溫州醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)肝性腦病PPT課件

1、嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病代謝紊亂代謝紊亂 主要主要 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 智力減退智力減退 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 行為失常行為失常 和昏迷和昏迷中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能失調(diào)系統(tǒng)功能失調(diào) 定定 義義第1頁/共43頁 病 因 Aetiology 各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見) 門體分流手術(shù)后 重癥肝炎：重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病 原發(fā)性肝癌晚期 其他：妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等。第2頁/共43頁常見誘因常見誘因 藥物 抑制大腦及呼吸中樞致缺氧 鎮(zhèn)靜催眠劑、麻醉劑、酒精 氨的產(chǎn)生與吸收增多 高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘、低鉀性堿中毒 低血容量致腎前性氮質(zhì)血癥 大量放腹水、強(qiáng)烈利尿、腹瀉、

2、嘔吐、出血 門體分流：Tips 血管阻塞 門靜脈血栓、肝靜脈血栓 原發(fā)性肝癌第3頁/共43頁各種原因各種原因致肝臟嚴(yán)重病變致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成兩個(gè)主要的病理基礎(chǔ)兩個(gè)主要的病理基礎(chǔ)第4頁/共43頁發(fā)病機(jī)制 一、氨中毒學(xué)說 二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)復(fù)合體學(xué)說 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 色氨酸 三、錳離子第5頁/共43頁氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說血氨的生成和清除 肝性腦病時(shí)血氨增多的原因 氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 第6頁/共43頁 一、氨的形成和代謝 1 1、氨的形成 l 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道 谷氨酰胺 谷氨酸+NH3+NH3

3、（4g)4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解，尿素經(jīng)尿素酶分解（NH3NH3 +CO2+CO2） l 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 NH4 NH3 H+ OH- +第7頁/共43頁2 2、氨的清除： l 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 l 腦、肝、腎 （ATPATP） - -酮戊二酸+NH3 +NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 +NH3 谷氨酰胺 l 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以NH4NH4+ +形式大量排氨。 l 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量 第8頁/共43頁二、二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因肝性腦病時(shí)血氨增加的原因 l 清除減少： l 生成過多： 肝功能衰竭

4、時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán) 第9頁/共43頁l誘因： 攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血 低鉀性堿中毒： 促使NH3NH3透過血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低 腦對(duì)氨毒的耐受性。 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加 便秘： 有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染： 組織分解代謝產(chǎn)氨增加。 低血糖： 腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。 其它： 鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造 成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、 腎的負(fù)擔(dān)。 第10頁/共43頁第11頁/共43頁 三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用 l 干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。 l 抑制丙

5、酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A A的生成，干擾腦的能量代謝。 l NHNH3 3+ + - -酮戊二酸 谷氨酸l 谷氨酸+NH+NH3 3 谷氨酰胺 ，消耗大量ATPATP、 - -酮戊二酸 ，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。l 氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能 - -酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。胞能量供應(yīng)不足。 ATPATP第12頁/共43頁肝臟病變時(shí)肝臟病變時(shí)血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明顯增多明顯增多血中血中GABA/BZ受體也明顯增多受體也明顯增多血中血中r-氨基丁酸

6、是腦中主氨基丁酸是腦中主要要的抑制性的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì),與與GABA/BZ受體結(jié)合后受體結(jié)合后,Cl 大量內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。大量內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。 神經(jīng)遞質(zhì)及其受體神經(jīng)遞質(zhì)及其受體第13頁/共43頁芳香氨基酸芳香氨基酸 在腸道生成在腸道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成形成羥酪胺和羥酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺與與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w神經(jīng)遞質(zhì)及其受體神經(jīng)遞質(zhì)及其受體第14頁/共43頁三.錳離子 具神經(jīng)毒性 肝病，錳進(jìn)入體循

7、環(huán)，在腦部沉積。 影響神經(jīng)遞質(zhì)的功能 與氨協(xié)調(diào)作用。第15頁/共43頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)第16頁/共43頁 臨 床 表 現(xiàn) 急性肝性腦病無明顯誘因，經(jīng)短期興奮和躁狂很快進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。 慢性肝性腦病常有明顯誘因，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)， 在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 第17頁/共43頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)行行為為失失常常理解力減退理解力減退記憶力減退記憶力減退計(jì)算力減退計(jì)算力減退定向力障礙定向力障礙書寫障礙書寫障礙譫妄和狂躁譫妄和狂躁昏睡和昏迷昏睡和昏迷性格改變性格改變第18頁/共43頁撲翼樣震顫撲翼樣震顫腱反亢進(jìn)或消失腱反

8、亢進(jìn)或消失肌張力增高肌張力增高錐體束征陽性錐體束征陽性體體 征征第19頁/共43頁 撲翼樣震顫 腱反射 踝陣攣 巴彬斯基征第20頁/共43頁蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌第21頁/共43頁臨 床 表 現(xiàn) 0級(jí)（潛伏期）心理測(cè)試及智力測(cè)試有異常 一 期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為失常，反應(yīng)緩慢，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但口齒不清?？捎袚湟?擊)樣震顫(flappingtremorasterixis)。亦稱肝震顫，腦電圖多數(shù)正常。第22頁/共43頁臨 床 表 現(xiàn) 二期(昏迷前期) 以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，語言書寫障礙、行為異常，目光呆滯。晝睡夜醒

9、，可有幻覺、恐懼、狂躁。此期患者有明顯神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常，出現(xiàn)異常慢波波。第23頁/共43頁臨 床 表 現(xiàn) 三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，昏睡可以喚醒。醒時(shí)可應(yīng)答，但答非所問語無倫次且緩慢。常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。神經(jīng)體征持續(xù)加重，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。第24頁/共43頁臨 床 表 現(xiàn) 四期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣 震顫不能引出，腦電圖明顯異常。 淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，對(duì)痛刺激可有反應(yīng)。 深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。第25頁/共43頁 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為4

10、070 gdl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。 二、腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波。 第26頁/共43頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 三、誘發(fā)電位 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外界或內(nèi)在刺激時(shí)所誘發(fā)的生物電活動(dòng)。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查主要用于亞臨床肝性腦病的診斷和研究。第27頁/共43頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 四、心理智能測(cè)驗(yàn)

11、目前認(rèn)為心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗(yàn)和圖片試驗(yàn)，其結(jié)果容易計(jì)量，便于隨訪。第28頁/共43頁 數(shù)字連接 圖片排列第29頁/共43頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 影像學(xué)檢查： CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經(jīng)節(jié) 臨界視覺閃爍頻率檢測(cè)： 輕度星形細(xì)胞腫脹 膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)改變 視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化第30頁/共43頁 診斷和鑒別診斷 肝性腦病的主要診斷依據(jù)為： 嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)； 精神紊亂、昏睡或昏迷；樸翼(擊)樣震顫。 肝性腦病的誘因； 明顯肝功能損害或血氨增高，典型的腦電圖改變。 心理智能測(cè)試等異常 CT或MR排除顱內(nèi)疾病

12、第31頁/共43頁診斷和鑒別診斷 精神病 引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量。 進(jìn)一步追問肝病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。 第32頁/共43頁 治 療 肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。 治療目的：積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)護(hù)肝和對(duì)癥治 療，建立和恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，促進(jìn) 意識(shí)恢復(fù)。第33頁/共43頁 治 療一、一般治療（消除誘因） 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制蛋白質(zhì)的攝入。 慎用鎮(zhèn)靜劑：巴比妥類及苯二氮卓類?？蓽p量使用安定（常量1/2-1/3).可用異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥替代。 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡

13、紊亂：低鉀性堿中毒。 止血和清除腸道積血積糞：酸性灌腸、導(dǎo)瀉。 50ml食醋加入1000ml生理鹽水中分次灌腸。 25硫酸鎂3060ml，導(dǎo)瀉。 鼻飼或口服乳果糖或乳梨醇。 其他：第34頁/共43頁開始給無旦白高熱開始給無旦白高熱 量高維生素飲食量高維生素飲食以碳水化合物和植物旦白為好以碳水化合物和植物旦白為好飲飲 食食 治治 療療第35頁/共43頁 治 療二、藥物治療 (一)、減少腸道氨的生成和吸收 乳果糖：3060g tid，從小劑量開始以調(diào)節(jié)到每日排糞23次，糞pH56為宜。 乳梨醇：和乳果糖類似的雙糖，制成結(jié)晶、片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，3040g tid 乳糖

14、（乳糖酶缺乏者）：100g/日 口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明 口服腸道活菌制劑第36頁/共43頁 (二)促進(jìn)氨的代謝 L-鳥氨酸-L門冬氨酸（OA ） 20g qd 靜脈注射 鳥氨酸- -酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 精氨酸第37頁/共43頁(三) 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥 氟馬西尼 1mg/h持續(xù)靜滴。 支鏈氨基酸 口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門體分流性腦病的療效尚有爭議。 對(duì)于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。 第38頁/共43頁 治 療三、其他治療 改善肝功能 阻斷肝外門體分流 人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行體外循環(huán)或用聚丙烯腈進(jìn)行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)于急、慢性肝性腦病有一定療效。 肝移植第39頁/共43頁 治 療四、其他對(duì)癥治療 1糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 入液總量2500