第20章_抗心律失常藥_1

1、第二十章第二十章抗心律失常藥抗心律失常藥新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥理教研室新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥理教研室 劉鳳岐劉鳳岐 Tel:(0)Tel:(0) Eamil: Eamil: 目標目標 1掌握掌握利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾的酮、普萘洛爾的藥理作用、臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥護理要點不良反應(yīng)及用藥護理要點。 2熟悉熟悉奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮的作用特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用的作用特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥藥護理要點。護理要點。 3了解了解心律失常的發(fā)生機制，抗心律心律失常的發(fā)

2、生機制，抗心律失常藥的基本電生理作用和抗心律失常失常藥的基本電生理作用和抗心律失常藥的分類。藥的分類。 動態(tài)動態(tài)ECG： 1957年由美國人年由美國人Holter 首創(chuàng)，首創(chuàng)，1961年應(yīng)用于臨床；能夠連續(xù)監(jiān)測年應(yīng)用于臨床；能夠連續(xù)監(jiān)測 24-48 hour的動態(tài)的動態(tài)ECG變化。變化。 動態(tài)動態(tài)ECG又稱為又稱為Holter ECG。 抗心律失常藥抗心律失常藥: : 心律失常按心律失常按頻率頻率分兩類：有快速型分兩類：有快速型; ; 緩慢型。緩慢型。 緩慢型緩慢型心律失常，常見的有竇性心動心律失常，常見的有竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；過緩、房室傳導(dǎo)阻滯； 治療藥物有治療藥物有阿托品阿托品類。

3、類。 阿托品阿托品阻斷竇房結(jié)阻斷竇房結(jié)M-R，從而解除了迷，從而解除了迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用走神經(jīng)對心臟的抑制作用心率加快心率加快。 本章主要討論：本章主要討論： 快速型快速型心律失常的心律失常的產(chǎn)生機理產(chǎn)生機理； 治療治療快速快速心律失常的心律失常的藥物藥物。 心律失常心律失常按發(fā)生原因分兩類按發(fā)生原因分兩類： 沖動沖動起源起源（形成）異常；（形成）異常； 沖動沖動傳導(dǎo)傳導(dǎo)異常。異常。 因此，對心律失常的治療，要因此，對心律失常的治療，要減少異減少異位位起搏起搏沖動沖動，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或有效不應(yīng)期以有效不應(yīng)期以消除折返消除折返。 抗抗心律失常藥的心律失常藥的作

4、用特點：作用特點： 1 1、藥物藥物與與作用部位作用部位： (1)(1)作用于細胞膜作用于細胞膜離子通道離子通道: : 阻滯阻滯NaNa+ +通道通道 - - 奎尼丁奎尼丁; ;輕度輕度阻滯阻滯NaNa+ +通道，主要促通道，主要促k k+ +外流外流 - - 利多卡因利多卡因等等; ;阻滯阻滯CaCa+通道通道 維拉帕米維拉帕米( (異搏定異搏定);); (2) (2)拮抗心臟的交感效應(yīng)拮抗心臟的交感效應(yīng): : 受體受體阻滯藥阻滯藥 普萘洛爾普萘洛爾( (心得安心得安) )。 2、要有、要有高度的選擇性高度的選擇性: 要求既要求既治療心律失常治療心律失常,又又不不影響正常的心臟起影響正常的心

5、臟起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)搏、傳導(dǎo)系統(tǒng); 3、但是、但是,選擇性是相對的選擇性是相對的,劑量過劑量過大時大時,可可導(dǎo)致藥導(dǎo)致藥源性心律失常源性心律失常; 4、酸中毒、低血鉀、心肌缺血時，、酸中毒、低血鉀、心肌缺血時，治療量治療量也可也可誘發(fā)心律失常誘發(fā)心律失常。 因此，要因此，要正確正確、合理合理使用使用抗心律失常藥抗心律失常藥，必須掌握必須掌握心臟心臟電生理電生理特征特征、心律失常心律失常發(fā)生發(fā)生機制機制和和藥物藥物作用作用機制機制。 第第一一節(jié)節(jié) 心肌電生理心肌電生理 心律失常與心律失常與心肌電生理紊亂心肌電生理紊亂密切相密切相關(guān)，而關(guān)，而心肌膜電位心肌膜電位所反應(yīng)的所反應(yīng)的電生理變化電生理變化又是

6、又是離子轉(zhuǎn)運離子轉(zhuǎn)運的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 一、心肌膜電位一、心肌膜電位包括：靜息電位；包括：靜息電位； 動作電位。動作電位。 靜息電位靜息電位：膜外正內(nèi)負約：膜外正內(nèi)負約-90mv，其，其形成主要是膜內(nèi)外離子濃度差，和各種形成主要是膜內(nèi)外離子濃度差，和各種離子通透性不同而產(chǎn)生的；此期與離子通透性不同而產(chǎn)生的；此期與k k+ +離離子外流，子外流，NaNa+ + CaCa+緩慢內(nèi)流有密切關(guān)系。緩慢內(nèi)流有密切關(guān)系。 動作電位動作電位：當心肌受到刺激或（自發(fā)：當心肌受到刺激或（自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，構(gòu)成的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，構(gòu)成動作動作電位。膜電位由電位。膜電位由-90mv上升到上升到 約約

7、 +20-30mv； 動作動作電位電位0相相：是由于快通道的開放，：是由于快通道的開放， NaNa+ +快速內(nèi)流快速內(nèi)流而形成的；而形成的； 1相相：是由于：是由于Cl -進入細胞內(nèi)進入細胞內(nèi)為主為主， k k+ +外外流，所引起，此相稱為快速復(fù)極初期；流，所引起，此相稱為快速復(fù)極初期；2相相：為緩慢復(fù)極期，是由于：為緩慢復(fù)極期，是由于CaCa+緩慢內(nèi)緩慢內(nèi)流流為主為主(由由L型慢通道流入細胞內(nèi)而產(chǎn)生型慢通道流入細胞內(nèi)而產(chǎn)生) CaCa+ + 、 NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流，k k+ +外流外流相對平衡，維相對平衡，維持持100 ms的短暫平衡的短暫平衡此期又稱為此期又稱為平臺平臺期期。 影響收縮

8、的主要因素是影響收縮的主要因素是 2相相CaCa+ + 內(nèi)流。內(nèi)流。3相相：為快速復(fù)極末期，由于：為快速復(fù)極末期，由于k k+ +快速外流快速外流而產(chǎn)生的；而產(chǎn)生的；4相相： 在在非自律性細胞非自律性細胞（如心室肌、心房?。?，為（如心室肌、心房?。瑸殪o息期靜息期，膜電位維持在靜息水平；在，膜電位維持在靜息水平；在NaNa+ + 、 k k+ +泵泵的作用下，恢復(fù)膜內(nèi)外原來的離子分布；的作用下，恢復(fù)膜內(nèi)外原來的離子分布；自律性細胞自律性細胞（如竇房結(jié)、普氏纖維），在此期（如竇房結(jié)、普氏纖維），在此期可產(chǎn)生自發(fā)除極可產(chǎn)生自發(fā)除極；這是由于；這是由于k k+ +外流減弱外流減弱，和，和NaNa+

9、+ 、 CaCa+緩慢內(nèi)流，互相影響的緩慢內(nèi)流，互相影響的結(jié)果結(jié)果，除極除極達到了達到了閾電位水平時，閾電位水平時，就能就能重新激發(fā)重新激發(fā)動作電位。動作電位。 影響竇房結(jié)影響竇房結(jié)自律性自律性的主要因素是的主要因素是4相相CaCa+緩慢緩慢內(nèi)流。內(nèi)流。Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2+ + + +01234二、二、不應(yīng)期不應(yīng)期與與動作電位動作電位: (一一)動作電位時程動作電位時程（ APD）：）： 是是除極開始除極開始到到復(fù)極結(jié)束復(fù)極結(jié)束的的時間時間；是動作電位是動作電位0相相至至3相相的的時程時程合稱為合稱為APD。 (二二)不應(yīng)期不應(yīng)期:1、絕對不應(yīng)期（、絕對不應(yīng)

10、期（ARP）：）： 從從0相除極開始相除極開始到到復(fù)極復(fù)極至達至達-55mv這一期內(nèi)，這一期內(nèi)，無論給以多大的刺激，心肌細胞無論給以多大的刺激，心肌細胞均不產(chǎn)生反應(yīng)均不產(chǎn)生反應(yīng)，也就是說，此期內(nèi)也就是說，此期內(nèi)興奮性等于零興奮性等于零，稱為絕對不，稱為絕對不應(yīng)期（應(yīng)期（ARP）。）。 APDERP(-60mv)相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期超常期 2. 有效不應(yīng)期（有效不應(yīng)期（ERP）：）： 從從0相除極相除極開始到復(fù)極至開始到復(fù)極至-60mv這一這一段時間內(nèi)，任何刺激段時間內(nèi)，任何刺激均不能產(chǎn)生動作電均不能產(chǎn)生動作電位位，這段時間稱為，這段時間稱為ERP。3.相對相對不應(yīng)期（不應(yīng)期（RRP）：）

11、： 相當于從復(fù)極相當于從復(fù)極 -60mv到約到約-80mv的時的時期期;在此期內(nèi)在此期內(nèi),用用大大于正常閾值的于正常閾值的強刺激強刺激才才能產(chǎn)生動作電位能產(chǎn)生動作電位;在此期內(nèi)在此期內(nèi),大部分大部分NaNa+ +通通道道已復(fù)活，心肌的已復(fù)活，心肌的興奮性興奮性已逐漸恢復(fù)已逐漸恢復(fù),但但仍仍低低于正常于正常; 4、 超常期超常期(SP): 相當于從復(fù)極相當于從復(fù)極-80mv到到-90mv的時期的時期; 在這在這一時期內(nèi)一時期內(nèi),用用低于低于正常閾值的正常閾值的刺激刺激,就可就可引發(fā)動引發(fā)動作電位作電位發(fā)生發(fā)生,表明心肌的表明心肌的興奮性超過正常興奮性超過正常;在此在此期內(nèi)期內(nèi),膜電位靠近閾電位膜

12、電位靠近閾電位,故所需的刺激閾值小故所需的刺激閾值小于正常閾值。于正常閾值。 在在相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期和和超常期超常期引出的動作電位，引出的動作電位，其其0相相上升的上升的幅度幅度和上升和上升速率速率均均低于正常低于正常。這。這主要是由于主要是由于部分部分NaNa+ +通道通道仍處于仍處于失活失活狀態(tài)之故。狀態(tài)之故。這樣的動作電位傳導(dǎo)速度較這樣的動作電位傳導(dǎo)速度較慢慢，是，是形成形成心律失心律失常常及及折返形成折返形成的原因之一。的原因之一。APDERP 三、快反應(yīng)三、快反應(yīng)和和慢反應(yīng)慢反應(yīng)電活動電活動: 快反應(yīng)快反應(yīng)電活動電活動 慢反應(yīng)慢反應(yīng)電活動電活動 分布分布 心房肌心房肌、心室肌心室肌

13、 竇房結(jié)、房室結(jié)竇房結(jié)、房室結(jié) 浦氏纖維浦氏纖維 靜息電位靜息電位 大、穩(wěn)定大、穩(wěn)定 小、不穩(wěn)定小、不穩(wěn)定除極速度除極速度 快快 慢慢 0相上升快，振幅大相上升快，振幅大 0相上升慢，振幅小相上升慢，振幅小傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 快快 慢慢 不易傳導(dǎo)阻滯不易傳導(dǎo)阻滯 易傳導(dǎo)阻滯易傳導(dǎo)阻滯 0相除極離子相除極離子 Na+內(nèi)流內(nèi)流 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 第第二二節(jié)節(jié) 心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制 一、沖動形成異常一、沖動形成異常 (一一)自律性自律性: 1、自律性增高自律性增高影響因素：影響因素：( 1)最大舒張電位水平最大舒張電位水平(2)自動除極的速度自動除極的速度(3)閾電位水平閾電位水平 2 2

14、、降低自律性降低自律性: : 4相相自律性細胞（如竇房結(jié)、普氏纖維），在自律性細胞（如竇房結(jié)、普氏纖維），在此期此期可產(chǎn)生自發(fā)除極可產(chǎn)生自發(fā)除極；這是由于；這是由于k k+ +外流減弱外流減弱，和和NaNa+ + 、 CaCa+緩慢內(nèi)流，互相影響的緩慢內(nèi)流，互相影響的結(jié)果結(jié)果，除除極極達到了達到了閾電位水平時，閾電位水平時，就能就能重新激發(fā)重新激發(fā)動作電動作電位。位。 影響竇房結(jié)影響竇房結(jié)自律性自律性的主要因素是的主要因素是4相相CaCa+緩慢緩慢內(nèi)流。內(nèi)流。 可見，如能可見，如能抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流或或CaCa+內(nèi)流內(nèi)流則可降低則可降低自律性自律性; ;減慢減慢4 4相自動除極化速

15、率相自動除極化速率而降低自律性。而降低自律性。(1).(1).對對快快反應(yīng)細胞反應(yīng)細胞: :主要主要抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流或促進或促進4 4相相K K+ +外流外流; ; (2). (2).對對慢慢反應(yīng)細胞反應(yīng)細胞: :抑制抑制4 4相相CaCa+內(nèi)流內(nèi)流. . (二二)后除極后除極與與觸發(fā)活動觸發(fā)活動 1、概念、概念: 后除極后除極:是在一個是在一個動作電位后動作電位后產(chǎn)生一個產(chǎn)生一個提前提前的的除極電活動（早搏起源）。除極電活動（早搏起源）。 觸發(fā)活動觸發(fā)活動:后除極的擴布即會觸發(fā)異常節(jié)律后除極的擴布即會觸發(fā)異常節(jié)律,發(fā)生心律失常（早搏傳導(dǎo)）。發(fā)生心律失常（早搏傳導(dǎo)）。 后除極后除

16、極分兩型分兩型： （1）早后除極早后除極：Ca2+內(nèi)流增多內(nèi)流增多 ； 2、3相相 （2）遲后除極遲后除極：Ca2+過多，誘發(fā)過多，誘發(fā)Na+內(nèi)流內(nèi)流 ； 4相相（1）早后除極（早后除極（EAD）：）： 是一種發(fā)生在是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極完全復(fù)極之前的后除極，常發(fā)生在常發(fā)生在2、3相復(fù)極中，動作電位時程相復(fù)極中，動作電位時程（ APD）過度延長時易發(fā)生；例：）過度延長時易發(fā)生；例：低血低血鉀鉀；發(fā)生越早，危險性越大；發(fā)生越早，危險性越大； 例：扭轉(zhuǎn)性例：扭轉(zhuǎn)性室速室速 室撲室撲 室顫室顫 直線；直線；減少減少早后早后除極除極： 抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流或或縮短縮短APDAPD

17、的藥物的藥物, , 例：例：維拉帕米維拉帕米或或利多卡因利多卡因； 可可減少減少早后早后除極除極的發(fā)生。的發(fā)生。 （2）遲后除極（遲后除極（DAD）： 是細胞內(nèi)是細胞內(nèi)Ca2+超載超載時，發(fā)生在動作電位時，發(fā)生在動作電位完全或完全或接近完全復(fù)極時接近完全復(fù)極時的一種短暫的的一種短暫的震震蕩性除極；蕩性除極； 細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca2+超載時，超載時，激活激活Na+ 、 Ca2+ 交交換電流換電流，其具有生理性（有雙向性，當，其具有生理性（有雙向性，當細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca2+升高時，泵出升高時，泵出1個個Ca2+ ，泵入，泵入3個個Na+ ，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為內(nèi)向電流），內(nèi)向電流），引起膜除引起膜除極極；當達

18、到；當達到NaNa+ +通道通道激活電位時，激活電位時，引起動引起動作電位作電位；例：例：強心苷中毒強心苷中毒、心肌缺血心肌缺血、細胞外低、細胞外低CaCa2+2+等。等。 減少后除極減少后除極與與觸發(fā)活動觸發(fā)活動: : NaNa+ +通道通道或或CaCa2+2+通道通道阻滯藥阻滯藥, , 例如例如: :奎尼丁奎尼丁或或維拉帕米維拉帕米, , 可可減少減少遲后遲后除極除極的發(fā)生。的發(fā)生。 二、二、 沖動傳導(dǎo)沖動傳導(dǎo)異常異常: 普氏纖維的普氏纖維的兩個分支兩個分支和和心室肌心室肌構(gòu)成構(gòu)成環(huán)性結(jié)構(gòu)環(huán)性結(jié)構(gòu)。 1、正常情況下正常情況下:沖動沿普氏纖維的兩個分支沖動沿普氏纖維的兩個分支傳傳入心肌入心肌

19、后后,沖動沖動消失消失在對方的在對方的不應(yīng)期不應(yīng)期中中; 2、如果普氏纖維的一支發(fā)生、如果普氏纖維的一支發(fā)生病變病變,該側(cè)的沖動該側(cè)的沖動不不能下傳能下傳,沖動只能沖動只能沿沿另一支另一支傳傳入心肌入心肌,然后然后逆行逆行通過病變區(qū)通過病變區(qū);這就是這就是單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯; 3、這時、這時,上上一個沖動的一個沖動的不應(yīng)期已過不應(yīng)期已過,沖動沖動又又沿著沿著普氏纖維普氏纖維傳入心肌傳入心肌,如此如此往復(fù)往復(fù),就形成了就形成了折返折返。 折返折返是指一次沖動下傳后，又可順著另是指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路一環(huán)形通路折回折回再次興奮再次興奮原已興奮原已興奮的心的心肌。肌。 是引發(fā)是

20、引發(fā)快速型快速型心律失常的重要機制之一。心律失常的重要機制之一。1212 ( (三三) )消除折返沖動消除折返沖動: :1 1、減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)： 使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯 ( (使使單單阻阻 雙雙阻阻););例：例：奎尼丁奎尼?。?2 2、加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo)： 消除單向傳導(dǎo)阻滯消除單向傳導(dǎo)阻滯; ;例：例：利多卡因利多卡因； 3 3、 延長延長有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期( (ERPERP) )終止終止折返：折返：(1)(1)絕對絕對延長延長ERPERP：抑制抑制3 3相鉀外流相鉀外流, ,絕對延長絕對延長 APDAPD及及ERP;ERP;例：例：奎尼丁奎尼丁、 (

21、2)(2)相對相對延長延長ERPERP：促進促進3 3相鉀外流相鉀外流, ,縮短縮短APDAPD和和ERPERP，但，但縮短縮短APDAPD的比例大于的比例大于ERP, ERP, 實際上相對實際上相對增加增加ERPERP所占的比例。例：所占的比例。例：利多卡因。利多卡因。 第第三三節(jié)節(jié) 抗心律失常藥物抗心律失常藥物一、一、藥物的藥物的分類分類: : ( (一一) )I I類：類：鈉鈉通道阻滯藥；通道阻滯藥； IaIa類：類：適度適度阻滯阻滯NaNa+ +通道，不同程度的抑制通道，不同程度的抑制K K+ + CaCa2+2+的通透性，復(fù)極的通透性，復(fù)極延長延長型；屬此類的有型；屬此類的有奎尼奎尼

22、丁丁等藥。等藥。 IbIb類：類：輕輕度阻滯度阻滯NaNa+ +通道，通道，促促K K+ +外流外流, ,復(fù)極復(fù)極縮短縮短型；屬此類的有型；屬此類的有利多卡因利多卡因等藥。等藥。 IcIc類：類：明顯明顯阻滯阻滯NaNa+ +通道，復(fù)極通道，復(fù)極不變不變型；屬此型；屬此類的有類的有普羅帕酮普羅帕酮（心律平）（心律平）等藥。等藥。 (二二) )IIII類：類： 腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體阻斷藥藥： 因阻斷因阻斷 受體而有效，代表性藥物受體而有效，代表性藥物為為普萘洛爾普萘洛爾。( (三三) )IIIIII類：選擇地類：選擇地延長復(fù)極過程延長復(fù)極過程的藥：的藥： 抑制多種抑制多種K K+ +電流

23、，延長電流，延長APDAPD及及ERPERP，屬此類的有屬此類的有胺碘酮胺碘酮。( (四四) )IVIV類：類：鈣拮抗鈣拮抗藥：藥： 阻滯阻滯L L型鈣通道而型鈣通道而抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流， 代表性藥物藥代表性藥物藥維拉帕米維拉帕米。 二、二、常用常用的的抗抗心律失常心律失常藥藥 ( (一一) )I I類：類：鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥1 1、IaIa類：類：阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流, ,主要代表藥主要代表藥 IaIa類類-one. -one. 奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 藥理作用藥理作用 基本基本作用：阻作用：阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 阻阻K K+ +外流

24、；外流； (1)(1)主要主要阻滯阻滯激活狀態(tài)激活狀態(tài)的的NaNa+ +通道，并使通道，并使通道通道復(fù)活減慢復(fù)活減慢； (2)(2)還能阻滯還能阻滯K K+ +通道和通道和CaCa2+2+通道。通道。 因此因此, ,顯著顯著抑制抑制異位起搏活動和除極化組異位起搏活動和除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性，并延長除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性，并延長除極化組織的不應(yīng)期?？椀牟粦?yīng)期。鈉通道鈉通道均為均為電壓門控電壓門控離子通道：離子通道： 電壓依賴性：電壓依賴性：它在它在去極化去極化達到一定水達到一定水平開始平開始被激活被激活，通道開放產(chǎn)生，通道開放產(chǎn)生快速快速Na+內(nèi)內(nèi)流流,當達到最大效應(yīng)后，逐漸當達到最大效

25、應(yīng)后，逐漸失活失活直到通直到通道完全失活，閘門關(guān)閉。道完全失活，閘門關(guān)閉。 激活激活NaNa+ +通道通道開始除極，開始除極，0 0位相；位相； NaNa+ +通道通道失活狀態(tài)失活狀態(tài)除極化組織，除極化組織，1-31-3位位相；相；作用作用：1 1、降低自律性：降低自律性： 對浦肯野纖維作用最強對浦肯野纖維作用最強, ,抑制抑制4 4相相NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流流，降低浦氏纖維，心房肌和心室肌自律性；，降低浦氏纖維，心房肌和心室肌自律性；2 2、減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)：抑制：抑制0 0相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流， 使使單單阻阻 雙雙阻，取消阻，取消折返折返； 用用奎尼丁奎尼丁后，因后，因阻滯阻滯NaNa

26、+ +內(nèi)流內(nèi)流 ，使得，使得0 0相除相除極速度和幅度降低；極速度和幅度降低；3 3、絕對延長絕對延長ERPERP：又因：又因阻滯阻滯3 3相相K K+ +外流外流， 3 3相復(fù)相復(fù)極減慢，極減慢，延長復(fù)極化延長復(fù)極化過程；過程； 絕對延長絕對延長APDAPD及及ERP;ERP;例：例：奎尼丁奎尼丁; ;4 4、降低心肌收縮力：、降低心肌收縮力： 阻阻CaCa2+2+內(nèi)流。內(nèi)流。 沖動傳導(dǎo)沖動傳導(dǎo)異常異常: 普氏纖維的普氏纖維的兩個分支兩個分支和和心室肌心室肌構(gòu)成構(gòu)成環(huán)性結(jié)構(gòu)環(huán)性結(jié)構(gòu)。 (1)正常情況下正常情況下:沖動沿普氏纖維的兩個分支沖動沿普氏纖維的兩個分支傳入傳入心肌心肌后后,沖動沖動消

27、失消失在對方的在對方的不應(yīng)期不應(yīng)期中中; (2)如果普氏纖維的一支發(fā)生如果普氏纖維的一支發(fā)生病變病變,該側(cè)的沖動該側(cè)的沖動不不能下傳能下傳,沖動只能沖動只能沿沿另一支另一支傳傳入心肌入心肌,然后然后逆行逆行通過病變區(qū)通過病變區(qū);這就是這就是單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯; (3)這時這時,上上一個沖動的一個沖動的不應(yīng)期已過不應(yīng)期已過,沖動沖動又又沿著普沿著普氏纖維氏纖維傳入心肌傳入心肌,如此如此往復(fù)往復(fù),就形成了就形成了折返折返。 由于由于奎尼丁奎尼丁可以可以減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo), ,延長延長ERPERP, ,因此因此, ,使使單向單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯變變?yōu)闉殡p向雙向傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯阻滯, ,從而從而消除折

28、返消除折返。反應(yīng)在反應(yīng)在ECGECG上：上： QRSQRS波群增寬波群增寬,T,T波低平；波低平； ERPERP、 APDAPD均均延長。延長。奎尼丁奎尼丁用奎尼丁后用奎尼丁后,絕對延長絕對延長APDAPD及及ERPERP-60mVIaIa類：類：適適度度阻滯阻滯NaNa+ +通道，復(fù)通道，復(fù)極極延長延長型型 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 1 1、廣譜廣譜抗心律失常藥；抗心律失常藥； 2 2、適用于、適用于快速型快速型心律失常的治療心律失常的治療: : 例例: :房顫、房撲、室上速、室速等；房顫、房撲、室上速、室速等； （1 1）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律；）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律； （2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于

29、電復(fù)律后一般可用于電復(fù)律后, ,防防止復(fù)發(fā)用藥。止復(fù)發(fā)用藥。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) ： 1 1、口服幾乎完全吸收、口服幾乎完全吸收,有胃腸道反應(yīng)有胃腸道反應(yīng), ,惡心、惡心、嘔吐、腹瀉等；嘔吐、腹瀉等； 2 2、金雞鈉反應(yīng)金雞鈉反應(yīng): : (1) (1)頭痛頭痛, ,頭暈頭暈, ,腹瀉等；腹瀉等； (2)(2)耳鳴耳鳴, ,聽力減退等；聽力減退等； 3 3、心臟毒性心臟毒性較為嚴重較為嚴重- -奎尼丁暈厥或猝死奎尼丁暈厥或猝死; ; 病人意識喪失病人意識喪失, ,抽搐抽搐, ,呼吸抑制呼吸抑制, ,室顫等嚴重不室顫等嚴重不良反應(yīng)；良反應(yīng)； 臨床臨床已不用已不用，作為，作為抗心律失常藥抗心律失常藥經(jīng)

30、典藥物。經(jīng)典藥物。 藥物互相作用藥物互相作用 ： 1 1、奎尼丁奎尼丁與與地高辛地高辛合用合用: : 奎尼丁奎尼丁使腎對使腎對地高辛地高辛的的清除率降低清除率降低, ,從而從而抑制地高辛的排泄抑制地高辛的排泄, ,增強增強地高辛地高辛的血藥濃度的血藥濃度; ; 2 2、與、與抗凝藥抗凝藥合用合用: : 可可競爭競爭與血漿蛋白的與血漿蛋白的結(jié)合率結(jié)合率, ,可增加可增加雙香雙香豆素、華法林豆素、華法林的游離藥物濃度的游離藥物濃度, ,使使抗凝抗凝作用大作用大大增強大增強, ,甚至甚至誘發(fā)出血誘發(fā)出血； 3 3、與、與苯巴比妥苯巴比妥合用合用: : 苯巴比妥類苯巴比妥類肝藥酶誘導(dǎo)劑肝藥酶誘導(dǎo)劑能加

31、速能加速奎尼丁奎尼丁在在肝肝中的中的代謝代謝。 IaIa類類-two. -two. 普魯卡因胺普魯卡因胺 ProcainamideProcainamide特點特點: :1 1、作用、作用與奎尼丁相似與奎尼丁相似而減而減弱；弱； 2 2、臨床主要用于、臨床主要用于室性心律失常室性心律失常, ,也可用也可用于室上性心律失常于室上性心律失常. .靜注給藥適用搶救危靜注給藥適用搶救危急病人；急病人；3 3、對急性、對急性AMIAMI所致的室性心律失常不作所致的室性心律失常不作為首選，為首選， 應(yīng)應(yīng)首選利多卡因；首選利多卡因； 4 4、不良反應(yīng)較奎尼丁少；、不良反應(yīng)較奎尼丁少； 主要不良反應(yīng)：主要不良反

32、應(yīng)：紅斑狼瘡紅斑狼瘡樣綜合征。樣綜合征。 2 2、 IbIb類：阻類：阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流, ,促促K K+ +外流外流； （輕度（輕度阻滯鈉通道，復(fù)極阻滯鈉通道，復(fù)極縮短縮短型型） IbIb類類-one.-one. 利多卡因利多卡因 liduocaine 藥理作用藥理作用 基本基本作用：作用：輕度輕度阻阻NaNa+ +內(nèi)流，內(nèi)流， 主要主要促促K K+ +外流；外流； 阻滯阻滯激活激活和和失活失活狀態(tài)的狀態(tài)的NaNa+ +通道；通道； 對對除極化組織除極化組織（如（如缺血區(qū)缺血區(qū)）的）的 NaNa+ +通道（通道（失活失活狀態(tài)）狀態(tài)）阻滯作用強；阻滯作用強； 當當通道通道恢復(fù)恢復(fù)至靜息狀

33、態(tài)時，阻滯作用至靜息狀態(tài)時，阻滯作用迅速解除。迅速解除。心房心房肌肌APDAPD 短，其短，其NaNa+ +通道處于通道處于失活失活狀態(tài)狀態(tài)的時間的時間短短，對對房性房性心律失常效差；心律失常效差；心室心室肌肌APDAPD 長，其長，其NaNa+ +通道處于通道處于失活失活狀態(tài)狀態(tài)的時間的時間長長；主要作用于主要作用于心室肌和希心室肌和希-浦氏纖維浦氏纖維。 特別是特別是缺血區(qū)缺血區(qū)性，例：性，例：AMIAMI。 作用作用：1 1、降低自律性降低自律性： 選擇性作用于浦氏纖維選擇性作用于浦氏纖維, ,促進促進4 4相相K K+ +外流和外流和抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流；內(nèi)流；2 2、相對延長相

34、對延長ERPERP： 促進促進3 3相相K K+ +外流外流, ,縮短浦氏纖維的縮短浦氏纖維的APDAPD和和ERPERP，相對延長相對延長ERPERP ；（1 1）用）用利多卡因利多卡因后的心肌動作電位變化后的心肌動作電位變化: :利多卡因利多卡因促進促進K K+ +外流，使外流，使3 3相復(fù)極速度加快相復(fù)極速度加快；（2 2）APDAPD和和 ERPERP 都縮短都縮短, , APDAPD縮短的程度大于縮短的程度大于ERPERP, , 因此，因此， ERPERP相對延長相對延長。 用利多卡因后，用利多卡因后，APDAPD縮短的程度縮短的程度大于大于ERP, ERPERP, ERP相對延長相

35、對延長利多卡因IbIb類：類：輕輕度阻滯度阻滯NaNa+ +通道，通道，促促K K+ +外流外流, ,復(fù)復(fù)極極縮短縮短型；型； 3 3、影響傳導(dǎo)影響傳導(dǎo)： (1)(1)治療量治療量: : 高高血鉀血鉀: :減慢減慢傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,使使單單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)橄騻鲗?dǎo)阻滯變?yōu)殡p雙向向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯( (使單阻使單阻 雙阻雙阻) )，取消折返；，取消折返； 低低血鉀血鉀: :加快加快傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,用用利多卡因利多卡因能夠能夠加快加快病變病變區(qū)的傳導(dǎo)區(qū)的傳導(dǎo), ,使沖動通過病變區(qū)使沖動通過病變區(qū), ,這有利于這有利于消除消除折折返返運動運動; ;（2 2）高濃度高濃度: :則則抑制抑制傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,使單阻使

36、單阻 雙阻，取雙阻，取消折返。消折返。 用用利多卡因利多卡因后的后的ECGECG：注意觀察：注意觀察T T波改變波改變。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 利多卡因利多卡因的心臟毒性的心臟毒性低低，起效，起效快快，維持時間，維持時間短短，常作為常作為室性心律失常室性心律失常的的首選藥首選藥，特別是，特別是急性病例；首關(guān)消除明顯，只有急性病例；首關(guān)消除明顯，只有注射注射劑型。劑型。 1 1、急性急性AMIAMI引起的室性心律失常引起的室性心律失常為首選為首選藥藥; ; 2 2、室性心律失常、室性心律失常: :室早療效好室早療效好, ,可為可為首選藥首選藥; ; 3 3、強心苷中毒引起的室性心律失常有效。、強

37、心苷中毒引起的室性心律失常有效。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) ： 靜注速度過快或大劑量可引起靜注速度過快或大劑量可引起CNSCNS抑制抑制癥狀。癥狀。v利多卡因利多卡因用藥要點用藥要點：起效快，維持時間短，起效快，維持時間短，不不能控制慢性反復(fù)發(fā)能控制慢性反復(fù)發(fā)作的室性心律失常；作的室性心律失常；西咪替丁、普奈洛爾可西咪替丁、普奈洛爾可增加增加利多卡因的利多卡因的血藥血藥濃濃度，合用時可酌情度，合用時可酌情減減量。量。 室性心律失常的治療：室性心律失常的治療： 25% GS 40 ml 利多卡因利多卡因100mg Sig：iv . St . 10 % GS 500 ml 利多卡因利多卡因500mg Si

38、g：ivgtt . （1-4mg/min） IbIb類類-two. -two. 苯妥英苯妥英 phenytoin sodium特點特點: : 1 1、作用、作用: : (1) (1)與利多卡因相似與利多卡因相似阻阻NaNa+ +內(nèi)流（抑制失內(nèi)流（抑制失活狀態(tài)的活狀態(tài)的NaNa+ +通道），促通道），促K K+ +外流；外流； (2)(2)心室心室肌肌APDAPD長，其長，其NaNa+ +處于失活狀態(tài)處于失活狀態(tài)的時間長，的時間長，主要作用于主要作用于心室心室肌和希肌和希-浦浦氏纖維。氏纖維。 2 2、應(yīng)用應(yīng)用：主要用于室性心律失常：主要用于室性心律失常, ,對對強心強心甙中毒甙中毒引起的快速型

39、室性和室上性引起的快速型室性和室上性心律失常心律失常為首選藥。為首選藥。 ( (1)1)降低自律性：抑制降低自律性：抑制 后除極及觸發(fā)活動；后除極及觸發(fā)活動； (2)(2)不減慢或加快傳導(dǎo)；不減慢或加快傳導(dǎo)； (3)(3)可與強心苷競爭可與強心苷競爭 NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶酶抑抑制強心苷中毒所致的遲后除極。制強心苷中毒所致的遲后除極。 3 3、IcIc類：類：明顯明顯阻滯阻滯鈉通道鈉通道，復(fù)極，復(fù)極不變不變型；型； - -普羅帕酮（普羅帕酮（心律平，心律平，flecainideflecainide ）特點：特點：1 1、本類藥物的本類藥物的鈉通道阻滯作用強鈉通道阻滯作用

40、強，對心肌，對心肌的自律性及傳導(dǎo)性均有較強的抑制作用，明顯的自律性及傳導(dǎo)性均有較強的抑制作用，明顯延延長長ERPERP，它們對，它們對室上性室上性和和室性室性心律失常心律失常均有效均有效。 2 2、但臨床研究表明，本類藥物但臨床研究表明，本類藥物致致心律失常心律失常作用明顯，可明顯作用明顯，可明顯增加增加心肌梗死后病人的心肌梗死后病人的死亡率死亡率，故除普羅帕酮在我國故除普羅帕酮在我國仍仍可用于可用于嚴重嚴重的室性及室上的室性及室上性心律失常外，其它藥性心律失常外，其它藥少用少用（氟卡尼為美國為限（氟卡尼為美國為限制使用藥，恩卡尼已停止生產(chǎn)）。制使用藥，恩卡尼已停止生產(chǎn)）。(二二) )IIII

41、類：類： 腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體阻斷藥藥： - - 普萘洛爾普萘洛爾（心得安）（心得安） propranololpropranolol特點：特點： 1 1、 作用作用: : (1)(1)因阻斷心臟因阻斷心臟 1 1受體受體心縮力心縮力心輸出量心輸出量心率心率降低竇房結(jié)自律性；降低竇房結(jié)自律性； (2)(2)延長延長房室結(jié)房室結(jié)有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期(ERP),(ERP),減慢減慢房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,從而從而消除折返；消除折返； (3)(3)能減少兒茶酚胺所致的遲后除極的發(fā)生。能減少兒茶酚胺所致的遲后除極的發(fā)生。 口服片劑口服片劑2 2、應(yīng)用應(yīng)用: : (1) (1)用于室上性快速型心

42、律失常如用于室上性快速型心律失常如竇性心動過竇性心動過速速( (首選藥首選藥) )；特別是特別是交感神經(jīng)興奮性過高交感神經(jīng)興奮性過高, ,甲亢等引起的竇速效果更好；甲亢等引起的竇速效果更好； (2)(2)與強心甙一樣與強心甙一樣, ,治療室上性心動過速；治療室上性心動過速；3 3、禁忌癥禁忌癥： (1)(1)心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯者心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯者; ; (2) (2)心功能不全、支氣管心功能不全、支氣管哮喘哮喘( ( 2 2受體受體) )病病人；人； (3)(3)有使用有使用依賴性依賴性, ,突然停藥，可產(chǎn)生反跳突然停藥，可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象；現(xiàn)象； (4)(4)長期應(yīng)用對脂質(zhì)、糖

43、代謝有不良影響，長期應(yīng)用對脂質(zhì)、糖代謝有不良影響， 高血脂高血脂、高血糖高血糖的病人的病人不不能用。能用。心臟心臟 1 1受體阻斷藥受體阻斷藥 阿替洛爾阿替洛爾( (氨酰心安氨酰心安) )、美托洛爾美托洛爾特點特點: : 1 1、長效、長效, ,心臟選擇性強：心臟選擇性強： 對心臟對心臟 1 1的藥理作用同的藥理作用同普萘洛爾普萘洛爾； 2 2、缺乏內(nèi)在交感活性，對、缺乏內(nèi)在交感活性，對 2 2受體阻斷作受體阻斷作用較弱，故增加呼吸道阻力作用輕，可用較弱，故增加呼吸道阻力作用輕，可慎用于慎用于哮喘哮喘病人；病人； 3 3、對脂質(zhì)、糖代謝影響小、對脂質(zhì)、糖代謝影響小, ,可用于可用于高血高血脂脂

44、、糖尿病糖尿病患者?；颊?。( (三三) )IIIIII類：類：延長復(fù)極過程延長復(fù)極過程藥：藥： - -胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮） amiodaroneamiodarone 藥理作用藥理作用 1 1、 降低自律性降低自律性： (1)(1)對心臟多種通道均有抑制作用：對心臟多種通道均有抑制作用： 阻滯阻滯K K+ +通道、通道、CaCa2+2+通道、通道、NaNa+ +通道；通道； (2)(2)降低竇房結(jié)、房室結(jié)、浦氏纖維的降低竇房結(jié)、房室結(jié)、浦氏纖維的自自律性；律性；2 2、減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)：延長：延長復(fù)極復(fù)極過程的藥，明顯延過程的藥，明顯延長長心肌細胞心肌細胞APDAPD及及ER

45、P,Q-TERP,Q-T間期延長；間期延長； 胺碘酮胺碘酮延長延長APDAPD的作用不依賴于心率的的作用不依賴于心率的快慢快慢, ,無翻轉(zhuǎn)使用依賴性；無翻轉(zhuǎn)使用依賴性；翻轉(zhuǎn)使用依賴性翻轉(zhuǎn)使用依賴性: :是指心率快時是指心率快時, ,藥物延藥物延長長APDAPD的作用不明顯的作用不明顯, ,而當心率慢時而當心率慢時, ,卻使卻使 APDAPD明顯延長明顯延長; ;易誘發(fā)早后初極；易誘發(fā)早后初極； 易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速；易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速； 3 3、阻斷、阻斷、受體受體松弛血管平滑??；松弛血管平滑??； 增加增加冠脈冠脈血流量，降低心肌耗氧量。血流量，降低心肌耗氧量。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ： 1 1

46、、廣譜廣譜; ; 2 2、用于、用于室上性室上性和和室性室性心律失常心律失常均有效均有效, , (1) (1)房顫、房撲、室上速房顫、房撲、室上速 80%80%以上以上 (2)(2)預(yù)激綜合征并室率快者預(yù)激綜合征并室率快者 90%90%以上以上 (3)(3)室性心律失常室性心律失常 80%80%以上以上 不良反應(yīng)不良反應(yīng) ： 1 1 Q-TQ-T間期延長間期延長- -停藥；停藥； 2 2 抑制抑制T T3 3 、T T4 4與受體結(jié)合與受體結(jié)合甲狀腺功能紊亂。甲狀腺功能紊亂。 v胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮）用藥要點：用藥要點： 避免與避免與CaCa2+2+通道阻滯藥、通道阻滯藥、-

47、受體阻滯藥合用，受體阻滯藥合用，以避免心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟抑制等以避免心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟抑制等加重；加重；Q-TQ-T間期延長，定期復(fù)查間期延長，定期復(fù)查ECGECG； Q-TQ-T間期間期0.440.44秒，停藥；秒，停藥；禁用于：病竇，禁用于：病竇，Q-TQ-T間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯，間期延長，房室傳導(dǎo)阻滯，甲亢，碘過敏等。甲亢，碘過敏等。 ( (四四) )IVIV類：類：鈣拮抗鈣拮抗藥：藥： 它們阻滯鈣通道而它們阻滯鈣通道而抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流，代表性藥物代表性藥物維拉帕米維拉帕米。 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）：使心率加快（血：使心率加快（血管擴張，血壓下降，引起降壓反射），管擴張，血壓下降，引起降壓反射），所以。所以。不不用于心律失常。用于心律失常。 - - 維拉帕米維拉帕米 verapamil （異搏定異搏定、戊脈安戊脈安） 藥理作用藥理作用 基本基本作用：作用： 阻滯阻滯CaCa2+2+通道，對激活態(tài)和失活態(tài)的通道，對激活態(tài)和失活態(tài)的L L型型CaCa2+2+通道均有抑制作用，主要作用于激活態(tài)的通道均有抑制作用，主要作用于激活態(tài)的L L