分子流行病學th課件

1、1第一章第一章 分子流行病學分子流行病學molecular epidemiology2本章要點本章要點第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第二節(jié)第二節(jié) 研究內容研究內容第三節(jié)第三節(jié) 研究方法研究方法第四節(jié)第四節(jié) 發(fā)展與應用前景發(fā)展與應用前景3第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述隨著科學技術的發(fā)展，流行病學的發(fā)展總體上經(jīng)歷了三個大的轉折。19至20世紀初，醫(yī)學微生物學與免疫學的發(fā)展，給流行病學研究提供了病原學與血清學的證據(jù)，從而有力地推動了傳染病流行病學的發(fā)展；20世紀中葉，現(xiàn)代統(tǒng)計學方法的建立與電子計算機出現(xiàn)，為分析性流行病學與多因素分析奠定了基礎，從而得以深入地研究慢性疾病的復雜病因；現(xiàn)代分子生物學與免疫學的迅猛發(fā)展

2、，單克隆抗體與基因工程技術的產(chǎn)生，使流行病學能在基因與分子水平上研究疾病與健康的影響因素，觀察疾病的流行病學規(guī)律，乃至揭示暴露因素引起疾病的致病機制。分子生物學等現(xiàn)代生物學技術引入了流行病學研究，在此基礎上產(chǎn)生了一門嶄新的分支學科分-分子流行病學。分子流行病學。4一一 產(chǎn)生的背景產(chǎn)生的背景( (一一) )疾病預防控制中的需求疾病預防控制中的需求傳染性疾病傳染性疾病 耐藥性質粒；病原體變異；新發(fā)現(xiàn)傳染病。 慢性非傳染病慢性非傳染病 多病因、多階段、多基因、長潛隱期。人群易感性人群易感性 生物個體間的遺傳和環(huán)境不同，易感性差異很大；傳統(tǒng)流行病學無法有效測量。實驗醫(yī)學實驗醫(yī)學 實驗醫(yī)學的病因假設和防

3、治措施的人群檢驗。5( (二二) )分子生物學的快速發(fā)展分子生物學的快速發(fā)展理論的突破理論的突破 如：dna雙螺旋結構，遺傳中心法則，遺傳密碼子，rna逆轉錄，斷裂基因，操縱子模型，限制性內切酶，dna聚合酶，dna連結酶，染色體外遺傳物質等。技術的創(chuàng)新技術的創(chuàng)新 凝膠電泳技術，核酸體外擴增，dna測序，蛋白質測序，分子雜交，基因克隆，色譜技術，計算機應用。6二二 分子流行病學的產(chǎn)生與發(fā)展分子流行病學的產(chǎn)生與發(fā)展 概念的演變 定義 分子流行病學的發(fā)展7( (一一) )概念的演變概念的演變國外：國外：19721972年年提出“流感分子流行病學”的名詞。19771977年年英國的定義：分子流行病學

4、是應用精細技術進行生物材料的流行病學研究。819861986年年定義：分子流行病學的核心在于把先進的實驗室方法和分析流行病學結合起來，從而查明環(huán)境和宿主病因。 19931993年年定義：分子流行病學是在流行病學中應用生物標志或生物學測量。19961996年年定義：分子流行病學狹義上講是測量作為暴露和效應的生物標志信息大分子：dna、rna和蛋白質。9國內：國內：19881988年年：分子生物學理論和技術應用于流行病學的邊緣學科，主要是通過對造成某一疾病流行的病原體，在基因水平上分析其特征，從而更準確地解決傳染源和傳播途徑等有關流行病學問題。19921992年年：利用分子生物學原理和技術，從分子

5、乃至基因水平上研究醫(yī)學事件在人群和環(huán)境生物群眾的分布及其決定因素和調控手段的學科。10 ( (二二) )定義定義 分子流行病學分子流行病學 是闡明人群和醫(yī)學相關生物群體中生物標志的分布及其與疾病/健康的關系和影響因素，并研究防治疾病、促進健康的策略與措施的科學。 生物標志生物標志（biological marker，biomarker，簡稱m） 指能代表生物結構和功能的可識別物質。分子事件（molecular event）或分子生物標志（molecular biomarker）主要指代表生物結構和功能的生物大分子特征。如dna、rna、蛋白質等。11分子流行病學與血清流行病學分子流行病學與血清

6、流行病學 應用血清學方法血清學方法對血清中各種成分（包括抗原、抗體、代謝產(chǎn)物、生化物質、營養(yǎng)成分及遺傳因子等）的出現(xiàn)和分布進行研究，以闡明疾病及健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，并在采取預防措施后應用血清學方法來考核其效果。 1950年paulpaul等等首先提出“血清流行病學” 。 1960年who建立了三個血清參考庫血清參考庫，分別設在美國耶魯大學、原捷克斯洛伐克布拉格流行病學和微生物學研究所和南非約翰內斯堡醫(yī)學中心。 12分子流行病學與人類基因組流行病學分子流行病學與人類基因組流行病學 1998年由khoury和dorman提出人類基因組流行病學(human genome epidem

7、iology, huge)的概念，定定義義：應用流行病學與基因組信息相結合的研究方法，開展以人群為基礎的研究，評價基因組信息（基因或基因變異及其相應編碼的產(chǎn)物）對人群健康和疾病的流行病學意義。1314( (三三) )分子流行病學的發(fā)展分子流行病學的發(fā)展 研究內容更加豐富研究內容更加豐富 從最初研究傳染病的傳染源、傳播途徑，病原體檢測鑒定等，到疾病和健康狀態(tài)相關生物標志的分布、影響因素、人群易感性、防治效果評價及病原生物的群體進化與變異規(guī)律和檢測手段研究等。 研究手段越來越多研究手段越來越多 除應用傳統(tǒng)流行病學的群體調查研究方法外，還應用分子生物學方法和技術。 應用范圍不斷擴大應用范圍不斷擴大

8、不僅限于預防醫(yī)學，流行病學、基礎醫(yī)學、生物學、遺傳學、環(huán)境科學和人類學等領域也有應用。15 三、與傳統(tǒng)流行病學關系健 康 者 “ “海平面海平面” ” 圖圖16-1 16-1 疾病的疾病的“冰山現(xiàn)象冰山現(xiàn)象”亞臨床者患者i、病例為基礎ii、冰山現(xiàn)象iii、生物標志為基礎16 分子流行病學與傳統(tǒng)流行病學既是一個統(tǒng)一體，又有各自不同的特征。我們把從暴露到疾病發(fā)生的連續(xù)過程稱為暴露發(fā)病連續(xù)帶（edc），從暴露到健康的連續(xù)過程稱為暴露健康狀態(tài)連續(xù)帶（ehc）。 傳統(tǒng)流行病學在研究暴露與疾病關系時，常常使用“黑箱”原理。雖然發(fā)病和死亡測量可以直接反映人群疾病和健康狀態(tài)，但由于黑箱的存在，使暴露與疾病關系

9、的判斷顯得缺乏直接證據(jù)；而且對于疾病易感性的研究也僅僅限于在整個發(fā)病過程中的粗略估計，無法判斷edc進程中不同階段的易感性情況。分子流行病學則不僅可以闡明edc/ehc進程中不同階段的暴露效應關系(即因果關聯(lián))，也可以研究edc/ehc不同階段機體易感性的具體特征和意義，以揭示傳統(tǒng)流行病學中的“黑箱”秘密，使其成為“白箱”，以闡明疾病發(fā)生、發(fā)展過程及其規(guī)律；而“白箱”中的各種生物標志，又可以成為分子流行病學進一步研究的工具，作為暴露標志、易感性標志、效應標志研究人群中疾病/健康的影響因素、防治策略與措施，并準確評價其效果。因此，從“黑箱”到“白箱”，再到“工具箱”是分子流行病學研究的重要內容，

10、也是分子流行病學對流行病學發(fā)展的最大貢獻。17 健 康 疾 病主觀感覺主觀感覺客觀指標客觀指標健康指標健康指標疾病指標疾病指標 模式模式i i 暴露因素暴露因素 健康態(tài)健康態(tài) 潛在疾病態(tài)潛在疾病態(tài)臨界疾病態(tài)臨界疾病態(tài)亞臨床態(tài)亞臨床態(tài)臨床態(tài)臨床態(tài) 機體易感性因素機體易感性因素模式模式iiii健康疾病連續(xù)帶示意圖健康疾病連續(xù)帶示意圖亞健康態(tài)亞健康態(tài)潛在疾病態(tài)潛在疾病態(tài)健康態(tài)健康態(tài)臨床態(tài)臨床態(tài)亞臨床態(tài)亞臨床態(tài)臨界疾病態(tài)臨界疾病態(tài) 任何生命現(xiàn)象都具有生物分子基礎，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程也表現(xiàn)為一系列相關分子事件的相互作用及分布變遷，傳染病是這樣，慢性非傳染性疾病也是這樣，這就是分子水平的疾病自然史，也稱

11、為健康疾病連續(xù)帶(health-disease continuum，hdc)。18a 暴露暴露 疾病疾病 易感性易感性分子流行病學分子流行病學b 暴露暴露內暴露內暴露早期生物學效應早期生物學效應結構和功能變異結構和功能變異臨床疾病臨床疾病 易感性易感性 暴露暴露內暴露內暴露早期生物學效應早期生物學效應續(xù)發(fā)生物學效應續(xù)發(fā)生物學效應健康狀態(tài)健康狀態(tài) 易感性易感性傳統(tǒng)流行病學與分子流行病學的關系傳統(tǒng)流行病學與分子流行病學的關系傳統(tǒng)流行病學傳統(tǒng)流行病學19 傳統(tǒng)流行病學在研究暴露與疾病關系時，使用“黑箱”原理。雖然發(fā)病和死亡測量能反映人群疾病和健康狀態(tài)，但由于黑箱的存在，使暴露與疾病關系的判斷顯得缺乏

12、直接證據(jù)；而且對于疾病易感性的研究也僅限于在整個發(fā)病過程中的粗略估計，無法判斷edc進程中不同階段的易感性情況。 分子流行病學則不僅可以闡明edc/ehc進程中不同階段的暴露-效應關系(即因果關聯(lián))，也可研究不同階段機體易感性的具體特征和意義，揭示 “黑箱”秘密，使其成為“白箱”，以闡明疾病發(fā)生、發(fā)展過程及其規(guī)律. “白箱”中的各種生物標志，又成為分子流行病學進一步研究的工具，作為暴露標志、易感性標志、效應標志研究人群中疾病健康的影響因素、防治策略與措施，并準確評價其效果。 20第二節(jié)第二節(jié) 研究內研究內容容 生物標志（測量指標）的研究 暴露測量及其與疾病的關系 效應測量及其與疾病的關系 易感

13、性測量及其與疾病的關系 疾病防治效果評價 21生物標志生物標志 暴露標志暴露標志 與疾病或健康狀態(tài)有關的暴露因素的生物標志，包括外暴露標志和內暴露標志。 效應標志效應標志 指宿主暴露后產(chǎn)生功能性或結構性變化的生物標志，如突變的基因、畸變的染色體等。 易感標志易感標志 指宿主對疾病發(fā)生、發(fā)展易感程度的生物標志。主要與遺傳特征、生長發(fā)育、營養(yǎng)、免疫、機體活動等有關。 生物標志 暴露測量 效應測量 易感性測量 防治效果評價 22外暴露標志外暴露標志是指暴露因素進入機體之前進入機體之前的標志和劑量如病毒、細菌、生物毒素、吸煙煙霧、環(huán)境物質等內暴露標志內暴露標志指暴露因素進入機體之后進入機體之后的標志對

14、生物性病原因子生物性病原因子，可以是生物病原因子本身、其代謝產(chǎn)物或與宿主體內生物大分子結合產(chǎn)物，像病毒整合基因、生物毒素-dna加合物等對非生物性病原因子非生物性病原因子,可以是體內轉運分子、代謝產(chǎn)物或與宿主靶體結合物等 232425實用性實用性 edc不同階段的候選生物標志的特性、在疾病過程中的意義、檢測方法等都需要進行深入研究，然后根據(jù)研究目的和生物標志與所要代表edc進程中特定階段的關聯(lián)程度進行篩選?？尚判钥尚判?可信性強 有效性有效性 靈敏度和特異度，注意區(qū)分流行病學的靈敏度和實驗室測量中所謂的敏感性的不同 生物標志檢測方法生物標志檢測方法26暴露測量暴露測量 外暴露研究外暴露研究 指

15、環(huán)境因素暴露，分為生物性因素和非生物性因素。作為分子流行病學測量的生物標志一般是生物性病原因子，如病原生物、生物毒素等。 生物標志 暴露測量 效應測量 易感性測量 防治效果評價 27 生物性病原因子檢測鑒定生物性病原因子檢測鑒定 流感嗜血桿菌 病原生物進化變異規(guī)律研究病原生物進化變異規(guī)律研究 根據(jù)病原體的基因型或其它分子生物學特征，判斷它們之間的遺傳關系，從而確定傳染病或傳播途徑。 確定傳播途徑確定傳播途徑 s.munchen菌感染 非生物性因素的暴露測量非生物性因素的暴露測量確定其與內暴露和早期生物效應的關系，為進一步的病因研究提供依據(jù)。吸煙煙霧 28內暴露研究內暴露研究 傳染性疾病傳染性疾

16、病 感染狀況 傳染源追蹤 29慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病 內暴露水平：內暴露水平：由于個體差異以及物質的特性和暴露途徑的不同等，外暴露水平有時不能確切評判其在疾病中的意義。而體內暴露水平的測量不僅可以研究外暴露與內暴露的關系，也可以為下一步確定其與早期生物效應之間的關系提供有力的證據(jù)。fg:血液中煙草代謝產(chǎn)物可替寧血液中煙草代謝產(chǎn)物可替寧-吸煙暴露相關吸煙暴露相關 生物作用水平：生物作用水平： 30效應測量效應測量 傳染病傳染病 免疫效應免疫效應:闡明流行規(guī)律、制定防控對策，免疫效果評價病理性效應病理性效應: :了解感染情況及影響因素，致病特征及預后。慢性非傳染病慢性非傳染病健康狀態(tài)健康

17、狀態(tài): :通過人群中健康狀態(tài)相關生物標志的分布及其影響因素如生長、發(fā)育通過人群中健康狀態(tài)相關生物標志的分布及其影響因素如生長、發(fā)育和衰老等，可以為闡明健康分布規(guī)律、制定促進健康的策略和措施、評價干預效果和衰老等，可以為闡明健康分布規(guī)律、制定促進健康的策略和措施、評價干預效果提供科學依據(jù)。提供科學依據(jù)。 生物標志 暴露測量 效應測量 易感性測量 防治效果評價 31易感性測量易感性測量 遺傳性疾病遺傳性疾病 huntington病應用分子流行病學方法很快確定了hd基因緊密連鎖遺傳位點d4s10及其dna標志。 慢性非傳染病慢性非傳染病 載脂蛋白e(apoe)不同基因型在動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病中的

18、易感性是不同的。 傳染病傳染病 不同基因特征的人群對hiv、hbv的易感性也具有很大差異。 生物標志 暴露測量 效應測量 易感性測量 防治效果評價 32疾病防治效果評價疾病防治效果評價 預防接種效果評價 預防接種相關發(fā)病研究 慢性非傳染病防治效果控制 生物標志 暴露測量 效應測量 易感性測量 防治效果評價 33第三節(jié)第三節(jié) 研究方法研究方法 測量指標 標本采集 現(xiàn)場調查研究方法 實驗室檢測技術 研究設計 資料分析 34測量指標的選擇的測量指標的選擇的原則原則 生物標志應特異、穩(wěn)定 標本采集、儲存方便 檢測方法比較簡單、實用，而且操作規(guī)范，便于 與同類研究結果比較 檢測方法靈敏度和特異度高 35

19、測量指標測量指標暴露指標暴露指標 最好能代表接觸劑量或生物作用劑量 易感性指標易感性指標 一般選擇抗體水平作為傳染病易感性指標，易感基因及其表達產(chǎn)物等作為心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、遺傳病等慢性非傳染病的易感性標志。 36效應指標效應指標 一般以最早期生物效應標志早期生物效應標志作為探索暴露因素的致病作用或干預措施的短期效果評價指標，如抗體產(chǎn)生、代謝異常、基因表達異常等選擇結構和功能改變結構和功能改變作為確定暴露的致病作用和早期診斷、早期預防的指標臨床診斷標志臨床診斷標志作為干預措施長期效果評價或預后的指標37標本采集標本采集 生物標本生物標本 一般包括病原的和人體的生物標本。常用的有：微生

20、物標本、血液（血清）標本、組織標本、其他生物標本（如唾液、胃液、尿液、精液、糞便等） 生物標本庫生物標本庫 通常將儲存有一種類型或多種類型生物標本，并能保持它們的生物活性以供研究之用的系統(tǒng)稱為生物標本庫(biological specimen bank, bsb)，如血清庫、組織庫、病原生物庫等。 38生物標本采集和儲存 分子流行病學研究成功的關鍵要求要求 在采集和儲存過程中不能受到“污染” 儲存的生物標本在任何時候進行檢測都可以獲得一致的結果 所有的生物標本都應有詳細的背景材料和鑒別標識39現(xiàn)場調查研究方法現(xiàn)場調查研究方法 一般需要的樣本量相對較小 不宜作大規(guī)?，F(xiàn)場調查研究 分子流行病學在橫

21、斷面研究橫斷面研究中多是小樣本抽樣調查，在分析性研究分析性研究中多為病例對照研究、隊列與病例對照結合的巢式病例對照研究、病例-病例研究等，在實驗性研究實驗性研究也多采用小樣本隨機對照試驗。 40實驗室檢測技術實驗室檢測技術 核酸技術核酸技術 核酸電泳圖譜 核酸酶切電泳圖譜 核酸分子雜交 核酸體外擴增 核酸序列分析 蛋白質技術蛋白質技術 凝膠電泳、蛋白轉印雜交、蛋白質測序酶學技術酶學技術 多位點酶電泳法 生物芯片技術生物芯片技術 基因芯片 其他技術其他技術 免疫學技術免疫學技術 如酶聯(lián)免疫吸附試驗(elisa)、熒光免疫試驗(fia) 等；色譜技術色譜技術 如高效液相色譜技術(hplc)等41研

22、究設計研究設計 研究目的研究目的 充分考慮創(chuàng)新性、實用性、可行性 測量指標測量指標 生物標志是否特異、穩(wěn)定，標本采集是否方便，是否有靈敏而特異的檢測方法 測量方法測量方法 簡便、成熟，靈敏度和特異度高 調查方法與樣本調查方法與樣本 樣本有代表性，適量 結果與分析結果與分析 設計中要預測研究結果，并根據(jù)選擇的測量指標和測量方法確定資料分析方法 質量控制質量控制 注重現(xiàn)場質量控制的同時，特別重視實驗室的質量控制 注意事項注意事項 預實驗 42資料分析資料分析傳統(tǒng)流行病學分析傳統(tǒng)流行病學分析 生物標志發(fā)生率、檢出率 血清流行病學分析血清流行病學分析 抗體的幾何平均滴度、陽 轉率、感染率等 遺傳多態(tài)性

23、分析遺傳多態(tài)性分析 等位基因頻率、遺傳多態(tài) 度、雜合度等遺傳關系分析遺傳關系分析 基因型、克隆、克隆群43 基因型基因型(genotype)(genotype)：具有相同遺傳結構的一類生物體。 克隆克隆(clone)(clone)：廣義廣義 許多生物特征（表型或基因型）相同的生物體，雖然分離來源、地區(qū)、時間可能不同，但它們的這些特征幾乎只能解釋為共同來源，則這些生物體稱為一個克隆。狹義狹義 一個生物體的無性繁殖群體，稱為一個克隆。 克隆群克隆群(clone cluster)(clone cluster)：遺傳關系非常緊密的多個生物克隆，可以劃分為一個克隆群。 4445實例一實例一研究題目研究題

24、目 波蘭某工業(yè)區(qū)環(huán)境中芳香族化合物暴露人群的dna加合物研究測量指標測量指標 dna加合物/淋巴細胞dna（介質）測量方法測量方法 采集血液淋巴細胞，應用熒光檢測競爭elisa法和dna加合物32p后標記技術。研究設計研究設計 采用橫斷面分析研究；選擇煤焦油作業(yè)工人為暴露組，當?shù)爻鞘芯用窈徒嫁r(nóng)民分別為對照組。排除年齡、吸煙、其他職業(yè)暴露等因素的影響；比較3組dna加合物水平。46 結果分析結果分析 結果：當?shù)爻鞘芯用瘢?9例）與煤焦油作業(yè)工人（63例）的dna加合物水平相似，而近郊農(nóng)民（15例）的dna加合物水平與煤焦油作業(yè)工人相比,僅為后者的二分之一或三分之一。結論：環(huán)境中芳香族化合物（煤

25、焦油）暴露可導致體內dna加合物水平升高。 質量控制質量控制 每份標本都同時在2個不同實驗室進行檢測。結果具有很好的一致性(r=0.66, p0.01)。47實例二實例二 研究題目研究題目 應用hbv-dna序列多態(tài)性研究hbv的傳播 測量標志測量標志 第2551-2650位點核酸序列/血清hbv-dna（介質） 測量方法測量方法 elisa法和pcr法 研究設計研究設計 類病例對照研究：96名hbeag陽性兒童和用elisa檢測hbv血清陽性的97名父母；假設該位點核酸序列在兒童與父母之間分配是隨機的。 結果分析結果分析 結果：該序列在兒童和父母之間是非隨機分配的（p0.00005);結論：

26、hbv具有家庭內傳播。 質量控制質量控制 關于家庭成員之間1%的序列差異的解釋。排除了pcr錯配可能。 48實例三實例三 研究目的研究目的 應用pcr測序追蹤hiv傳染源 測量指標測量指標 hiv/外周血單核細胞（介質） 測量方法測量方法 pcr和核酸測序 研究設計研究設計 橫斷面調查：1名牙科醫(yī)生（hiv攜帶者，可疑傳染源），7名hiv感染者（都曾接受該牙醫(yī)的治療）；35名當?shù)嘏c牙醫(yī)無關的hiv感染者。比較這些hiv毒株之間的關系。 結果分析結果分析 牙醫(yī)的hiv株與其曾治療的5名病人的hiv株具有克隆關系，而與其他毒株遺傳關系較遠。結論：牙醫(yī)是其曾治療的5名病人的hiv的傳染源。49第四節(jié)

27、第四節(jié) 發(fā)展與應發(fā)展與應用前景用前景 傳染病預防控制 慢性非傳染病預防控制 健康狀態(tài)研究 50傳染病預防控制傳染病預防控制 病原體耐藥、新病原體的出現(xiàn)、病原體變異、發(fā)病譜的變化、傳染源的判定、傳播途徑復雜化、疫苗免疫效果下降等，大多需要應用分子流行病學來解決。病原體研究：病原體研究：如病原體的分布及其影響因素、病原體的流行病學分類和檢測鑒定、病原體群體進化變異規(guī)律及影響因素人群感染和傳染源研究：人群感染和傳染源研究：如感染類型及群體發(fā)病譜、傳染源確定等。 傳播途徑研究：傳播途徑研究：確認與流行傳播規(guī)律、傳染來源追蹤等。人群易感性研究：人群易感性研究：群體中對重要傳染病的特異抗體進行檢測、易感基

28、因分布及其與流行的關系等研究。疫苗及免疫預防制劑的研究：疫苗及免疫預防制劑的研究：免疫效果研究、高效安全新型疫苗研制等。防治對策和措施研究及其效果評價：防治對策和措施研究及其效果評價：如干預對感染率、發(fā)病率、發(fā)病譜的影響，免疫預防效果評價、疫苗相關病例的研究、疫苗逃逸病例的研究等。 51慢性非傳染病預防控制慢性非傳染病預防控制 暴露測量更加科學、準確；如將暴露測量分為外暴露、內暴露、生物作用劑量等； 細微效應可以察覺，可以測定健康疾病連續(xù)帶不同階段的效應指標； 易感性研究深入到基因和分子水平； 防治措施效果評價更加有效。 52健康狀態(tài)研究健康狀態(tài)研究 醫(yī)學研究對象是病人，在漫長的醫(yī)學實踐中，主要是探討疾病的發(fā)生原因、醫(yī)學研究對象是病人，在漫長的醫(yī)學實踐中，主要是探討疾病的發(fā)生原因、診斷、治療和預防?，F(xiàn)代醫(yī)學則不僅表現(xiàn)在防治疾病，也非常重視促進健康。診斷、治療和預防?，F(xiàn)代醫(yī)學則不僅表現(xiàn)在防治疾病，也非常重視促進健康。流行病學不僅關注病人