臟重癥相關(guān)高血壓管演示課件

1、心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識(shí)11/1/2021概況心臟重癥是轉(zhuǎn)科重癥管理的核心環(huán)節(jié) 以血流動(dòng)力學(xué)診治為主 調(diào)整心臟的前、后負(fù)荷及心肌收縮力心臟重癥診治范圍包括原發(fā)心臟病嚴(yán)重到影響生命的心功能不全、原發(fā)心臟病同時(shí)合并其他臟器的功能障礙，以及各種心臟內(nèi)、外科手術(shù)圍術(shù)期的集中監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心臟支持系統(tǒng)和其他臟器支持手段共同構(gòu)成了現(xiàn)代心臟重癥的基礎(chǔ)綜合重癥患者以外周臟器功能不全為主，心臟重癥以心血管系統(tǒng)不同程度受損為主11/1/2021高血壓急癥概念短時(shí)間內(nèi)血壓嚴(yán)重升高，收縮壓180mmhg和或舒張壓120mmhg并伴有進(jìn)行性靶器官損害靶器官包括心臟、腎臟、大腦、視網(wǎng)膜及大血管急性期病死率6.9

2、%，12個(gè)月病死率50%11/1/2021心臟重癥相關(guān)高血壓目標(biāo)人群及總原則（1）acs：治療原則為基礎(chǔ)的抗血小板、介入、溶栓或搭橋治療，血壓控制以降低心臟后負(fù)荷并不增加心率、減少心肌氧耗同時(shí)不影響冠脈灌注為主。（2）ahf：治療原則為改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維護(hù)重要器官功能、避免復(fù)發(fā)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后、降壓總的原則為心臟減負(fù)同時(shí)改善心臟功能。（3）急性主動(dòng)脈綜合征：主要為主動(dòng)脈夾層，a型主動(dòng)脈夾層應(yīng)盡快手術(shù)，b型主動(dòng)脈夾層根據(jù)累計(jì)位置不同行介入、外科手術(shù)或保守治療。降壓治療原則為鎮(zhèn)痛、盡快降壓以減輕心臟后負(fù)荷、降低主動(dòng)脈壓力（dp/dt），減緩主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)張，防止主動(dòng)脈破裂。（4）心臟外科圍

3、術(shù)期合并高血壓患者：主動(dòng)脈疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病圍術(shù)期11/1/2021acs（1）acs合并高血壓急癥，可導(dǎo)致左室壁張力增加、心肌氧需增加、心絞痛加劇，治療以降低心臟后負(fù)荷、不增加心率、減少心肌氧耗同時(shí)不影響心室充盈時(shí)間為原則（2）2018esc指南，立即將sbp降至60mmhg（3）降壓藥物首選硝酸酯類藥物，受體阻滯劑，鎮(zhèn)痛止痛很關(guān)鍵，可在給予硝酸甘油同時(shí)給予淺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，減輕心肌氧耗。硝普鈉因可降低冠脈血流增加急性心肌缺血的心肌損傷，不予推薦，烏拉地爾可作為替代降壓選擇11/1/2021ahf（1）高血壓急癥是ahf病因之一，ahf合并高血壓主要病理生理變化是外周血管急性

4、收縮，包括動(dòng)脈及靜脈血管收縮，最終缺血性終末器官入心、腎、腦損傷（2）盡早應(yīng)用利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑積極控制血壓（3）aha心衰指南，伴有高血壓的心衰患者血壓最佳控制目標(biāo)130/80mmhg（4）esc指南，立即將sbp降至90mmhg應(yīng)加深麻醉再用降壓藥物（4）根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，優(yōu)先給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療再選用降壓藥11/1/2021心外科圍術(shù)期高血壓管理（1）通常認(rèn)為map60-90mmhg和sbp90-140mmhg是理想水平（2）術(shù)前積極降壓治療，術(shù)后血壓建議保持在map20%的基線值范圍（3）圍術(shù)期血壓時(shí)系統(tǒng)灌注信號(hào)，不能單獨(dú)作為血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)（4）心功能不全患者利尿劑作為一線選擇，血管擴(kuò)張

5、劑可控制血壓、預(yù)防自身與橋血管痙攣（5）圍術(shù)期合并左右心功能不全、心腎綜合征、肺動(dòng)脈高壓或利尿劑抵抗患者可聯(lián)合使用重組人腦利鈉肽，減輕前負(fù)荷同時(shí)可減低肺動(dòng)脈壓力、改善左右心功能11/1/2021cabgcabg圍術(shù)期高血壓管理（1）cabg術(shù)前降壓目標(biāo)130/80mmhg，術(shù)后70mmhg以保證冠脈灌注（2）降壓藥物推薦硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉（3）避免降壓過程中心率增快，保持map/心率1（4）橋血管或自身冠脈血管痙攣可導(dǎo)致缺血與血流動(dòng)力學(xué)改變，硝酸甘油或尼卡地平可防止冠脈痙攣發(fā)生11/1/2021瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的血壓管理（1）小而薄的左心（如二尖瓣狹窄）應(yīng)

6、當(dāng)嚴(yán)格控制左室前負(fù)荷，同時(shí)輔助正性肌力藥物，早期應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張藥物（硝酸酯類或硝普鈉或?yàn)趵貭枺p少心臟前、后負(fù)荷，提高心率避免廢用性的左室過度膨脹（2）大而薄的左心（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）術(shù)前前負(fù)荷耐受好，術(shù)后血液不再反流入左心室，而術(shù)后后負(fù)荷增加明顯，為首要目標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑及血管擴(kuò)張藥降低后負(fù)荷，慎用負(fù)性肌力藥物11/1/2021瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的血壓管理（3）小而厚的左心（如主動(dòng)脈瓣狹窄）患者術(shù)前對(duì)后負(fù)荷的耐受性好，血壓通常較高，術(shù)后早期以保證心室充盈為主，血壓可適當(dāng)放寬，可選用受體阻滯劑（4）大而厚的左心（如高血壓合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）左心的收縮，舒張功能受損，應(yīng)維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷以利于心