人工氣道的建立和護(hù)理

1、人工氣道的建立和護(hù)理在危重病人的救治和治療中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換，是爭取 救治時間，保障心、腦、腎等重要器官功能，保證各項(xiàng)治療的順利實(shí)施的主要環(huán)節(jié)。人工氣道 是直接通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，人工氣道既是保證氣道 開放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施，也是連接患者和呼吸機(jī)的主要途徑。根據(jù)患者病 情的輕重緩急和呼吸機(jī)輔助治療時間的長短，人工氣道可選擇簡易的口鼻腔通氣管、氣管內(nèi)插 管和氣管切開。其中氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的維持呼吸道通暢的方法。一、建立人工氣道的適應(yīng)癥：人工氣道是連接患者和呼吸機(jī)的唯一手段，人工氣道建立的及時與否

2、直接關(guān)系到呼吸機(jī)治 療作用能否發(fā)揮；人工氣道選擇的妥當(dāng)與否，直接涉及到患者的生命安危。人工氣道的目的在 于：糾正患者的缺氧狀態(tài) 有效清除呼吸道分泌物。因此，凡經(jīng)過一般保守治療不能達(dá)到以上效果者，均應(yīng)建立人工氣道。適應(yīng)癥主要包括以下幾種：(1) 短時間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻(2) 呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸(3) 緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素。(4) 深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳驟停者二、人工氣道建立的概述：人工氣道是保持氣道通暢、防止氣道堵塞及連接患者和呼吸機(jī)的重要途徑，人工氣道包括： 口鼻咽通氣管、氣管內(nèi)插管和氣管切開。氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的呼吸

3、道通 暢方法。常見非確定性緊急人工氣道技術(shù)有：手法開放氣道：常用壓額提頦和雙手抬頜法；口 咽和鼻咽通氣管；面罩加簡易呼吸器；喉罩。常見確定性緊急人工氣道技術(shù)有：經(jīng)口氣管插管術(shù)；經(jīng)鼻氣管插管術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。(一) 口咽管1. 口咽通氣管又稱口咽導(dǎo)氣管，為一種非氣管導(dǎo)管性通氣管道。2. 置管方法有兩種：3. 一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；4. 另一種為反向插入法： 把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔， 當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時 (已 通過懸雍垂)，即將其旋轉(zhuǎn) 180°口咽管的固定和護(hù)理1. 置管成功后，用膠布交叉固定

4、于面頰兩側(cè)或用邊帶固定2. 口咽管可持續(xù)放置于口腔內(nèi)，但每隔23h重新?lián)Q位置，并每隔46h清潔口腔1次，防止痰痂堵塞。3. 每天更換口咽管一次，換下的口咽管浸泡消毒后，晾干備用（二）鼻咽管1. 外形如同氣管導(dǎo)管，質(zhì)地較軟，長約15 cm左右，前端斜口較短且鈍圓，不帶套囊；2. 女性選用F28-30,男性用F32-34，小兒用更細(xì)的柔軟導(dǎo)管，一般僅作短時間使用。3. 通氣管與面部表面呈垂直的方向經(jīng)一側(cè)鼻孔置入咽腔。4. 適用于插入口咽通氣管而病人頻頻出現(xiàn)惡心反射，或面頰部損傷的病人5. 鼻咽管的操作要點(diǎn)： 選擇通暢的一側(cè)鼻孔置入。 插入前潤滑和滴血管收縮藥如麻黃堿，以減少鼻腔出血 插入長度一般可

5、按鼻尖至耳垂的距離推算，使其前端位于會厭上方 插入方向必須保持與面部完全垂直，嚴(yán)禁指向鼻頂部方向（篩竇Little區(qū)）插入，否則極易引起兇猛的鼻出血 插入動作應(yīng)輕巧、柔和、緩慢，遇有阻力不應(yīng)強(qiáng)行插入 鼻咽通氣管的并發(fā)癥包括鼻出血和鼻咽部損傷、或胃內(nèi)容物誤吸 疑有顱底骨折的病人絕對禁用鼻咽通氣管，有可能插入顱腔或引起顱腔感染。（三）喉罩和氣管插管比較 優(yōu)點(diǎn)：喉罩刺激小，呼吸道機(jī)械梗阻小，插入及拔出時心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小，術(shù)后較少發(fā)生咽 喉痛，操作簡單、易學(xué)、無需使用喉鏡及肌松劑。側(cè)臥位亦可插入，適用于心肺復(fù)蘇等急救場 合。缺點(diǎn)：由于喉罩僅能插入環(huán)狀軟骨下方，不能完全堵塞食管，在正壓通氣時可引起胃內(nèi)

6、容物返 流，故使用喉罩時要求禁食，否則出現(xiàn)胃內(nèi)容物吸入。氣管內(nèi)插管操作簡單， 便于急救， 通常在進(jìn)行人工呼吸的緊急情況下應(yīng)用， 以保證氣道通暢， 增加通氣量，便于吸痰和機(jī)械通氣，以解除缺氧及二氧化碳潴留。（四）氣管內(nèi)插管的 適應(yīng)癥：1 .呼吸功能不全需行人工加壓給氧和輔助呼吸者2. 呼吸心臟驟停行心腦肺復(fù)蘇者3. 呼吸道分泌物不能自行咳出者4. 各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉者。5. 頜面部、頸部大手術(shù)者，呼吸道難以保持通暢者。6. 嬰幼兒氣管切開前需行氣管定位者。氣管插管目前常用的兩個徑路：經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管：1. 優(yōu)點(diǎn)（1）固定較好，在護(hù)理及進(jìn)行人工呼吸時，滑動較少。（2）病人

7、咬不到插管，清醒的病人感覺鼻插管較舒適，吞咽動作也較好。2. 缺點(diǎn)（1 ）導(dǎo)管較長并內(nèi)徑較小，造成的死腔就大，管腔易被分泌物阻塞，增加了呼吸道的阻力。（2 ）經(jīng)鼻插管難度較大，操作費(fèi)時，緊急情況下不宜使用。經(jīng)口氣管插管1. 優(yōu)點(diǎn)（1）操作簡易方便費(fèi)時少。（2）可避免鼻腔的損傷。（3）便于吸痰和換藥。2. 缺點(diǎn)（1）插管不易固定，常因吸引分泌物及護(hù)理工作而使原來的位置改變，甚至脫管。（2 ）導(dǎo)管有被嘴咬之機(jī)會以致影響通氣。（3 ）清醒的病人則難以忍受，并影響咀嚼和吞咽。（4）并發(fā)癥較多。氣管內(nèi)插管術(shù)1. 物品準(zhǔn)備：氣管插管模型；喉鏡；氣管導(dǎo)管（成人男性選8.0 9.0mm,女性7.0mm- 8.

8、0mm）;其它：牙墊、噴霧器、10m I注射器、血管鉗或鑷子、吸痰器、吸痰管、膠布等。2. 氣管內(nèi)插管術(shù)操作方法1. 解釋說明2. 體位標(biāo)準(zhǔn)頭位病人仰臥，頭向后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。修正頭位 在病人肩背部或頸部墊一小枕，使頭盡量后仰，使喉頭暴露。3. 操作者站在病人頭側(cè)，使病人張口。操作者左手持喉鏡順舌面插入。4. 暴露聲門后，右手持管，前端對準(zhǔn)聲門，在病人吸氣末插入，導(dǎo)管過聲門1cm左右拔除管芯，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)插入成人4cm小兒2cm。5. 氣管旁墊牙墊，然后退出喉鏡。固定導(dǎo)管。6. 用注射器向氣囊內(nèi)注入適量的空氣，以不漏氣為準(zhǔn)。3. 氣管內(nèi)插管的注意事項(xiàng)：1插管前先行人工呼吸、吸氧，

9、以免因插管時增加病人缺氧時間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長度：鼻尖至耳垂 +4-5cm (小兒2-3cm )。6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。7、 經(jīng)鼻插管導(dǎo)管型號較經(jīng)口插管小1-2號8、顱底骨折者禁用經(jīng)鼻插管9、插管時間不宜過長，超過 72小時病情無改善應(yīng)氣管切開。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為 3-5ml。11、拔管前導(dǎo)管需要充分潤滑。4. 氣囊的檢查方法：1.聽診2.檢查外氣囊3.用氣囊測壓器測壓5. 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥的處理經(jīng)鼻插管：鼻腔粘膜出血：插管前充分麻醉，及用局部血管收縮劑經(jīng)口插管：口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理共有的并

10、發(fā)癥：心率、血壓改變，予對癥處理。6. 支氣管纖維鏡引導(dǎo)下插管配合1. 準(zhǔn)備；支氣管纖維鏡、使用纖支鏡時，其冷光源應(yīng)連接穩(wěn)壓器，電壓保持在220V。吸引裝置、麻藥、其他同喉鏡引導(dǎo)下插管用物。操作前10min及操作中給予100%氧氣吸入2. 配合：、(1) 隨時安慰病人，術(shù)中密切配合觀察病情變化 剛插入時有窒息感，囑病人張口呼吸（3）操作過程中，迅速無誤地配合醫(yī)生完成鉗檢、細(xì)胞刷檢、支氣管肺泡灌洗：灌洗液一般為生理鹽水，總灌洗量一般控制在100m 300mL左右。3. 結(jié)束：1）取出內(nèi)窺鏡時，一只手拿住操作部，另一只手拿住軟性部。2）反復(fù)操作吸引按鈕，用清水吸引數(shù)次，用流動水充分沖洗鏡體和工作管

11、道。3）按要求消毒4. 注意事項(xiàng)：1）纖支鏡操作應(yīng)輕、快、穩(wěn)，抽吸時鏡端與管壁保持一定距離，吸引壓力不宜太大。2）鏡面避免與硬物碰撞3）纖支鏡導(dǎo)光纜避免扭曲、打圈4）防止交叉感染（五）氣管切開造口置管可減少呼吸道解剖死腔，便于吸痰，可長時間應(yīng)用，不妨礙經(jīng)口進(jìn)食，但是手術(shù)創(chuàng)面較大，肺部感染和氣道損傷等并發(fā)癥機(jī)會增多適應(yīng)證：長時間需要機(jī)械通氣治療或分泌物多難于清理的患者。禁忌證：1.氣管粘膜下血腫。2.有出血傾向者。1. 氣管切開造口置管的物品準(zhǔn)備：氣管切開包；消毒物品；氣管切開套管；麻藥；吸引裝置；氧氣；搶救物品。2. 氣管切開造口置管的操作步驟：1. 體位：仰臥，肩部墊小枕，頭后仰2. 麻醉

12、Anesthesia :局麻，全麻，無麻。3. 切開氣管：Incisions :環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩。切開位置：24環(huán)，不能低于第5環(huán)。特殊情況下切開第 1、2氣管環(huán)。切開大?。?個氣管環(huán)或圓形。4. 插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入套管后立即取出管芯，放入內(nèi)管，洗凈分泌物，并檢查有無出血。5. 固定氣管套管和傷口的處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以保證牢固固定。切口 一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最好用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。6. 連接呼吸機(jī)：切口創(chuàng)面與套管固定后可將調(diào)試好的呼吸機(jī)與氣管切開套管相連，并檢查套管 外

13、氣囊充盈度，以不漏氣為妥，一旦套管的氣囊已被損壞漏氣應(yīng)立即更換。3. 氣管切開造口置管術(shù)后處理1. 急救設(shè)備：氣管包，吸痰器，氧氣設(shè)備，氣管切開器械，急救用物等。2保持內(nèi)管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，術(shù)后一周不宜更換外套管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道,使插管困難而造成意外。46小時清洗內(nèi)管1次，金屬套管每日定時清洗，并煮沸消毒數(shù)次。3. 室內(nèi)溫度和濕度：保持室溫 22C , 90%以上。4. 維持下呼吸道通暢：霧化，滴藥，稀化5. 防止切口感染：每日消毒切口，更換墊布6. 防止套管阻塞或脫出：縛帶松緊適宜7. 拔管：先堵管24 48小時，無異常拔管4. 氣管切開造口置管術(shù)后并發(fā)癥Complicati

14、on1. 皮下氣腫 （subcutaneous emphysema 25%2. 氣胸pneumothorax :傷及胸膜項(xiàng)引起氣胸；胸內(nèi)負(fù)壓過高，劇烈咳嗽使肺泡破裂，引起自發(fā) 性氣胸。3. 出血hemorrhage:原發(fā)性多因損傷頸前動脈、靜脈、甲狀腺等，術(shù)中止血不徹底或血管結(jié)扎線頭脫落所致。繼發(fā)性多因氣管切口過低，套管下端過分向前彎曲磨損無名動脈、靜脈、引起大出血。4. 呼吸停止respiratory arrest:化學(xué)感受器反射，CQ麻痹。5. 套管脫出Cannula Dislocation :多因系帶過松，系帶活結(jié)脫開，切口過低，套管不合適 等。6. 氣管食管痿 Tracheo-esop

15、hageal fistula :手術(shù)直接損傷 。7. 切口感染 Infection of incisional wound三、人工氣道的護(hù)理（一）人工氣道的固定原則：松緊適宜，以容納一個手指為宜 氣管切開套管用兩根邊帶固定氣管插管用膠布和邊帶雙重固定膠布及時更換，潮濕后隨時更換每班觀察（二）人工氣道的濕化1. 濕化方法：（1）呼吸機(jī)加溫濕化：溫度：32-36 C,不可超過40 C,注意觀察濕化效果，配合其他濕化方法(2) 氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液多用0.45 %生理鹽水和2.5 %碳酸氫鈉可用于治療和預(yù)防肺部真菌感染(3) 氣道沖洗多用0.45 %生理鹽水或2.5 %碳酸氫鈉，吸痰前注入氣道，注入

16、后及時吸痰或拍背(4) 霧化吸入：按規(guī)程操作，避免引起細(xì)菌感染，已建立人工氣道患者注意指導(dǎo)。(5) 人工鼻(溫一濕交換過濾器)的應(yīng)用：濕化率95%過濾率99.99%。人工鼻又稱呼吸過濾器、溫濕交換器(Heat and moisture exchanger , HME它收集呼出氣中的熱和水氣，利用溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。人工鼻由各種不同材料做成的，有些人工鼻專 用于連接呼吸機(jī)，有些既可用于呼吸機(jī)，也可用于氣管切開和氣管插管。人工鼻在歐洲國家已 應(yīng)用多年，80年代以后在美國醫(yī)院也逐漸開始使用，國內(nèi)應(yīng)用才是近幾年的事情。人工鼻的優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，無須特殊技術(shù)；可避免濕化過度及不足的情況；不會輸入溫度過高

17、的氣 體，避免氣道燙傷危險；有濾過細(xì)菌作用，減少肺部感染機(jī)會；死腔量少，不會增加無效 通氣。 人工鼻的缺點(diǎn)：痰多而粘不宜：脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物潴留患者，HM并不是理想的濕化裝置； 某些HM實(shí)際上也還存在內(nèi)部死腔，這對于撤機(jī)困難患者是禁忌的；質(zhì)量不佳的HM仍不能避免細(xì)菌污染。人工鼻使用的注意事項(xiàng)；1為一次性應(yīng)用，每隔24小時更換一次，不可重復(fù)使用。2、痰粘稠者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。3、不可將應(yīng)用于機(jī)械通氣管道上的長人工鼻作為氣管切開病人使用。2. 人工氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)：(1) 濕化滿意：分泌物稀薄，易吸出，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢(2) 濕化不

18、足：分泌物粘稠，難吸出，導(dǎo)管內(nèi)有結(jié)痂，患者呼吸困難，紫紺加重 濕化過渡：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，患者煩躁，肺部痰鳴音增加(三) 吸痰1. 目的：(1) 清除積聚在呼吸道及人工氣道內(nèi)的分泌物(2) 維持呼吸道通暢預(yù)防感染(3) 促進(jìn)及改善氧和二氧化碳的交換。2. 吸痰時機(jī)：(1)根據(jù)痰液的量、性質(zhì)；(2)病人的情況如：咳嗽、有痰鳴音、痰液噴到管道連接口，SO下降；( 3)肺部聽診方法評估(雙肺呼吸音是否對稱，有否喘鳴音、羅音);( 4)觀察呼吸機(jī)氣道壓力變化，如：高壓報警；3. 吸痰的注意事項(xiàng)：( 1)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次吸痰，更換吸痰管，以免引起感染(2)嚴(yán)格掌握吸痰時間，V15秒，連續(xù)吸痰的時間不得超過去