兒童血液凈化

1、腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師 1目目 錄錄血液凈化的并發(fā)癥血液凈化的并發(fā)癥4血液凈化原理血液凈化原理2血液凈化的分類及適應(yīng)癥血液凈化的分類及適應(yīng)癥3概述概述1腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用5兒童血液凈化的特點(diǎn)兒童血液凈化的特點(diǎn)6概概 述述起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史 1912年 彌散實(shí)驗(yàn) 1923年 腹膜透析 1926年 血液透析 1945年 血液透析成功應(yīng)用于ARF Willem Kolff(血透之父) lf概概 述述起源及發(fā)展史起源及發(fā)展史 1958年 血液灌流(HP)應(yīng)用于藥物中毒 Schrinier 1959年

2、血漿置換（PE）漸應(yīng)用 1960年 提出CRRT（持續(xù)性腎臟替代治療）概念 Scribner 1963年 血液濾過（HF）應(yīng)用 1977年 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）應(yīng)用概概 述述血液凈化概念血液凈化概念 把患者的血液引出體外，通過一個(gè)凈化裝置清除體內(nèi)致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療某些疾病的目的，這個(gè)過程稱為血液凈化。 腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理彌散彌散 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)

3、散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)，以達(dá)到相同的濃度。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理彌散彌散彌散清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液里小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）主要用于血液透析模式腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理對(duì)對(duì) 流流 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理對(duì)對(duì) 流流對(duì)流清除率與膜孔通透性、膜面積、跨膜壓（TMP）有關(guān)主要

4、應(yīng)用于血液濾過模式人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理彌散與對(duì)流的比較：彌散對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于對(duì)流；對(duì)流對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于彌散；對(duì)流為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理吸吸 附附溶質(zhì)被吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的目的應(yīng)用于血液灌流等模式中腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化原理血液凈化原理吸吸 附附腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類間斷血液凈化 （IBD） 連續(xù)性血液凈化（CB

5、P） -連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT） （每天24小時(shí)或接近24小時(shí)）腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-間斷血液凈化血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）雙重濾過（DF）腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-連續(xù)性血液凈化連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)

6、科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-連續(xù)性血液凈化緩慢連續(xù)性超濾（SCU）高容量血液濾過（HVHF）腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-CBP的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì) 可提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-臨床常用血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）連續(xù)性靜-靜脈血液濾過 (CVVH ) 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過 (CVVHDF )血液灌流（HP）血漿置換（PE）腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血液透析血

7、液透析需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)主要清除血中的小分子物質(zhì)，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血液透析血液透析腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液透析模式圖血液透析模式圖血液凈化的分類血液凈化的分類-血液透析血液透析適應(yīng)癥:急性腎功能衰竭透析指征：血鉀 6.5mmol/L、無尿2天或少尿4天以上，急性肺水腫，CO2CP530.4umol/L；急性藥物或毒物中毒：安眠、鎮(zhèn)靜藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗憂郁劑、心血管藥、抗癌藥、毒物、抗菌藥；血液透析可清除的毒物.ppt難治性充血性心力衰竭和急性肺

8、水腫；慢性腎功能衰竭尿毒癥期。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血液濾過血液濾過 無需透析液，需要置換液 只需要血泵或人體動(dòng)靜脈壓力差，使血液 通過過濾器過程中清除血漿中的水分和部分 中小分子物質(zhì) 優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，體循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)水分清除 十分有效，還有清除炎性介質(zhì)作用 對(duì)BUN清除較透析差腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血液濾過血液濾過適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：腎功能衰竭腎功能衰竭體液負(fù)荷過重體液負(fù)荷過重肺水腫、充血性心力衰竭肺水腫、充血性心力衰竭中毒中毒肝性腦病肝性腦病多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭血液凈化的分類血液凈化的

9、分類-血液濾過血液濾過腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液濾過模式圖血液濾過模式圖血液凈化的分類血液凈化的分類-血液透析濾過 把透析和濾過原理結(jié)合，進(jìn)行序貫的血液透析 和濾過 不僅對(duì)小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對(duì)部分 中分子物質(zhì)的清除 適用于常規(guī)血透不耐受者，以及腎功能衰竭患 者考慮有中分子物質(zhì)積蓄的表現(xiàn)時(shí)腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血液透析濾過腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液透析濾過模式圖血液透析濾過模式圖血液凈化的分類血液凈化的分類-血液灌流血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除

10、血中的毒物；其吸附劑多為活性炭或合成樹脂。主要用于治療藥物和毒物的中毒灌流會(huì)破壞細(xì)胞有形成分：白細(xì)胞、血小板等。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師活性炭血流血流血液凈化的分類血液凈化的分類-血液吸附血液吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法主要用于免疫性疾病和肝臟疾病腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師吸附器血流血流血液凈化的分類血液凈化的分類-血漿置換血漿置換清除血中抗體、免疫復(fù)合物、蛋白、與蛋白結(jié)合的物質(zhì)、炎性介質(zhì)、各種毒素將患者血引出，經(jīng)血漿膜分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿分離出來并丟棄，再用等量正常血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，并回輸患者臨

11、床可用于多種非腎臟疾病的治療對(duì)血液中的有害物質(zhì)能有效清除需要大量血漿，副反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)高腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化的分類血液凈化的分類-血漿置換血漿置換腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師正常血漿濾過器血流分離出的血漿棄液回輸血漿置換模式圖血漿置換模式圖血流血液凈化的分類血液凈化的分類-雙重濾過血漿置換基礎(chǔ)上發(fā)展而來將血漿分離器分離出的血漿再通過一濾過膜，不能通過濾過膜的大分子物質(zhì)丟棄，其它能通過的成分與血細(xì)胞一起回輸病人避免了大量血漿的應(yīng)用及由此帶來的負(fù)效應(yīng)。血液凈化的分類血液凈化的分類-雙重濾過腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師濾過膜分離器血流分

12、離出的血漿棄液回輸雙重濾過模式圖雙重濾過模式圖血細(xì)胞血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血

13、球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附CRRT與血液透析、腹膜透析比較與血液透析、腹膜透析比較

14、血液透析腹膜透析CRRT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對(duì)抗凝的需要+復(fù)雜性+血液凈化并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥首次使用綜合癥首次使用綜合癥 癥狀：胸背痛、蕁麻癥、卡他癥狀、重者 呼吸困難、心臟驟停甚至死亡 處理：充分預(yù)沖洗透析器，選擇生物相容性 好的透析器；重者停透析、必要時(shí)應(yīng) 用抗組胺藥、激素、腎上腺素等血液凈化并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥失衡綜合征失衡綜合征 癥狀：腦型-惡心嘔吐、頭痛、煩躁、 嗜睡、抽搐、昏迷、死亡 肺型-肺水腫表現(xiàn) 處理：首次短時(shí)透析，及時(shí)停止，高鈉 高糖液輸注，對(duì)癥治療血液凈化并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥低

15、血壓低血壓 癥狀：惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難。 打哈欠、便意可能是早期表現(xiàn) 處理：預(yù)充生理鹽水/血液；維持血漿膠滲壓血液凈化并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥出血出血 癥狀：穿刺部位、胃腸道出血、顱內(nèi)出血 處理：常規(guī)內(nèi)外科止血措施血液凈化并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥其它其它 感染、發(fā)熱、過敏反應(yīng)、血細(xì)胞破壞、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血壓、低溫、營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒重癥胰腺炎其他腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥

16、中的應(yīng)用 -全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，其間產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的臨床綜合征可發(fā)展至MODS，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS是治療的關(guān)鍵CBP（特別是HVHF）可通過體外循環(huán)對(duì)流和吸附作用清除炎癥介質(zhì)，改善SIRS的反應(yīng)過程和預(yù)后，對(duì)防治MODS有重要意義PE對(duì)于清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子優(yōu)于CBP。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用 -急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由各種原因引起的以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺

17、順應(yīng)性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭；25%的SIRS導(dǎo)致ARDS，而后者是MODS的肺部表現(xiàn)；CBP和PE清除炎癥介質(zhì)，CBP還可使血管外肺間質(zhì)水腫明顯清除,從而改善ARDS患者的預(yù)后腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用 -急慢性腎衰伴心衰或腦水腫急慢性腎衰伴心衰或腦水腫CBP能緩慢和等張地排除液體，在休克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)時(shí)，也能保證好的血液動(dòng)力學(xué)耐受性，適用于腎衰伴心衰的病人CBP時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，避免了血透 透析失衡 腦水腫腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥

18、中的應(yīng)用 -肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子會(huì)明顯增加，可用CBP，PE，HF，IA等治療，目前多聯(lián)合用CBP與PE；CBP可用于急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征，使患者有足夠的時(shí)間使肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件；肝昏迷病人應(yīng)用CBP可清除假性神經(jīng)遞質(zhì)、中分子物質(zhì)、細(xì)胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用 -毒物或藥物中毒毒物或藥物中毒中毒時(shí)，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或伴有嚴(yán)重臟器損害威脅生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用HP，CBP或PE；HP優(yōu)于HD，若與HF結(jié)合，會(huì)取得更好的效果；預(yù)防性血液凈化。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急重癥中的應(yīng)用 -重癥胰腺炎重癥胰腺炎重癥胰腺炎是一種非感染性SIRS，其機(jī)制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血循環(huán)，作用于各種不同細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)，引起MODS；有人主張?jiān)谝认傺锥拘晕镔|(zhì)未進(jìn)入血液前可用CBP，國(guó)內(nèi)應(yīng)用PE和CBP，同時(shí)輔以腹腔灌洗和外科引流取得較好效果。腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師腎內(nèi)科：吳道奇主治醫(yī)師血液凈化在急重癥中的應(yīng)用血液凈化在急