pbl最終學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1pbl最終最終(zu zhn)第一頁，共35頁。甲狀腺（甲狀腺（Thyroid）是脊椎動(dòng)物）是脊椎動(dòng)物非常重要的腺體，屬于非常重要的腺體，屬于(shy)內(nèi)分泌器官內(nèi)分泌器官 人人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名甲，故以此命名第1頁/共34頁第二頁，共35頁。甲狀腺的位置與毗鄰甲狀腺的位置與毗鄰甲狀軟骨下方，氣管兩旁甲狀軟骨下方，氣管兩旁，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極平第六氣管軟骨。下極平第六氣管軟骨。甲狀腺的前面由淺入深甲狀腺的前面由淺入深(yu qin r shn)有有皮膚、淺筋膜、封套筋膜皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及氣管的前

2、、舌骨下肌群及氣管的前筋膜；筋膜；甲狀腺外覆有纖維甲狀腺外覆有纖維(xinwi)囊，稱甲狀腺被囊，此囊伸入腺組織將腺體分成大小不等的小葉，囊外包有頸深筋膜（氣管前層）囊，稱甲狀腺被囊，此囊伸入腺組織將腺體分成大小不等的小葉，囊外包有頸深筋膜（氣管前層）第2頁/共34頁第三頁，共35頁。在甲狀腺側(cè)葉與環(huán)狀軟骨之間常有韌帶在甲狀腺側(cè)葉與環(huán)狀軟骨之間常有韌帶(rndi)樣的結(jié)締組織相連接，故吞咽時(shí)，甲狀腺可隨吞咽樣的結(jié)締組織相連接，故吞咽時(shí)，甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)。而上下移動(dòng)。左右兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食管以及喉返神經(jīng)；側(cè)葉的后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘與頸交感左右兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食

3、管以及喉返神經(jīng)；側(cè)葉的后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘與頸交感干相鄰。甲狀腺腫大是，如向后內(nèi)側(cè)壓迫喉與氣管，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及聲音嘶??；如向后干相鄰。甲狀腺腫大是，如向后內(nèi)側(cè)壓迫喉與氣管，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及聲音嘶啞；如向后外方壓迫頸交感干時(shí)，可出現(xiàn)外方壓迫頸交感干時(shí)，可出現(xiàn)Horner綜合征，即患側(cè)面部潮紅、無汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上綜合征，即患側(cè)面部潮紅、無汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂及眼球內(nèi)陷等瞼下垂及眼球內(nèi)陷等 第3頁/共34頁第四頁，共35頁。甲狀腺的血供：甲狀腺的血供： 甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)自頸外動(dòng)脈發(fā)自頸外動(dòng)脈 甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈 甲狀腺動(dòng)脈與

4、氣管甲狀腺動(dòng)脈與氣管(qgun)、食管動(dòng)脈、食管動(dòng)脈有廣泛吻合有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈匯入無名靜脈第4頁/共34頁第五頁，共35頁。甲狀腺上動(dòng)、靜脈甲狀腺上動(dòng)、靜脈 甲狀腺中靜脈甲狀腺中靜脈 甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺下動(dòng)甲狀腺下動(dòng)脈脈第5頁/共34頁第六頁，共35頁。甲狀腺分泌的有生物活性的激素有甲狀腺素（又名四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）兩種。T3、T4是由甲狀腺濾泡分泌到循環(huán)血液中具有生物活性的甲狀腺激素，具有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，調(diào)節(jié)新陳代謝的作用。血清中T4的正常

5、濃度為512ug/dl，T3的正常濃度為0.120.19ug/dl.甲狀腺激素增強(qiáng)能量代謝，具有產(chǎn)熱效應(yīng)，能使絕大部分組織的基礎(chǔ)氧消耗量增加，產(chǎn)熱量增加，所以甲狀腺激素增多會(huì)使人體怕熱多汗。甲狀腺激素增多刺激交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素（TH）有維持(wich)正常性欲，性功能的作用，增多則導(dǎo)致陽痿，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。第6頁/共34頁第七頁，共35頁?；颊吲?，32歲，小學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴性情急躁、失眠、消瘦3個(gè)月就診?；颊?個(gè)月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)、愛哭，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少，月經(jīng)失調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn)：患者消瘦面容，體溫36.7，脈搏105次/分，兩手顫動(dòng)(chnd

6、ng)，眼球輕度外突；頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無結(jié)節(jié)。測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高，血清中T3、T4的含量明顯高出正常值。第7頁/共34頁第八頁，共35頁。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是指甲狀腺腺體甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起(ynq)以神以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，癥狀類型進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，癥狀類型包括多種，其中包括多種，其中Graves病占病占8085%。第8頁

7、/共34頁第九頁，共35頁。nn通俗來概括為 突眼、頸粗、興奮貌；怕熱、多汗、手震顫；腹瀉、易餓、肌無力；心悸、消瘦、月經(jīng)亂；良性眼突無感覺，惡性眼突癥狀多。案例回顧案例回顧第9頁/共34頁第十頁，共35頁。第10頁/共34頁第十一頁，共35頁?；颊吲?，32歲，小學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴性情急躁、失眠、消瘦(xioshu)3個(gè)月就診?；颊?個(gè)月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)、愛哭，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少，月經(jīng)失調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn)：患者消瘦(xioshu)面容，體溫36.7，脈搏105次/分，兩手顫動(dòng)，眼球輕度外突；頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下

8、移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無結(jié)節(jié)。測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高，血清中T3、T4的含量明顯高出正常值。第11頁/共34頁第十二頁，共35頁。臨床甲亢的診斷依據(jù)臨床高代謝的癥狀和體征（高代謝綜合征）；甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢時(shí)僅有TT3、 FT3升高。 -中國(guó)甲狀腺疾病(jbng)診治指南甲狀腺功能亢進(jìn)癥 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中國(guó)甲狀腺疾病(jbng)診治指南編寫組怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少 頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從

9、后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下 移動(dòng)移動(dòng) 測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度(zhn d)增高，血清中增高，血清中T3、T4的含量明顯高出正常值。的含量明顯高出正常值。 第12頁/共34頁第十三頁，共35頁。第13頁/共34頁第十四頁，共35頁。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是指甲狀腺腺體本甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要(zhyo)表現(xiàn)的一組臨床綜合征，癥狀類型包表

10、現(xiàn)的一組臨床綜合征，癥狀類型包括多種，其中括多種，其中Graves病占病占8085%。第14頁/共34頁第十五頁，共35頁。1.1.甲狀腺性甲亢：甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素的合成分泌增多。甲狀腺性甲亢：甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素的合成分泌增多。* *彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、GravesGraves病、病、BasedowBasedow病等病等. .此型在甲亢中最常見此型在甲亢中最常見. .* *多結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢性甲狀腺腫伴甲伴甲亢* *自主性高功能性甲狀腺腺

11、瘤或結(jié)節(jié)自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)* *新生兒甲亢新生兒甲亢* *碘源性甲亢碘源性甲亢( (簡(jiǎn)稱碘甲亢簡(jiǎn)稱碘甲亢) )：* *原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢 2.2.繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢: :各種原因?qū)е卵懈鞣N原因?qū)е卵蠺SHTSH濃度增加，進(jìn)而引起甲亢濃度增加，進(jìn)而引起甲亢* *垂體性甲亢垂體性甲亢* *異位異位TSHTSH分泌綜合征分泌綜合征3.3.異源性甲亢：機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身異源性甲亢：機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。無病變。* *卵巢甲狀腺腫所致甲亢卵巢甲狀腺腫所致甲亢* *甲狀腺

12、轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢4.4.藥物誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)(yudo)(yudo)的甲亢的甲亢* *甲狀腺素甲狀腺素( (人為性人為性) )* *碘甲亢碘甲亢5.甲狀腺炎伴甲亢 在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常。第15頁/共34頁第十六頁，共35頁。又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或BASEDOW（巴塞多）病，是一種伴甲狀腺激素（巴塞多）病，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官性自身免疫性疾病。）分泌增多的器官性自身免疫

13、性疾病。GRAVES病的臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝綜合癥外，尚有浸潤(rùn)性突眼、浸潤(rùn)性皮膚炎（局限性或脛前粘液性水腫）以及甲狀腺肢端?。ㄨ茽钪赴槠は滤[，纖維化和骨膜的骨形成）等。有的病例上述表現(xiàn)典型，但后二者一般不常見；有的病例上述表現(xiàn)可次第出現(xiàn)；也可單獨(dú)出現(xiàn)，如甲亢不伴突眼，或嚴(yán)重突眼而甲狀腺功能病的臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝綜合癥外，尚有浸潤(rùn)性突眼、浸潤(rùn)性皮膚炎（局限性或脛前粘液性水腫）以及甲狀腺肢端?。ㄨ茽钪赴槠は滤[，纖維化和骨膜的骨形成）等。有的病例上述表現(xiàn)典型，但后二者一般不常見；有的病例上述表現(xiàn)可次第出現(xiàn)；也可單獨(dú)出現(xiàn)，如甲亢不伴突眼，或嚴(yán)重突眼而甲狀腺功能(gngnng)正常

14、。正常。第16頁/共34頁第十七頁，共35頁。第17頁/共34頁第十八頁，共35頁。第18頁/共34頁第十九頁，共35頁。Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床甲亢癥狀和體征；甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以(ky)無甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征；脛前粘液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。 -中國(guó)甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能亢進(jìn)癥 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南編寫組怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少怕熱多汗，食欲亢

15、進(jìn)，但體重不斷減少 。 。 從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無結(jié)節(jié)。從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無結(jié)節(jié)。 測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高，血清中測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高，血清中T3、T4的含量明顯的含量明顯(mngxin)高出正常值高出正常值 兩手顫動(dòng)，眼球輕度外突兩手顫動(dòng)，眼球輕度外突 第19頁/共34頁第二十頁，共35頁。第20頁/共34頁第二十一頁，共35頁。第21頁/共34頁第二十二頁，共35頁。第22頁/共34頁第二十三頁，共35頁。另據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 相關(guān)研究

16、不同碘攝入量地區(qū)甲亢的對(duì)比流行病學(xué)研究 中華內(nèi)分泌代謝雜志(zzh)2001, 17(4)不同碘攝入量社區(qū)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的五年流行病學(xué)隨訪研究 中華內(nèi)分泌代謝雜志(zzh), 2006, 22:523-527研究表明：碘攝入量的增加并不是甲亢發(fā)病率上升的唯一原因；慢性碘過量不會(huì)對(duì)臨床(ln chun)甲亢的發(fā)病率和病因組成產(chǎn)生明顯影響。TSH0.3 mIU/L、TPOAb陽性和甲狀腺腫是臨床(ln chun)甲亢發(fā)病的危險(xiǎn)因素。這說明了甲亢可能是由多種因素綜合影響形成的。第23頁/共34頁第二十四頁，共35頁。藥物治療藥物治療利用硫脲藥物抑制甲狀腺內(nèi)的碘有機(jī)化，減少利用硫脲藥物抑制甲狀腺內(nèi)的

17、碘有機(jī)化，減少甲狀腺激素甲狀腺激素(j s)(j s)的合成，但該類藥不抑制的合成，但該類藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成激素甲狀腺攝碘和已合成激素(j s)(j s)的釋放，則的釋放，則治療初期應(yīng)加用治療初期應(yīng)加用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 藥物治療適應(yīng)癥病情(bngqng)輕、中度患者甲狀腺輕-中度腫大年齡25歲；抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)或治療無效及復(fù)發(fā)者；合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；某些結(jié)節(jié)高功能性甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)。手術(shù)治療：手術(shù)治療： 手術(shù)治療手術(shù)治療第24頁/共34頁第二十五頁，共35頁。*適應(yīng)癥適應(yīng)癥 A.中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥(f yo)無效或停藥

18、后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥(f yo)者者 B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀 C.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； 第25頁/共34頁第二十六頁，共35頁。第26頁/共34頁第二十七頁，共35頁。第27頁/共34頁第二十八頁，共35頁。第28頁/共34頁第二十九頁，共35頁。第29頁/共34頁第三十頁，共35頁。第30頁/共34頁第三十一頁，共35頁。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生危急的并發(fā)癥，多發(fā)生(fshng)(fshng)在術(shù)在術(shù)后后4