原和結(jié)合q排除：部位排除：部位 尿中尿中 糞便和膽汁糞便和膽汁 方式方式 肝臟轉(zhuǎn)化后的代謝產(chǎn)物（主要）肝臟轉(zhuǎn)化后的代謝產(chǎn)物（主要） 原形（少量）原形（少量） 三、半衰期和生物效應(yīng)

5、對比不同對比不同GC藥物需考慮的藥理因素藥物需考慮的藥理因素消除半衰期：血漿中藥物濃度降低一半所消除半衰期：血漿中藥物濃度降低一半所 需要的時間需要的時間效價強度：獲得特定效應(yīng)時的藥物濃度效價強度：獲得特定效應(yīng)時的藥物濃度生物活性持續(xù)時間：生物活性持續(xù)時間：常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較藥物藥物 作用時間作用時間 血漿半衰期血漿半衰期 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 等價劑量等價劑量 （h） （min) 效能效能 效能效能 （mg）短效藥物短效藥物 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 812 90 1 1 20 可的松可的松 812 30 0.8 0.8 25中效藥物中效藥物 潑尼松潑

6、尼松 1236 200 4 0.8 5 潑尼松龍潑尼松龍 1236 200 4 0.8 5 甲潑尼龍甲潑尼龍 1236 200 5 0.5 4 阿賽松阿賽松 1236 200 5 0 5長效藥物長效藥物 地塞米松地塞米松 3654 300 2530 0 0.75 倍他米松倍他米松 3654 300 25 0 0. 5特殊情況下的藥代動力學(xué)特點1q肝臟疾病肝臟疾病肝臟疾病可影響強的松向強的松龍轉(zhuǎn)化，但同時亦可減少它的清肝臟疾病可影響強的松向強的松龍轉(zhuǎn)化，但同時亦可減少它的清除，總的效應(yīng)是強的松龍的濃度增加。除，總的效應(yīng)是強的松龍的濃度增加。q腎臟疾病腎臟疾病GC在慢性腎功能不全病人中濃度增加。在

7、慢性腎功能不全病人中濃度增加。q老年人老年人肝臟與腎臟對肝臟與腎臟對GC的清除與年齡成反比的清除與年齡成反比q甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進由于吸收減少，肝清除增加，結(jié)合及游離的強的松龍濃度均減少由于吸收減少，肝清除增加，結(jié)合及游離的強的松龍濃度均減少。特殊情況下的藥代動力學(xué)特點2q妊娠妊娠胎盤可將強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血胎盤可將強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍的濃度之比為與臍帶血強的松龍的濃度之比為10：1；地塞米松；地塞米松可順利的通過胎盤，母體血與臍帶血藥物濃度相似?？身樌耐ㄟ^胎盤，母體血與臍帶血藥物濃度相似。q哺乳哺乳強的松與強的松龍在乳汁中的濃度較低，

8、不到新生強的松與強的松龍在乳汁中的濃度較低，不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇濃度的兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇濃度的1/10。糖皮質(zhì)激素的生理作用一、對物質(zhì)代謝的影響對糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的影響對糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的影響1、糖代謝、糖代謝 ：促進糖異生，抑制葡萄糖的利用及：促進糖異生，抑制葡萄糖的利用及氧化分解，促進肝糖輸出，使血糖升高、糖耐氧化分解，促進肝糖輸出，使血糖升高、糖耐量異常。量異常。2、蛋白質(zhì)代謝：促進肝外蛋白質(zhì)分解，抑制蛋、蛋白質(zhì)代謝：促進肝外蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，造成負氮平衡。白質(zhì)合成，造成負氮平衡。3、脂肪代謝：升高膽固醇，脂肪重新分布、脂肪代謝：升高膽固醇，脂肪重新分布一、對物質(zhì)代謝的影

9、響對水鹽代謝的影響對水鹽代謝的影響1、對離子的影響：貯鈉排鉀，促進鈣磷的、對離子的影響：貯鈉排鉀，促進鈣磷的排除。排除。2、對水代謝的影響：促進腎遠曲小管及集、對水代謝的影響：促進腎遠曲小管及集合管對水的重吸收，引起水鈉潴流。合管對水的重吸收，引起水鈉潴流。二、對組織器官的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，抑制、增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，抑制前列腺素的合成，降低毛細血管的通透性血前列腺素的合成，降低毛細血管的通透性血壓升高。壓升高。2、增強心肌收縮力。、增強心肌收縮力。糖皮質(zhì)激素的藥理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制免疫抑制v抗毒素作用抗毒素作用

10、v抗休克作用抗休克作用v其他作用其他作用一、抗炎作用對炎癥調(diào)節(jié)因子的作用對炎癥調(diào)節(jié)因子的作用1、刺激脂皮質(zhì)激素的合成、刺激脂皮質(zhì)激素的合成 抑制抑制COX-2 前列腺素前列腺素2、影響細胞因子的產(chǎn)生、影響細胞因子的產(chǎn)生 抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生：抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生：IL-1、TNF-、IL-2、INF- IL-3、IL-6 促進抑炎性細胞因子的產(chǎn)生：促進抑炎性細胞因子的產(chǎn)生：IL-4、IL-10、TGF-3、抑制黏附分子的表達如、抑制黏附分子的表達如ICAM-1、VCAM-1等等4、對其他炎癥調(diào)節(jié)因子的影響：降解緩激肽、對其他炎癥調(diào)節(jié)因子的影響：降解緩激肽,抑制抑制iNOS,抑制抑制IL-8

11、、MCP等趨化因子的產(chǎn)生等等趨化因子的產(chǎn)生等一、抗炎作用對炎癥調(diào)節(jié)細胞的影響對炎癥調(diào)節(jié)細胞的影響 細細 胞胞 作作 用用嗜中性粒細胞嗜中性粒細胞 促進其從骨髓釋放，減少凋亡延長生存時間，減慢在促進其從骨髓釋放，減少凋亡延長生存時間，減慢在 血管內(nèi)的遷移及向炎癥部位的運輸造成數(shù)目增加，血管內(nèi)的遷移及向炎癥部位的運輸造成數(shù)目增加， 但但 吞噬作用和殺菌活性不變吞噬作用和殺菌活性不變。單核單核/巨噬細胞巨噬細胞 循環(huán)及炎癥部位數(shù)目減少，吞噬作用和殺菌作用降低，循環(huán)及炎癥部位數(shù)目減少，吞噬作用和殺菌作用降低， 抑制抗原提呈，減少細胞因子和花生四烯酸的釋放抑制抗原提呈，減少細胞因子和花生四烯酸的釋放。淋

12、巴細胞淋巴細胞 數(shù)目減少，移動減少，抑制其增殖和激活，數(shù)目減少，移動減少，抑制其增殖和激活， 對對Ig的合成的合成 影響不大。影響不大。嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞 增加凋亡，數(shù)目減少。增加凋亡，數(shù)目減少。嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞 數(shù)目減少，抑制遷移，減少組胺、白三烯等介質(zhì)的釋放數(shù)目減少，抑制遷移，減少組胺、白三烯等介質(zhì)的釋放。二 、免疫抑制作用抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原；抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原；抑制抗原抗體反應(yīng)，阻抑肥大細胞脫顆粒及介質(zhì)的抑制抗原抗體反應(yīng)，阻抑肥大細胞脫顆粒及介質(zhì)的釋放；釋放；抑制成熟淋巴細胞抑制成熟淋巴細胞DNA和蛋白質(zhì)合成，干擾淋巴細胞和蛋白質(zhì)合成，干擾淋巴細胞在抗原作用

13、下的分裂和增殖；在抗原作用下的分裂和增殖；大劑量大劑量GC對抗體生成細胞有抑制作用，減少自身免疫對抗體生成細胞有抑制作用，減少自身免疫性抗體的產(chǎn)生；性抗體的產(chǎn)生；阻礙多種補體成分附著于細胞表面阻礙多種補體成分附著于細胞表面。三、抗毒素及抗休克作用v提高機體的應(yīng)激能力提高機體的應(yīng)激能力v改善循環(huán)灌注不良改善循環(huán)灌注不良v穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜v減少內(nèi)源性致熱源的釋放減少內(nèi)源性致熱源的釋放四、其他作用對血液及造血系統(tǒng)的作用：刺激骨髓造血功能，對血液及造血系統(tǒng)的作用：刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，縮短凝血時間；使紅細胞和血紅蛋白含量增加，縮短凝血時間；對生長發(fā)育的作用：對生長發(fā)育的

14、作用：對骨骼的影響：對骨骼的影響：對神經(jīng)、精神行為的影響對神經(jīng)、精神行為的影響糖皮質(zhì)激素抗炎及免疫抑制作用機制一、基因水平的調(diào)控直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控：直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控： GC 與靶細胞胞漿中的與靶細胞胞漿中的GR結(jié)合結(jié)合 形成激素形成激素-受體受體復(fù)合物復(fù)合物 進入細胞核與進入細胞核與GC反應(yīng)元件結(jié)合反應(yīng)元件結(jié)合 促進促進或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄?；蛞种瓢谢虻霓D(zhuǎn)錄。1、激活抗炎蛋白的基因轉(zhuǎn)錄：、激活抗炎蛋白的基因轉(zhuǎn)錄：IL-10、IL-1受體拮抗劑等；受體拮抗劑等；2、抑制炎癥相關(guān)蛋白的基因轉(zhuǎn)錄：、抑制炎癥相關(guān)蛋白的基因轉(zhuǎn)錄：TNF-、GM-CSF、IL-1、IL-6、IL-11；MIP、IL-8；ICAM-

15、1、VCAM-1；iNOS、COX-2等。等。一、基因水平的調(diào)控間接轉(zhuǎn)錄調(diào)控間接轉(zhuǎn)錄調(diào)控 GC-GR復(fù)合物作用于轉(zhuǎn)錄因子，影響轉(zhuǎn)錄因復(fù)合物作用于轉(zhuǎn)錄因子，影響轉(zhuǎn)錄因子的活性，對炎癥基因的轉(zhuǎn)錄進行調(diào)控。子的活性，對炎癥基因的轉(zhuǎn)錄進行調(diào)控。1、抑制、抑制NF-B的激活；的激活；2、抑制、抑制AP-1的活性的活性。一、基因水平的調(diào)控轉(zhuǎn)錄后水平的調(diào)控轉(zhuǎn)錄后水平的調(diào)控 在炎癥蛋白翻譯時通過降低在炎癥蛋白翻譯時通過降低mRNA的穩(wěn)定性，的穩(wěn)定性，減少炎癥蛋白的合成。減少炎癥蛋白的合成。 如如TNF-、GM-CSF、COX-2的調(diào)節(jié)都可以在的調(diào)節(jié)都可以在轉(zhuǎn)錄后水平進行。轉(zhuǎn)錄后水平進行。二、非基因水平的調(diào)控非

16、受體依賴機制：非受體依賴機制：主要通過調(diào)節(jié)細胞質(zhì)內(nèi)鈣離主要通過調(diào)節(jié)細胞質(zhì)內(nèi)鈣離子信號及子信號及Na+/H+，穩(wěn)定胞質(zhì)的，穩(wěn)定胞質(zhì)的PH值來實現(xiàn)的，值來實現(xiàn)的，只有激素用量超過相當于潑尼松只有激素用量超過相當于潑尼松200mg時，時，GC才通過這種機制發(fā)揮快速作用。才通過這種機制發(fā)揮快速作用。經(jīng)典受體依賴而非轉(zhuǎn)錄機制：經(jīng)典受體依賴而非轉(zhuǎn)錄機制：對對eNOS、EGF激活及對磷脂酶激活及對磷脂酶A2快速抑制通過此種機制實現(xiàn)。快速抑制通過此種機制實現(xiàn)。非經(jīng)典受體依賴機制：非經(jīng)典受體依賴機制：通過于胞膜受體通過于胞膜受體（mGR)結(jié)合而發(fā)揮作用，結(jié)合而發(fā)揮作用，RA、SLE患者單核患者單核細胞、細胞、B

17、淋巴細胞淋巴細胞mGR。糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素的給藥原則v嚴格掌握適應(yīng)征嚴格掌握適應(yīng)征v注意禁忌癥注意禁忌癥v適當?shù)寞煶踢m當?shù)寞煶蘶合理的給藥時間及給藥方法合理的給藥時間及給藥方法v適當?shù)姆N類適當?shù)姆N類v合適的劑量合適的劑量適應(yīng)證適應(yīng)證二、主要用激素治療的二、主要用激素治療的CTD有有適應(yīng)證三、三、可用激素治療的可用激素治療的CTD 有有禁忌證v絕對禁忌證絕對禁忌證1、既往病史中有對激素嚴重過敏反應(yīng)；、既往病史中有對激素嚴重過敏反應(yīng)；2、抗生素不能控制的嚴重感染性疾病、抗生素不能控制的嚴重感染性疾病。v相對禁忌證相對禁忌證1、糖尿病；、糖尿?。?、高血壓；、高血壓；3、結(jié)核感

18、染；、結(jié)核感染；4、銀屑病；、銀屑?。?、精神病史；、精神病史；6、活動性潰瘍、活動性潰瘍糖皮質(zhì)激素的療程v大劑量沖擊大劑量沖擊v短程療法短程療法v中程療法中程療法v長程療法長程療法大劑量沖擊用于搶救危重病人如狼瘡危象等用于搶救危重病人如狼瘡危象等沖擊療法的沖擊療法的3Ls原則：原則：不要太晚不要太晚不要太低（劑量）不要太低（劑量）不要太長（時限）不要太長（時限）q用法：用法：0.51g甲強龍稀釋于甲強龍稀釋于100250ml生理鹽水生理鹽水 中緩慢靜脈滴注（至少中緩慢靜脈滴注（至少60min)，連用，連用3天。天。注意事項：嚴密觀察心血管癥狀。注意事項：嚴密觀察心血管癥狀。短程療法v適用于中

19、毒癥狀較重，機體過敏反應(yīng)較適用于中毒癥狀較重，機體過敏反應(yīng)較強，可造成嚴重器質(zhì)性損害者。強，可造成嚴重器質(zhì)性損害者。 如結(jié)核性胸膜炎、剝脫性皮炎等。如結(jié)核性胸膜炎、剝脫性皮炎等。v療程：約為療程：約為1個個 月月。中程療法v適用于某些病程較長，病變廣泛伴多器適用于某些病程較長，病變廣泛伴多器官損害的疾病。官損害的疾病。 如急性風(fēng)濕熱等。如急性風(fēng)濕熱等。v療程：不超過療程：不超過23個個月月長程療法v適用于反復(fù)發(fā)作性、累及多器官的慢性疾病。適用于反復(fù)發(fā)作性、累及多器官的慢性疾病。 例如例如SLE、PM/DM等等v劑量的大小主要根據(jù)病情而定。劑量的大小主要根據(jù)病情而定。v療程：需療程：需半年至一年

20、，甚至更久半年至一年，甚至更久。治療時間要。治療時間要以病情得到控制為準。以病情得到控制為準。糖皮質(zhì)激素的療程方方 法法 療療 程程 減減 量量沖擊療法沖擊療法 35天天 可以突然停藥可以突然停藥短程療法短程療法 約為約為1個月個月 治療時間治療時間10d 可以突然停藥可以突然停藥中程療法中程療法 不超過不超過23個月個月 分治療階段和分治療階段和 減量階段減量階段長程療法長程療法 半至一年或更久半至一年或更久 分治療階段分治療階段 減量階段和減量階段和 維持階段維持階段注：因激素的治療目的不同，療程長短不一，原則是俞短俞好。注：因激素的治療目的不同，療程長短不一，原則是俞短俞好。 給藥時間及

21、方法11 每日給藥法每日給藥法 多用于風(fēng)濕病的初始治療，每日晨間多用于風(fēng)濕病的初始治療，每日晨間6-86-8時一次口服。時一次口服。2 2 分次分次給藥法給藥法 多用于急性期多用于急性期重癥病人或每日給藥不能控制的病人，一重癥病人或每日給藥不能控制的病人，一日多次給藥可達到最佳的抗感染和控制病情活動的效日多次給藥可達到最佳的抗感染和控制病情活動的效果，果，一般每日總量分為一般每日總量分為2 23 3次口服，次口服，病情穩(wěn)定及劑量病情穩(wěn)定及劑量撤減后，可以調(diào)整為每日晨頓服撤減后，可以調(diào)整為每日晨頓服。給藥時間及方法23 3 隔日給藥法隔日給藥法 多用于需糖皮質(zhì)激素維持治療的慢性病例，將一日或兩多

22、用于需糖皮質(zhì)激素維持治療的慢性病例，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，常用藥物：中效制日的總藥量在隔日早晨一次給予，常用藥物：中效制劑如潑尼松或潑尼松龍劑如潑尼松或潑尼松龍。4 4 間歇給藥法間歇給藥法 適用于慢性疾病經(jīng)系統(tǒng)用藥治療，病情已獲控制而仍需適用于慢性疾病經(jīng)系統(tǒng)用藥治療，病情已獲控制而仍需糖皮質(zhì)激素鞏固治療者，可每周服糖皮質(zhì)激素鞏固治療者，可每周服3 34 4天（劑量相當天（劑量相當于一周總量），停藥于一周總量），停藥4 43 3天。天。 不同給藥方法對不同給藥方法對HPAHPA軸的抑制程度軸的抑制程度：一日多次給藥每早一日多次給藥每早單劑量給藥隔日給藥。單劑量給藥隔日給藥。藥

23、物種類的選擇藥物選擇原則藥物選擇原則v患者的病情患者的病情v藥物的抗炎作用藥物的抗炎作用v水鈉潴留作用水鈉潴留作用v與受體的親和力與受體的親和力v藥代動力學(xué)特點藥代動力學(xué)特點v對對HPA的抑制程度的抑制程度v價格和劑型價格和劑型理想的藥物：理想的藥物：作用時間長、療效好、副作用相對較輕的制劑。作用時間長、療效好、副作用相對較輕的制劑。糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較 激素激素 等效劑量等效劑量 抗炎強度抗炎強度無氟激素無氟激素 氫化可的松氫化可的松 20 1 強的松強的松 5 4 強的松龍強的松龍 5 4 甲潑尼龍甲潑尼龍 4 5含氟激素含氟激素 去炎松去炎松 4 5 地塞米松地塞米松 0.75 25

24、糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用藥藥 物物 水鈉潴留作用水鈉潴留作用 潴鈉潴鈉氫化可的松氫化可的松 2 高血壓高血壓強的松強的松 2 水腫水腫強的松龍強的松龍 1 心力衰竭心力衰竭甲強龍甲強龍 0 排鉀排鉀倍他米松倍他米松 0 肌無力肌無力地塞米松地塞米松 0 代謝性酸中毒代謝性酸中毒糖皮質(zhì)激素與蛋白的結(jié)合作用糖皮質(zhì)激素與蛋白的結(jié)合作用GC 轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運蛋白 白蛋白白蛋白氫化可的松氫化可的松 100 100強的松強的松 6 68強的松龍強的松龍 58 61甲潑尼龍甲潑尼龍 1 74去炎松去炎松 1 -倍他米松倍他米松 100地塞米松地塞米松 100糖皮質(zhì)激素與受體的親和力 GC 受體親和力受體親和力

25、氫化可的松氫化可的松 100 強的松強的松 5 強的松龍強的松龍 220 甲強龍甲強龍 1190 倍他米松倍他米松 710 地塞米松地塞米松 540糖皮質(zhì)激素的半衰期 藥物藥物 血漿半衰期血漿半衰期 生物半衰期生物半衰期 （ min ） （ h ）短效藥物短效藥物 氫化可的松氫化可的松 90 812 可的松可的松 30 812 中效藥物中效藥物 潑尼松潑尼松 200 1236 潑尼松龍潑尼松龍 200 1236 甲潑尼龍甲潑尼龍 200 1236 阿賽松阿賽松 200 1236 長效藥物長效藥物 地塞米松地塞米松 300 3654 倍他米松倍他米松 300 3654 常用糖皮質(zhì)激素對HPA軸的

26、抑制作用中效激素甲潑尼龍中效激素甲潑尼龍血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period常用糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用長效激素地塞米松長效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period劑量的選擇小劑量小劑量： 0.10.2mg/ kgd，7.515mg/d，副作用小可，副作用小可

27、長期維持。適用于病情穩(wěn)定，維持治療及部分過渡治療者。長期維持。適用于病情穩(wěn)定，維持治療及部分過渡治療者。中劑量中劑量： 0.20. 5mg/ kgd，1540mg/d，適用于癥狀，適用于癥狀較輕，無重要臟器受累者。較輕，無重要臟器受累者。大劑量大劑量： 0.5mg/ kgd，4060mg/d，一般不超過，一般不超過46周，適用于各種較嚴重的彌漫性結(jié)締組織病。周，適用于各種較嚴重的彌漫性結(jié)締組織病。超大劑量（沖擊治療）超大劑量（沖擊治療）：5001000mg/d，一般，一般35d。適用于危重病例的搶救。適用于危重病例的搶救。藥物的減量減量原則根據(jù)疾病的種類、病情、使用激素量的大小和根據(jù)疾病的種類

28、、病情、使用激素量的大小和持續(xù)時間，因人而異進行減量。持續(xù)時間，因人而異進行減量。起始時起始時一般一般12周減周減10%，劑量越小減量速度應(yīng)，劑量越小減量速度應(yīng)越慢。越慢。如癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增加癥狀反復(fù)前劑量的如癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增加癥狀反復(fù)前劑量的50，待病情緩解后再緩慢減量。，待病情緩解后再緩慢減量。為順利減量，應(yīng)合用免疫抑制劑等類藥物為順利減量，應(yīng)合用免疫抑制劑等類藥物。減量方法1每日早晨一次口服減量方法：每日早晨一次口服減量方法：確認病情基本控制后可開始逐漸減量，輕癥病人這段確認病情基本控制后可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為時間可為12周，重癥病人一般需周，重癥病人一般需46周。周。

29、初始每初始每2周減周減10，一般在，一般在610周內(nèi)減為周內(nèi)減為30mg/d以以下，以后每下，以后每2周減周減2.5mg，在，在1015mg/d以下時，每以下時，每24周減周減1mg，在，在10mg/d以下時，每月減以下時，每月減1mg。如病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松如病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松10mg/d。減量方法2分次給藥減量方法分次給藥減量方法一日量分一日量分23次口服時，減量前先將一日總量改為早晨一次頓次口服時，減量前先將一日總量改為早晨一次頓服，然后再減量。雖然總量相同，早晨一次頓服法，對丘腦服，然后再減量。雖然總量相同，早晨一次頓服法，對丘腦- -垂體垂體- -腎

30、上腺軸影響小，容易進入減量狀態(tài)腎上腺軸影響小，容易進入減量狀態(tài)。隔日減量法隔日減量法如早晨一次頓服的病人，減量時只減隔日如早晨一次頓服的病人，減量時只減隔日, , 自然過渡到隔日投自然過渡到隔日投藥，再考慮進一步減量。藥，再考慮進一步減量。糖皮質(zhì)激素治療的副作用1v治療早期的副作用：通常不可避免治療早期的副作用：通常不可避免 情緒不穩(wěn)定，失眠，食欲或情緒不穩(wěn)定，失眠，食欲或/和體重增加和體重增加。v在存在危險因素或并用其他藥物時，下列副在存在危險因素或并用其他藥物時，下列副作用出現(xiàn)頻率增加作用出現(xiàn)頻率增加 痤瘡，糖尿病，高血壓，潰瘍病。痤瘡，糖尿病，高血壓，潰瘍病。v持續(xù)應(yīng)用超生理劑量持續(xù)應(yīng)用

31、超生理劑量GC治療時治療時 柯興氏面容，抑制柯興氏面容，抑制HPA軸，影響傷口的愈合，肌軸，影響傷口的愈合，肌病，骨壞死，易感染等。病，骨壞死，易感染等。糖皮質(zhì)激素治療的副作用2v可能與累及用量有關(guān)的遲發(fā)、隱襲性副作用可能與累及用量有關(guān)的遲發(fā)、隱襲性副作用 動脈硬化，白內(nèi)障，脂肪肝，生長遲緩，骨質(zhì)疏動脈硬化，白內(nèi)障，脂肪肝，生長遲緩，骨質(zhì)疏松，皮膚萎縮等。松，皮膚萎縮等。v少見不可預(yù)測的副作用少見不可預(yù)測的副作用 青光眼，胰腺炎，假性腦瘤，精神病，肺動脈栓青光眼，胰腺炎，假性腦瘤，精神病，肺動脈栓塞，前列腺增生等。塞，前列腺增生等。v類固醇撤藥綜合征類固醇撤藥綜合征 表現(xiàn)為疲乏，關(guān)節(jié)痛，肌肉痛

32、，偶有發(fā)熱。表現(xiàn)為疲乏，關(guān)節(jié)痛，肌肉痛，偶有發(fā)熱。 這不是由于這不是由于HPA軸抑制所致。軸抑制所致。下丘腦垂體腎上腺軸的抑制q長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致腎上腺長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足。皮質(zhì)功能不足。q表現(xiàn)為：低鈉，高鉀，低血糖，嗜酸性細胞增多，表現(xiàn)為：低鈉，高鉀，低血糖，嗜酸性細胞增多，高血壓，惡心，嘔吐，腹瀉，精神紊亂，重癥循高血壓，惡心，嘔吐，腹瀉，精神紊亂，重癥循環(huán)衰竭，甚至死亡。環(huán)衰竭，甚至死亡。qHPA的抑制與用藥的時間、劑量及方法有關(guān)，停的抑制與用藥的時間、劑量及方法有關(guān)，停藥后藥后HPA軸功能的恢復(fù)與用藥時間成反比，長期軸功能的恢復(fù)與用藥

33、時間成反比，長期用藥者其功能的恢復(fù)可長達一年。用藥者其功能的恢復(fù)可長達一年。糖皮質(zhì)激素在常見風(fēng)濕病中的應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡之GC應(yīng)用的原則病情評估病情評估是選擇合理是選擇合理GC治療方案的前提治療方案的前提輕型：輕型：SLESLE診斷明確或高度懷疑，病情臨床穩(wěn)診斷明確或高度懷疑，病情臨床穩(wěn)定，呈非致命性，定，呈非致命性，SLESLE可累及的靶器官功能正可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定。?；蚍€(wěn)定。 以中小劑量以中小劑量GCGC為宜，潑尼松為宜，潑尼松2030mg/日以日以下的劑量，大多病情可以控制。下的劑量，大多病情可以控制。系統(tǒng)性紅斑狼瘡之GC應(yīng)用的原則重型：有重要臟器累及并影響其功能的情況，常選重

34、型：有重要臟器累及并影響其功能的情況，常選用大劑量或沖擊治療。用大劑量或沖擊治療。 誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解：強的松強的松1mg/1mg/kgd，每日一次或分次給藥，每日一次或分次給藥， 危重病例可用甲強龍沖擊治療后再改為強的危重病例可用甲強龍沖擊治療后再改為強的 松或美卓樂口服并逐漸減量。此過程一般需松或美卓樂口服并逐漸減量。此過程一般需 0.51年。年。 鞏固維持鞏固維持：GCGC劑量應(yīng)盡量小于強的松劑量應(yīng)盡量小于強的松10mg/d10mg/d。系統(tǒng)性紅斑狼瘡之GC應(yīng)用方案劑型的選擇劑型的選擇 中效激素如潑尼松或甲基潑尼松龍中效激素如潑尼松或甲基潑尼松龍給藥方法給藥方法 一般晨起一次頓服一般晨起一

35、次頓服 急性期病人可分次給藥急性期病人可分次給藥 隔日給藥在隔日給藥在SLE難以實現(xiàn)，不必強求。難以實現(xiàn)，不必強求。系統(tǒng)性紅斑狼瘡之激素療效的判斷激素療效的判斷 腎炎的病人腎炎的病人BUN、Cr和尿蛋白應(yīng)在用藥后和尿蛋白應(yīng)在用藥后710W好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)；溶血性貧血和血小板減少常在用藥后溶血性貧血和血小板減少常在用藥后515d改改善；善；CNS狼瘡如精神紊亂、嚴重頭痛和彌漫性脫髓狼瘡如精神紊亂、嚴重頭痛和彌漫性脫髓鞘病變可在幾天內(nèi)改善，其他表現(xiàn)如精神癥狀、鞘病變可在幾天內(nèi)改善，其他表現(xiàn)如精神癥狀、運動和認知障礙需幾周才改善。運動和認知障礙需幾周才改善。q如在相應(yīng)時間內(nèi)未達到預(yù)期效果應(yīng)考慮修正或改變治

36、療策略。如在相應(yīng)時間內(nèi)未達到預(yù)期效果應(yīng)考慮修正或改變治療策略。在RA治療中的應(yīng)用q小劑量的小劑量的GC可緩解多數(shù)患者的癥狀，延緩骨質(zhì)的可緩解多數(shù)患者的癥狀，延緩骨質(zhì)的破壞，并可起破壞，并可起DMARDs起效前的起效前的“橋梁橋梁”作用；作用；q應(yīng)與應(yīng)與DMARDs同時應(yīng)用，不可單用激素治療同時應(yīng)用，不可單用激素治療RA；qGC治療治療RA的原則是的原則是：小劑量小劑量短療程短療程僅對難治性僅對難治性RA、伴危及生命的血管炎或其他嚴重關(guān)節(jié)外表、伴危及生命的血管炎或其他嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者短期應(yīng)用大劑量激素現(xiàn)者短期應(yīng)用大劑量激素治療過程中注意防治副作用治療過程中注意防治副作用多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）應(yīng)用原則：首選、早用、足量、漸減、長療程應(yīng)用原則：首選、早