人工氣道的建立和護(hù)理

1、人工氣道的建立和護(hù)理在危重病人的救治和治療中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換，是爭(zhēng)取 救治時(shí)間，保障心、腦、腎等重要器官功能，保證各項(xiàng)治療的順利實(shí)施的主要環(huán)節(jié)。人工氣道 是直接通過(guò)鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，人工氣道既是保證氣道 開(kāi)放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，也是連接患者和呼吸機(jī)的主要途徑。根據(jù)患者病 情的輕重緩急和呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間的長(zhǎng)短，人工氣道可選擇簡(jiǎn)易的口鼻腔通氣管、氣管內(nèi)插 管和氣管切開(kāi)。其中氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的維持呼吸道通暢的方法。一、建立人工氣道的適應(yīng)癥：人工氣道是連接患者和呼吸機(jī)的唯一手段，人工氣道建立的及時(shí)與否

2、直接關(guān)系到呼吸機(jī)治 療作用能否發(fā)揮；人工氣道選擇的妥當(dāng)與否，直接涉及到患者的生命安危。人工氣道的目的在 于：糾正患者的缺氧狀態(tài) 有效清除呼吸道分泌物。因此，凡經(jīng)過(guò)一般保守治療不能達(dá)到以上效果者，均應(yīng)建立人工氣道。適應(yīng)癥主要包括以下幾種：(1) 短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻(2) 呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸(3) 緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢性的因素。(4) 深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳驟停者二、人工氣道建立的概述：人工氣道是保持氣道通暢、防止氣道堵塞及連接患者和呼吸機(jī)的重要途徑，人工氣道包括： 口鼻咽通氣管、氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)。氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的呼吸

3、道通 暢方法。常見(jiàn)非確定性緊急人工氣道技術(shù)有：手法開(kāi)放氣道：常用壓額提頦和雙手抬頜法；口 咽和鼻咽通氣管；面罩加簡(jiǎn)易呼吸器；喉罩。常見(jiàn)確定性緊急人工氣道技術(shù)有：經(jīng)口氣管插管術(shù)；經(jīng)鼻氣管插管術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。(一) 口咽管1. 口咽通氣管又稱(chēng)口咽導(dǎo)氣管，為一種非氣管導(dǎo)管性通氣管道。2. 置管方法有兩種：3. 一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢(shì)送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開(kāi)；4. 另一種為反向插入法： 把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔， 當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時(shí) (已 通過(guò)懸雍垂)，即將其旋轉(zhuǎn) 180°口咽管的固定和護(hù)理1. 置管成功后，用膠布交叉固定

4、于面頰兩側(cè)或用邊帶固定2. 口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔23h重新?lián)Q位置，并每隔46h清潔口腔1次，防止痰痂堵塞。3. 每天更換口咽管一次，換下的口咽管浸泡消毒后，晾干備用（二）鼻咽管1. 外形如同氣管導(dǎo)管，質(zhì)地較軟，長(zhǎng)約15 cm左右，前端斜口較短且鈍圓，不帶套囊；2. 女性選用F28-30,男性用F32-34，小兒用更細(xì)的柔軟導(dǎo)管，一般僅作短時(shí)間使用。3. 通氣管與面部表面呈垂直的方向經(jīng)一側(cè)鼻孔置入咽腔。4. 適用于插入口咽通氣管而病人頻頻出現(xiàn)惡心反射，或面頰部損傷的病人5. 鼻咽管的操作要點(diǎn)： 選擇通暢的一側(cè)鼻孔置入。 插入前潤(rùn)滑和滴血管收縮藥如麻黃堿，以減少鼻腔出血 插入長(zhǎng)度一般可

5、按鼻尖至耳垂的距離推算，使其前端位于會(huì)厭上方 插入方向必須保持與面部完全垂直，嚴(yán)禁指向鼻頂部方向（篩竇Little區(qū)）插入，否則極易引起兇猛的鼻出血 插入動(dòng)作應(yīng)輕巧、柔和、緩慢，遇有阻力不應(yīng)強(qiáng)行插入 鼻咽通氣管的并發(fā)癥包括鼻出血和鼻咽部損傷、或胃內(nèi)容物誤吸 疑有顱底骨折的病人絕對(duì)禁用鼻咽通氣管，有可能插入顱腔或引起顱腔感染。（三）喉罩和氣管插管比較 優(yōu)點(diǎn)：喉罩刺激小，呼吸道機(jī)械梗阻小，插入及拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小，術(shù)后較少發(fā)生咽 喉痛，操作簡(jiǎn)單、易學(xué)、無(wú)需使用喉鏡及肌松劑。側(cè)臥位亦可插入，適用于心肺復(fù)蘇等急救場(chǎng) 合。缺點(diǎn)：由于喉罩僅能插入環(huán)狀軟骨下方，不能完全堵塞食管，在正壓通氣時(shí)可引起胃內(nèi)

6、容物返 流，故使用喉罩時(shí)要求禁食，否則出現(xiàn)胃內(nèi)容物吸入。氣管內(nèi)插管操作簡(jiǎn)單， 便于急救， 通常在進(jìn)行人工呼吸的緊急情況下應(yīng)用， 以保證氣道通暢， 增加通氣量，便于吸痰和機(jī)械通氣，以解除缺氧及二氧化碳潴留。（四）氣管內(nèi)插管的 適應(yīng)癥：1 .呼吸功能不全需行人工加壓給氧和輔助呼吸者2. 呼吸心臟驟停行心腦肺復(fù)蘇者3. 呼吸道分泌物不能自行咳出者4. 各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉者。5. 頜面部、頸部大手術(shù)者，呼吸道難以保持通暢者。6. 嬰幼兒氣管切開(kāi)前需行氣管定位者。氣管插管目前常用的兩個(gè)徑路：經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管：1. 優(yōu)點(diǎn)（1）固定較好，在護(hù)理及進(jìn)行人工呼吸時(shí)，滑動(dòng)較少。（2）病人

7、咬不到插管，清醒的病人感覺(jué)鼻插管較舒適，吞咽動(dòng)作也較好。2. 缺點(diǎn)（1 ）導(dǎo)管較長(zhǎng)并內(nèi)徑較小，造成的死腔就大，管腔易被分泌物阻塞，增加了呼吸道的阻力。（2 ）經(jīng)鼻插管難度較大，操作費(fèi)時(shí)，緊急情況下不宜使用。經(jīng)口氣管插管1. 優(yōu)點(diǎn)（1）操作簡(jiǎn)易方便費(fèi)時(shí)少。（2）可避免鼻腔的損傷。（3）便于吸痰和換藥。2. 缺點(diǎn)（1）插管不易固定，常因吸引分泌物及護(hù)理工作而使原來(lái)的位置改變，甚至脫管。（2 ）導(dǎo)管有被嘴咬之機(jī)會(huì)以致影響通氣。（3 ）清醒的病人則難以忍受，并影響咀嚼和吞咽。（4）并發(fā)癥較多。氣管內(nèi)插管術(shù)1. 物品準(zhǔn)備：氣管插管模型；喉鏡；氣管導(dǎo)管（成人男性選8.0 9.0mm,女性7.0mm- 8.

8、0mm）;其它：牙墊、噴霧器、10m I注射器、血管鉗或鑷子、吸痰器、吸痰管、膠布等。2. 氣管內(nèi)插管術(shù)操作方法1. 解釋說(shuō)明2. 體位標(biāo)準(zhǔn)頭位病人仰臥，頭向后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。修正頭位 在病人肩背部或頸部墊一小枕，使頭盡量后仰，使喉頭暴露。3. 操作者站在病人頭側(cè)，使病人張口。操作者左手持喉鏡順舌面插入。4. 暴露聲門(mén)后，右手持管，前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，在病人吸氣末插入，導(dǎo)管過(guò)聲門(mén)1cm左右拔除管芯，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)插入成人4cm小兒2cm。5. 氣管旁墊牙墊，然后退出喉鏡。固定導(dǎo)管。6. 用注射器向氣囊內(nèi)注入適量的空氣，以不漏氣為準(zhǔn)。3. 氣管內(nèi)插管的注意事項(xiàng)：1插管前先行人工呼吸、吸氧，

9、以免因插管時(shí)增加病人缺氧時(shí)間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂 +4-5cm (小兒2-3cm )。6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。7、 經(jīng)鼻插管導(dǎo)管型號(hào)較經(jīng)口插管小1-2號(hào)8、顱底骨折者禁用經(jīng)鼻插管9、插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò) 72小時(shí)病情無(wú)改善應(yīng)氣管切開(kāi)。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為 3-5ml。11、拔管前導(dǎo)管需要充分潤(rùn)滑。4. 氣囊的檢查方法：1.聽(tīng)診2.檢查外氣囊3.用氣囊測(cè)壓器測(cè)壓5. 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥的處理經(jīng)鼻插管：鼻腔粘膜出血：插管前充分麻醉，及用局部血管收縮劑經(jīng)口插管：口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理共有的并

10、發(fā)癥：心率、血壓改變，予對(duì)癥處理。6. 支氣管纖維鏡引導(dǎo)下插管配合1. 準(zhǔn)備；支氣管纖維鏡、使用纖支鏡時(shí)，其冷光源應(yīng)連接穩(wěn)壓器，電壓保持在220V。吸引裝置、麻藥、其他同喉鏡引導(dǎo)下插管用物。操作前10min及操作中給予100%氧氣吸入2. 配合：、(1) 隨時(shí)安慰病人，術(shù)中密切配合觀察病情變化 剛插入時(shí)有窒息感，囑病人張口呼吸（3）操作過(guò)程中，迅速無(wú)誤地配合醫(yī)生完成鉗檢、細(xì)胞刷檢、支氣管肺泡灌洗：灌洗液一般為生理鹽水，總灌洗量一般控制在100m 300mL左右。3. 結(jié)束：1）取出內(nèi)窺鏡時(shí)，一只手拿住操作部，另一只手拿住軟性部。2）反復(fù)操作吸引按鈕，用清水吸引數(shù)次，用流動(dòng)水充分沖洗鏡體和工作管

11、道。3）按要求消毒4. 注意事項(xiàng)：1）纖支鏡操作應(yīng)輕、快、穩(wěn)，抽吸時(shí)鏡端與管壁保持一定距離，吸引壓力不宜太大。2）鏡面避免與硬物碰撞3）纖支鏡導(dǎo)光纜避免扭曲、打圈4）防止交叉感染（五）氣管切開(kāi)造口置管可減少呼吸道解剖死腔，便于吸痰，可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，不妨礙經(jīng)口進(jìn)食，但是手術(shù)創(chuàng)面較大，肺部感染和氣道損傷等并發(fā)癥機(jī)會(huì)增多適應(yīng)證：長(zhǎng)時(shí)間需要機(jī)械通氣治療或分泌物多難于清理的患者。禁忌證：1.氣管粘膜下血腫。2.有出血傾向者。1. 氣管切開(kāi)造口置管的物品準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包；消毒物品；氣管切開(kāi)套管；麻藥；吸引裝置；氧氣；搶救物品。2. 氣管切開(kāi)造口置管的操作步驟：1. 體位：仰臥，肩部墊小枕，頭后仰2. 麻醉

12、Anesthesia :局麻，全麻，無(wú)麻。3. 切開(kāi)氣管：Incisions :環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩。切開(kāi)位置：24環(huán)，不能低于第5環(huán)。特殊情況下切開(kāi)第 1、2氣管環(huán)。切開(kāi)大?。?個(gè)氣管環(huán)或圓形。4. 插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入套管后立即取出管芯，放入內(nèi)管，洗凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。5. 固定氣管套管和傷口的處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以保證牢固固定。切口 一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最好用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。6. 連接呼吸機(jī)：切口創(chuàng)面與套管固定后可將調(diào)試好的呼吸機(jī)與氣管切開(kāi)套管相連，并檢查套管 外

13、氣囊充盈度，以不漏氣為妥，一旦套管的氣囊已被損壞漏氣應(yīng)立即更換。3. 氣管切開(kāi)造口置管術(shù)后處理1. 急救設(shè)備：氣管包，吸痰器，氧氣設(shè)備，氣管切開(kāi)器械，急救用物等。2保持內(nèi)管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，術(shù)后一周不宜更換外套管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道,使插管困難而造成意外。46小時(shí)清洗內(nèi)管1次，金屬套管每日定時(shí)清洗，并煮沸消毒數(shù)次。3. 室內(nèi)溫度和濕度：保持室溫 22C , 90%以上。4. 維持下呼吸道通暢：霧化，滴藥，稀化5. 防止切口感染：每日消毒切口，更換墊布6. 防止套管阻塞或脫出：縛帶松緊適宜7. 拔管：先堵管24 48小時(shí)，無(wú)異常拔管4. 氣管切開(kāi)造口置管術(shù)后并發(fā)癥Complicati

14、on1. 皮下氣腫 （subcutaneous emphysema 25%2. 氣胸pneumothorax :傷及胸膜項(xiàng)引起氣胸；胸內(nèi)負(fù)壓過(guò)高，劇烈咳嗽使肺泡破裂，引起自發(fā) 性氣胸。3. 出血hemorrhage:原發(fā)性多因損傷頸前動(dòng)脈、靜脈、甲狀腺等，術(shù)中止血不徹底或血管結(jié)扎線頭脫落所致。繼發(fā)性多因氣管切口過(guò)低，套管下端過(guò)分向前彎曲磨損無(wú)名動(dòng)脈、靜脈、引起大出血。4. 呼吸停止respiratory arrest:化學(xué)感受器反射，CQ麻痹。5. 套管脫出Cannula Dislocation :多因系帶過(guò)松，系帶活結(jié)脫開(kāi)，切口過(guò)低，套管不合適 等。6. 氣管食管痿 Tracheo-esop

15、hageal fistula :手術(shù)直接損傷 。7. 切口感染 Infection of incisional wound三、人工氣道的護(hù)理（一）人工氣道的固定原則：松緊適宜，以容納一個(gè)手指為宜 氣管切開(kāi)套管用兩根邊帶固定氣管插管用膠布和邊帶雙重固定膠布及時(shí)更換，潮濕后隨時(shí)更換每班觀察（二）人工氣道的濕化1. 濕化方法：（1）呼吸機(jī)加溫濕化：溫度：32-36 C,不可超過(guò)40 C,注意觀察濕化效果，配合其他濕化方法(2) 氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液多用0.45 %生理鹽水和2.5 %碳酸氫鈉可用于治療和預(yù)防肺部真菌感染(3) 氣道沖洗多用0.45 %生理鹽水或2.5 %碳酸氫鈉，吸痰前注入氣道，注入

16、后及時(shí)吸痰或拍背(4) 霧化吸入：按規(guī)程操作，避免引起細(xì)菌感染，已建立人工氣道患者注意指導(dǎo)。(5) 人工鼻(溫一濕交換過(guò)濾器)的應(yīng)用：濕化率95%過(guò)濾率99.99%。人工鼻又稱(chēng)呼吸過(guò)濾器、溫濕交換器(Heat and moisture exchanger , HME它收集呼出氣中的熱和水氣，利用溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。人工鼻由各種不同材料做成的，有些人工鼻專(zhuān) 用于連接呼吸機(jī)，有些既可用于呼吸機(jī)，也可用于氣管切開(kāi)和氣管插管。人工鼻在歐洲國(guó)家已 應(yīng)用多年，80年代以后在美國(guó)醫(yī)院也逐漸開(kāi)始使用，國(guó)內(nèi)應(yīng)用才是近幾年的事情。人工鼻的優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，無(wú)須特殊技術(shù)；可避免濕化過(guò)度及不足的情況；不會(huì)輸入溫度過(guò)高

17、的氣 體，避免氣道燙傷危險(xiǎn)；有濾過(guò)細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會(huì)；死腔量少，不會(huì)增加無(wú)效 通氣。 人工鼻的缺點(diǎn)：痰多而粘不宜：脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物潴留患者，HM并不是理想的濕化裝置； 某些HM實(shí)際上也還存在內(nèi)部死腔，這對(duì)于撤機(jī)困難患者是禁忌的；質(zhì)量不佳的HM仍不能避免細(xì)菌污染。人工鼻使用的注意事項(xiàng)；1為一次性應(yīng)用，每隔24小時(shí)更換一次，不可重復(fù)使用。2、痰粘稠者注意氣道濕化和及時(shí)吸痰，以免痰液粘在濾過(guò)膜上引起氣道堵塞。3、不可將應(yīng)用于機(jī)械通氣管道上的長(zhǎng)人工鼻作為氣管切開(kāi)病人使用。2. 人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)：(1) 濕化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，易吸出，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢(2) 濕化不

18、足：分泌物粘稠，難吸出，導(dǎo)管內(nèi)有結(jié)痂，患者呼吸困難，紫紺加重 濕化過(guò)渡：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，患者煩躁，肺部痰鳴音增加(三) 吸痰1. 目的：(1) 清除積聚在呼吸道及人工氣道內(nèi)的分泌物(2) 維持呼吸道通暢預(yù)防感染(3) 促進(jìn)及改善氧和二氧化碳的交換。2. 吸痰時(shí)機(jī)：(1)根據(jù)痰液的量、性質(zhì)；(2)病人的情況如：咳嗽、有痰鳴音、痰液噴到管道連接口，SO下降；( 3)肺部聽(tīng)診方法評(píng)估(雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，有否喘鳴音、羅音);( 4)觀察呼吸機(jī)氣道壓力變化，如：高壓報(bào)警；3. 吸痰的注意事項(xiàng)：( 1)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次吸痰，更換吸痰管，以免引起感染(2)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，V15秒，連續(xù)吸痰的時(shí)間不得超過(guò)去