重型肝炎(ppt課件

1、;.1肝衰竭肝衰竭占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及誘因復(fù)雜病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、重疊感染、妊娠、HBV前前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。藥物、合并細(xì)菌感染等。;.2肝衰竭肝衰竭 表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PTA40;黃疸進(jìn)行性加深，黃疸進(jìn)行性加深，TB上升上升 17.1 mol/（Ld）;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等可出現(xiàn)中毒

2、性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。膽酶分離，血氨升高。 ;.3急性重型肝炎（急性肝衰竭，急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute liver failure, ALF）： 又稱暴發(fā)型肝炎（又稱暴發(fā)型肝炎（fulminant hepatitis） 特征：發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病特征：發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特征的肝度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，重型肝

3、炎（肝衰竭）可分為四類：;.4亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭，subacute liver failure, SALF）：又稱亞急性肝壞死。 起病較急，發(fā)病15d26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 腦病型：首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者； 腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。;.5亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭，subacute liver failure, SALF）：又稱亞急性肝壞死。 晚期可有難治性并發(fā)癥：腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染, 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。 白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。 本型病程較長(zhǎng)，常超過3周至數(shù)月。 容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。;.6 慢加急性（亞急

4、性）肝衰竭肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭， acute-on-chronic liver failure, ACLF：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償。 慢性肝衰竭肝衰竭（慢性肝衰竭，chronic liver failure, CLF）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。;.7分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期、中期和晚期。早期：早期： 極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化

5、道癥狀；極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 黃疸進(jìn)行性加深黃疸進(jìn)行性加深（TB171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）； 有出血傾向，有出血傾向，30PTA40； 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 ;.8中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： 出現(xiàn)出現(xiàn)度以下肝性腦病和度以下肝性腦病和/或明顯腹水；或明顯腹水； 出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且且20PTA30。;.99周時(shí)相時(shí)相發(fā)生發(fā)生機(jī)制機(jī)制免疫損免疫損傷（細(xì)傷（細(xì)胞因子胞因子潮

6、）潮）免疫損傷免疫損傷+缺血、缺血、缺氧損傷缺氧損傷內(nèi)毒素?fù)p內(nèi)毒素?fù)p傷（微生傷（微生態(tài)失調(diào)）態(tài)失調(diào)）免疫修復(fù)免疫修復(fù) 細(xì)胞再生細(xì)胞再生治治療療對(duì)對(duì)策策補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白 抗病毒治療抗病毒治療 糾正凝血功能障礙糾正凝血功能障礙短程免疫抑制療法短程免疫抑制療法 免疫增強(qiáng)治療免疫增強(qiáng)治療人工肝人工肝 保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器干細(xì)胞治療干細(xì)胞治療 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 抗感染抗感染/肝移植肝移植周MELD評(píng)分;.10重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。 急性黃疸型肝炎病情惡化，急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病或其他重型肝炎表

7、現(xiàn)，度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；為急性肝衰竭； 15天至天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭； 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭； 在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。 ;.11肝衰竭肝衰竭 病理病理急性重型肝炎急性重型肝炎一次性大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死一次性大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死壞死面積壞死面積2/3以上以上存活肝細(xì)胞的重度變性存活肝細(xì)胞的重度變性;

8、.12肝衰竭肝衰竭 病理病理亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽。小膽管增生和淤膽。慢性重型肝炎慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。橋接及碎屑狀壞死。;.13急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V-P間的橋聯(lián)壞死2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少

9、量固有的纖維組織 12;.14 亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）;.15慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）;.16 肝衰竭治療肝衰竭治療;.17肝衰竭治療肝衰竭治療 一般和支持療法一般和支持療法 絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。 盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。 靜脈滴注靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及及K。 靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。靜脈輸入

10、人血漿白蛋白或新鮮血漿。 注意維持水和電解質(zhì)平衡。注意維持水和電解質(zhì)平衡。;.18肝衰竭治療肝衰竭治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120200mg/d，療程，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。前列腺素前列腺素 E1（PGE1）：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，）：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注1020g/d。肝細(xì)胞或肝干細(xì)胞或（骨髓間充質(zhì)肝細(xì)胞或肝干細(xì)胞或（骨髓間充質(zhì)/臍帶血）干

11、細(xì)胞移植：臍帶血）干細(xì)胞移植：重癥肝炎（肝衰竭）能重癥肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細(xì)胞再生，外源性補(bǔ)充肝細(xì)胞或干細(xì)胞可以幫助機(jī)體補(bǔ)充否存活，主要取決于肝細(xì)胞再生，外源性補(bǔ)充肝細(xì)胞或干細(xì)胞可以幫助機(jī)體補(bǔ)充或促進(jìn)新生肝細(xì)胞產(chǎn)生或促進(jìn)新生肝細(xì)胞產(chǎn)生，有效性和安全性有待證實(shí)有效性和安全性有待證實(shí)。;.19肝衰竭治療肝衰竭治療抗病毒治療抗病毒治療HBV DNA 104 拷貝拷貝/ml盡早開始，以盡早開始，以核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素對(duì)近期病情改善不明顯，意義在于改善對(duì)近期病情改善不明顯，意義在于改善長(zhǎng)期長(zhǎng)期療效療效及預(yù)后及預(yù)后免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)重型肝炎

12、（肝衰竭）免疫因子時(shí)相性改變明顯重型肝炎（肝衰竭）免疫因子時(shí)相性改變明顯早期適當(dāng)使用激素，后期使用免疫增強(qiáng)藥是有益的早期適當(dāng)使用激素，后期使用免疫增強(qiáng)藥是有益的必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證證;.20并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治肝性腦病的防治肝性腦病的防治 氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂）腸道細(xì)菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂） 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 維持氨基酸平衡：肝安補(bǔ)充支鏈氨基酸維持氨基酸平

13、衡：肝安補(bǔ)充支鏈氨基酸 防治腦水腫：使用脫水劑、速尿防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因積極消除其誘因;.21并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。降低門脈壓力（心得安、特里加壓素、生長(zhǎng)抑素等）血酶原復(fù)合物等。降低門脈壓力（心得安、特里加壓素、生長(zhǎng)抑素等）繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素的同時(shí)防治二重感染繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素的同時(shí)防治二重感染肝腎綜合征的防治：維持有效血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜肝腎綜合征的防治：維持有效血容量，可

14、用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。;.22人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟

15、的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。），簡(jiǎn)稱人工肝。;.23表表 人工肝支持系統(tǒng)的分型人工肝支持系統(tǒng)的分型 分型技術(shù)功能型（非生物型）血液透析濾過血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì) 型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能型（混合型）型與型混合組成兼有、型功能;.24人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證各種原因引起的肝衰竭早、中期，各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA

16、在在2040之間和血小板之間和血小板50109/L為宜；為宜； 晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重； 未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。 ;.25人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DIC者者對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者對(duì)治療過程中所用

17、藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者循環(huán)功能衰竭者循環(huán)功能衰竭者心腦梗死非穩(wěn)定期者心腦梗死非穩(wěn)定期者嚴(yán)重全身感染者嚴(yán)重全身感染者 妊娠晚期妊娠晚期;.26人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥出血出血 插管處出血插管處出血 消化道出血消化道出血 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血 凝血凝血 灌流器凝血灌流器凝血 留置管凝血留置管凝血低血壓低血壓 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 與人工肝治療管路有關(guān)的感染與人工肝治療管路有關(guān)的感染 血源性感染血源性感染 失衡綜合征失衡綜合征 溶血溶血空氣栓塞空氣栓塞過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) ;.27肝（臟）移植肝（臟）移植肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝移植：該技術(shù)治療

18、終末期肝病基本成熟。肝（干）細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛肝（干）細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌心芗?xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌形?，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。位，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功能的肝組織工程。 ;.28肝移植肝移植適應(yīng)證和適應(yīng)證和禁忌禁忌證證適應(yīng)適應(yīng)證證 各種原因所致的中各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。 各種類型的終末期肝硬化。各種類型的終末期肝硬化。;.29肝移植肝移植適應(yīng)證和適應(yīng)證和禁忌禁忌證證禁忌禁忌證證 絕對(duì)禁忌絕對(duì)禁