第七章呼吸系統(tǒng)疾病的檢查

1、第七章 呼吸系統(tǒng)疾病的檢查由于大氣污染、吸煙、工業(yè)化發(fā)展等所導致的理化因子、生物因子的吸入和人口老齡化等因素的影響，近年來呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核及其所致的并發(fā)癥等嚴重威脅著人類健康。呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷內容較廣，最常用的血細胞檢查、呼吸道感染的病原體檢查和血清學診斷、電解質與酸堿平衡檢查、過敏原檢查等分別在有關章節(jié)已述，本章主要介紹痰液、支氣管-肺泡灌洗液、胸腔積液的一般檢查，并結合前述內容論述呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷策略和常見呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷。第一節(jié) 痰液檢查痰液（sputum）是氣管、支

2、氣管和肺泡所產生的分泌物。生理狀況下支氣管粘膜腺體和杯狀細胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持濕潤，健康人有時可咯出少量無色或灰白色粘液痰或泡沫樣痰。當呼吸系統(tǒng)由于各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細血管通透性增高、腺體和杯狀細胞分泌增加，滲出物或漏出物、感染的病原體、組織破壞產物和吸入的塵埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性狀及痰內成分也發(fā)生顯著變化。因此，痰液檢查包括痰液的一般性狀、顯微鏡檢查、免疫學檢查等，對呼吸系統(tǒng)疾病的診治有重要價值。一、適應癥：各種感染性呼吸系統(tǒng)疾病，如急、慢性支氣管炎、各類肺炎、細菌性肺膿腫、支氣管胸膜瘺、阿米巴肺膿腫、肺吸蟲病、肺結核、艾滋病等。支氣管擴

3、張、支氣管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。二、標本采集1、一般檢查應該取清晨第一口痰為宜，留痰時應先漱口，然后用力咯出氣管深處痰液，放入清潔干燥的專用痰盒內送檢。注意不要將唾液混入。2、細胞學檢查可取上午910時深咳的痰液送檢，尤其注意取有病理變化，如含血液、膿液的部分。3、做24小時痰量和分層檢查時，把痰留在無色廣口瓶內，需要時可加少許石炭酸以防腐。4、對咳痰困難者，可由臨床醫(yī)師用喉拭子取痰，或用化痰藥、汽浴法采集，必要時也可用支氣管鏡抽取。三、檢測方法一般性狀檢查：包括痰液的量、性狀、顏色、氣味及異物等。顯微鏡檢查：包括直接涂片和涂片染色檢查。隱血

4、試驗與含鐵血黃素檢查：用化學法或單克隆抗體法可檢查微量的呼吸道出血或疑為呼吸道出血的痰液。普魯士藍染色可檢查痰液中含鐵血黃素。免疫學檢查：可測定痰液中的免疫球蛋白。四、參考范圍：健康人一般無痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒細胞和上皮細胞，無紅細胞及其他異常成份。iga (2.03±0.21)mg/l。五、臨床意義痰液的一般性狀1、痰量：排痰量以ml/24h計。急性呼吸道炎癥時，痰量增加不多；慢性支氣管炎、肺炎，支氣管哮喘，肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時，痰液量增多。細菌性炎癥比病毒感染時痰量多。痰量較多時，把痰留在容器內，靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡

5、沫、中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎屑。2、痰液的性狀及顏色：根據(jù)痰液的性狀可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。膿痰或粘液膿痰：主要成分為膿細胞，多為黃色，提示呼吸道有化膿性感染，見于化膿性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、空洞型肺結核、支氣管胸膜瘺等。當銅綠假單胞菌感染時，可有黃綠色或翠綠色膿痰。紅色或棕紅色血痰：主要因呼吸道出血所致，可見于肺結核、肺癌、支氣管擴張、及非肺部疾病如二尖瓣狹窄等。粉紅色泡沫痰，多為左心功能不全，肺瘀血導致毛細血管擴張，形成急性肺水腫的特征性表現(xiàn)。鐵銹色痰：因痰中所含血紅蛋白變性產生大量含鐵血黃素顆粒所致，見于大葉性肺炎、肺梗死、特發(fā)性肺含鐵血

6、黃素沉著癥等。泡沫樣痰：支氣管哮喘發(fā)作時為白色泡沫樣痰。粘液樣痰：為無色透明或灰色粘稠痰，由于炎癥刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要見于支氣管炎、哮喘、早期肺炎等。棕褐色膿痰：見于阿米巴肺膿腫等。爛桃樣灰黃色痰：見于肺吸蟲病所致的肺組織壞死。黑色或灰黑色痰：由于吸入大量塵?；蜷L期吸煙者。稀薄漿液性痰：量多且含有粉皮樣物，常提示棘球蚴病。3、氣味糞臭味：多見于膈下膿腫與肺相通時。 惡臭味：肺膿腫、支氣管擴張、晚期惡性腫瘤的痰液。 血腥味：見于肺結核、肺癌、支氣管擴張等血性痰。 痰液中的有形成分顯微鏡檢查分為不染色痰涂片檢查和染色痰涂片檢查。1、不染色痰涂片檢查 紅細胞：膿性痰中

7、可見少量紅細胞。肺癌、支氣管擴張、肺結核及二尖瓣狹窄等引起咯血時，痰中可見大量紅細胞。 白細胞：呼吸道炎癥時，痰中白細胞明顯增多。大量中性粒細胞或成堆膿細胞出現(xiàn)，表明呼吸道有化膿性感染。嗜酸性粒細胞增多見于支氣管哮喘、過敏性支氣管炎、肺吸蟲病及熱帶嗜酸粒細胞增多癥等。肺結核患者痰中以淋巴細胞增生為主。 上皮細胞：圓形上皮細胞(肺泡上皮細胞)：來自肺泡，呈圓形或橢圓形，比白細胞大24倍，含12個圓形核，胞漿內常有灰塵、煤煙等淺黑色顆粒。大量出現(xiàn)，見于肺部炎癥或肺組織破壞。柱狀上皮細胞(支氣管上皮細胞)：來自氣管、支氣管粘膜，呈狹長形，其寬端有一個圓形或橢圓形小核，新鮮標本中可見到細胞端邊的纖毛。

8、增多見于支氣管炎、氣管炎及支氣管哮喘等，粘膜癌變時也可見較多脫落柱狀上皮細胞。鱗狀上皮細胞： 來自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多邊形或圓形，扁而平，比白細胞大78倍，核位于細胞中央；在痰涂片中常見，增多見于急性喉炎及上呼吸道感染。 肺泡巨噬細胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞體較大，常吞噬異物或塵埃顆粒，又稱塵細胞，常見于吸煙者和接觸大量粉塵后；巨噬細胞吞噬紅細胞后，并將其破壞使血紅蛋白降解，轉變?yōu)楹F血黃素，形成含鐵血黃素細胞，又稱心衰細胞（heart failure cell），常見于心功能不全時的長期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多見于慢性肺

9、出血，如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 寄生蟲或寄生蟲卵：在呼吸系統(tǒng)的一些寄生蟲感染時，可在痰中找到寄生蟲或寄生蟲卵，如卡氏肺孢子蟲、阿米巴滋養(yǎng)體、細粒棘球蚴和肺吸蟲卵等。彈力纖維：由小支氣管壁、肺泡壁或血管等組織壞死脫落所致，見于肺膿腫、肺壞疽、肺癌等。 夏科-萊登結晶：為無色菱形結晶，常與嗜酸性粒細胞同時出現(xiàn)，可見于支氣管哮喘、肺吸蟲感染等。干酪樣小塊：是肺組織壞死的崩解產物，形似干酪或豆腐渣，多見于肺結核患者痰中。2、染色涂片檢查 瑞氏染色檢查，主要用于痰中各種細胞的分類及識別。 he染色：瑞氏染色檢查發(fā)現(xiàn)有巨大或成堆的疑似腫瘤細胞時，用he染色進行確認。對疑為肺癌的患者進行痰液脫落細胞學檢

10、查，若發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，有利于肺癌的早期診斷與治療。 銀染色 (silver stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺孢子蟲感染的檢查。 鐵染色：用普魯士蘭染色檢測痰中的含鐵血黃素，慢性肺瘀血和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患者痰中可見大量染成藍綠色的鐵血黃素顆粒。 其他檢查1、隱血試驗（occult blood test）：隱血檢查方法主要有化學法和免疫法。常用的化學法有愈創(chuàng)木酯法和聯(lián)苯胺法，免疫法主要為單克隆隱血試紙法。正常人痰液隱血試驗陰性，當痰液中含有大量紅細胞，或由于紅細胞破壞使痰中血紅蛋白增多時，隱血試驗為陽性。常見于肺淤血、支氣管擴張、肺部腫瘤及肺結核等疾病。2、分泌型iga(secre

11、tory immunoglobulin a)測定：siga是呼吸道、消化道和泌尿生殖道等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是機體抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫測定法(ria)測定痰液中的分泌型iga。當siga減少時，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。臨床發(fā)現(xiàn)部分反復肺部感染患者，痰液中siga明顯降低。經有效治療后，免疫功能改善，一些患者痰中siga可回升。六、評價與問題1、痰液的檢查因其無創(chuàng)性、標本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、觀察療效和預后判斷。2、痰液檢查雖可對呼吸道疾病的診斷提供幫助，但不夠靈敏與特異，且對疾

12、病定位幫助不大。痰易受唾液稀釋，分析結果時應慎重。第二節(jié) 支氣管-肺泡灌洗液檢查支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，bal）技術是在纖維支氣管鏡基礎上發(fā)展起來的一項新技術，是應用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，采集肺泡表面襯液，進行細胞學、微生物學、寄生蟲學和免疫學等方面的檢驗，作為研究下呼吸道疾病的病因、發(fā)病機制，診斷、評價療效和判斷預后的一種手段。支氣管肺泡灌洗術分全肺灌洗和肺段亞肺段灌洗。前者多用于治療，后者多用于采集檢驗標本。一、 適應證及禁忌證適應證：主要用于肺部感染的病原學診斷、間質性肺炎的診斷，同時也可用于支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺

13、泡蛋白沉著癥的病因學診斷。禁忌證： 嚴重的肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動性肺結核未經治療者等。二、標本采集1、用1%2%利多卡因對呼吸道進行局部麻醉，然后將纖維支氣管鏡從鼻腔插入氣管，經右或左總支氣管楔入右肺中葉或左肺的肺段支氣管口。2、用三路開關注射器經支氣管鏡活檢孔緩慢注入37無菌生理鹽水，每次3050ml，總量100250ml，>300ml時可導致并發(fā)癥增多。3、每次注液后以負壓6.6710.6kpa(5080mmhg)吸出。4、將灌洗液分別收集于用硅油處理過的容器中，容器周圍用冰塊包裹，并及時送檢。記錄回收液量（ml），至少應回收30%40%以上，

14、才能進行支氣管-肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，balf）分析。5、對balf采集的要求：達到規(guī)定回收的比例；不混有血液，rbc<10%；上皮細胞應<3%。三、檢測方法 顯微鏡檢查1、有形成分檢查：肺泡-支氣管灌洗液細胞學檢查使用細胞離心涂片機或用離心沉淀物制成涂片，經h-e染色、巴氏染色，瑞氏（wright）或姬姆薩（giemsa）染色后顯微鏡檢查。包括有核細胞計數(shù)和分類、腫瘤細胞和寄生蟲檢查。2、微生物學檢查：balf含非病原雜菌較少，故其涂片檢菌的意義較大。取balf沉淀物進行革蘭染色與抗酸染色檢查。淋巴細胞亞群檢查：balf中淋巴細胞

15、增多超過10%時，可用單克隆抗體進行淋巴細胞亞群分析。用流式細胞儀、多參數(shù)分析較為準確。一般主要測定t淋巴細胞亞群。可溶物質分析：包括balf中各種蛋白、酶類及化學成分定量分析，但應用較少。四、參考范圍：有核細胞數(shù)計數(shù)與分類：除紅細胞和上皮細胞外的所有細胞數(shù)量為（510）×106/l， 各種細胞百分率：巨噬細胞93%99%，淋巴細胞6%8%，偶見中性分葉核粒細胞。 五、臨床意義由于支氣管肺泡灌洗技術能獲得肺泡表面襯液，因此其內容物的檢查對下呼吸道疾病的病因、發(fā)病機理、診斷、評價療效和判斷預后均有重要價值。其應用越來越廣。1、肺部感染的輔助診斷：balf可收集較大范圍的肺泡表面襯液標本

16、，可進行原蟲、病毒及細菌學檢查，找出病原體。同時由于肺部感染，肺泡表面膜的滲透性增加，balf中的細胞數(shù)也增加，在急性感染時，細胞數(shù)可>800×106/l。化膿性炎癥時，balf中性粒細胞增多；外源性變應原性肺泡炎時，淋巴細胞增多。balf直接涂片或培養(yǎng)查到細菌，如結核分枝桿菌、軍團菌等可直接診斷。2、肺部腫瘤的診斷：balf檢查對診斷呼吸道原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤的效果較好，包括周圍型肺癌、彌漫性肺惡性腫瘤、小細胞肺癌等。但balf檢查結果受癌類型和腫瘤大小的影響，以腺癌和肺泡癌陽性率最高。3、間質性肺部疾病的鑒別診斷：間質性肺部疾病主要包括如結節(jié)病，外源性變應性肺泡炎，特發(fā)性

17、間質性纖維化。結節(jié)病患者大量輔助t淋巴細胞（cd4+t細胞）聚集在肺泡中，因此時肺泡灌洗液中有大量cd4+t細胞，cd4+/cd8+比值增大，igg、iga增高；外源性變應性肺泡炎患者抑制t淋巴細胞（cd8+t細胞）大量聚集， cd4+/cd8+的比值減?。惶匕l(fā)性間質纖維化患者balf中主要為中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞也可能增加。據(jù)此與以淋巴細胞增多為主的其它肉芽腫肺疾病鑒別。六、評價與問題 balf一般由有經驗的臨床醫(yī)師采集。支氣管-肺泡灌洗技術做為一種特殊的檢查方法對某些其它肺疾患如支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺泡蛋白沉著癥等的臨床意義尚處于研究和觀察之中。 balf檢

18、查中細胞計數(shù)和分類包括t淋巴細胞亞群分類，經過多年的研究已基本標準化，但對可溶性物質檢查還存在某些問題，主要是灌洗液量與方法的不同，對肺襯液稀釋程度等影響測定結果，尚須進一步的研究。balf稀釋的比例判斷：由于尿素為小分子物質，易穿過肺泡上皮孔道，故正常肺泡上皮表面襯液的濃度與血清中的濃度是相同的，通過計算balf中尿素與血清中尿素濃度的比率即可判斷balf稀釋的比例。balf中的蛋白質：balf中的蛋白是血清中蛋白的2/3，主要有白蛋白、免疫球蛋白和一些肺表面活性物質。當肺部炎癥時滲透壓增加導致balf中蛋白質增加。第三節(jié) 胸腔積液檢查健康成人胸腔液在20ml以下，在胸膜腔內主要起潤滑作用。

19、在病理情況下，如胸膜毛細血管靜水壓增加或膠體滲透壓下降，或者胸腔內負壓和胸腔液內膠體滲透壓增加，均可導致胸腔液產生過多而吸收明顯減少，從而形成病理性胸腔積液（pleural effusion），又稱為胸水。常見的原因有胸膜或鄰近組織感染，原發(fā)性或轉移性腫瘤等。胸腔積液檢查除傳統(tǒng)的細胞學、生物化學及微生物學檢查外，現(xiàn)已發(fā)展到應用免疫學和分子生物學方法進一步區(qū)別積液的性質。一、適應證：膿胸、胸膜炎、肺結核、肺梗死、胸腔轉移或原發(fā)的惡性腫瘤、真菌感染、狼瘡性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒癥性胸腔積液等。二、標本采集：胸腔積液標本采集是通過胸腔穿刺方法獲取。抽取標本后要立即送檢，以免細胞變性、破壞或出

20、現(xiàn)凝塊而影響結果。三、檢測方法一般性狀檢查：主要包括積液的量、顏色、透明度、比密、凝固性等。顯微鏡檢查：胸水經離心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多為瑞氏染色）后在高倍鏡和油鏡下觀察各種細胞、結晶、寄生蟲或蟲卵等有形成分。腫瘤細胞學檢查1、巴氏或h-e染色檢查：疑為惡性腫瘤性胸水時，胸水經離心后，取沉淀物涂片或專用細胞涂片離心機收集積液中的細胞，進行染色，仔細尋找有無腫瘤細胞。2、染色體檢查：胸水中惡性腫瘤細胞常存在活躍的細胞分裂、增殖，可直接根據(jù)染色體檢查方法制片，檢查染色體。3、流式細胞dna分析：直接用可產生熒光的核酸染料（如碘化丙啶）對胸水中細胞進行染色，流式細胞儀分析胸水細胞的dna

21、含量、細胞周期分布和dna倍體數(shù)。臨床化學檢查：包括ph值、粘蛋白定性試驗（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶類（如乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶等）。免疫化學檢查：包括部分腫瘤標志物、c反應蛋白、淋巴細胞亞群等檢查。微生物學檢查：主要為胸水細菌培養(yǎng)、直接涂片經革蘭染色或抗酸染色后查細菌等。四、參考范圍：由于健康人極難抽出胸腔液，因此參考范圍很難得到。一般區(qū)別其為漏出液或滲出液。五、臨床意義胸腔積液的一般性狀1、積液量可因病情不同而有很大差別。2、顏色及透明度：生理性胸腔液為清亮、淡黃色液體，病理狀況下可出現(xiàn)多種變化。由于炎癥等病變引起的滲出液（exudate）常呈深黃色，

22、但因病因不同，可呈多種顏色，因含有大量細胞、細菌、乳糜物質或脂肪等，所以顏色較深，多見混濁。滲出液主要顏色有：紅色：多為血性，提示有創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肺梗死、結核分枝桿菌感染，或穿刺損傷出血。乳白色混濁：積液離心后，若上清液變清，則混濁為細胞或碎片所致；若上清液仍混濁，則很可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸導管或淋巴管阻塞引起的；假乳糜液含有大量膽固醇或卵磷脂。膿樣淡黃色：見于化膿性感染，表明有大量白細胞和細菌。黃綠色：可能為銅綠假單胞菌感染或類風濕病。棕色：見于阿米巴肝膿腫累及胸膜時。黑色：胸膜曲霉菌感染。3、胸腔積液的比密與凝固性： 漏出液（transudate）比密多在1.015以下

23、；滲出液因含有多量蛋白及細胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纖維蛋白少，一般不易凝固；滲出液因含有纖維蛋白、細菌及細胞裂解產物，易于自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。胸腔積液中的顯微鏡檢查1、紅細胞計數(shù)：對滲出液與漏出液的鑒別意義不大。積液中紅細胞5×109/l時，積液呈淡紅色；當100×109/l應考慮可能患惡性腫瘤、結核病、肺栓塞，或創(chuàng)傷所致。2、白細胞計數(shù)：胸腔積液以100×106/l為界時，80%以上漏出液低于此值，80%以上滲出液卻高于此值。滲出液常500×106/l，結核性與癌性積液中白細胞通常超過200×106/l，而化膿性積液時多達10

24、000×106/l。3、白細胞分類：漏出液中細胞較少，以淋巴細胞及間皮細胞為主；滲出液則細胞種類較多。 中性粒細胞增多（大于50%），常見于化膿性感染、結核性胸腔積液早期、肺梗塞、隔下膿腫等。 淋巴細胞增多（大于50%）：主要見于結核性、病毒性、腫瘤、乳糜性胸腔積液，以及風濕性胸膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和尿毒癥等；漿細胞、淋巴細胞增多可能為骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病與良性淋巴細胞增多的積液難以區(qū)分時，可借助免疫細胞化學檢查或流式細胞術免疫分型作出正確判斷。 嗜酸性粒細胞增多（大于10%）：最常見的原因是血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌性感染、過敏綜合征、藥物反應、風

25、濕病、霍奇金病、間皮瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，可伴有夏科-萊登（charcot-leyden）結晶。4、間皮細胞（mesothelial cell）增多：常見于漏出液中。在結核性胸腔積液、肺氣腫、類風濕胸膜炎時，間皮細胞則少。腫瘤細胞有時可與間皮細胞相似，常需做巴氏或h-e染色或免疫細胞化學染色鑒別。5、寄生蟲及蟲卵：乳糜性胸腔積液中可查到微絲蚴，阿米巴性肺膿腫的胸腔積液可見到阿米巴滋養(yǎng)體。腫瘤細胞學檢查1、腫瘤細胞：在惡性積液中，巴氏或h-e染色檢查約60%可發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、細胞體大小不均、胞核大并可見核仁、胞質受色較深的成堆或散在分布的惡性腫瘤細胞，易見呈腺腔樣排列的腺癌細胞。但積液中腫瘤細胞

26、一般較難判斷腫瘤的來源。胸腔原發(fā)性腫瘤主要是惡性間皮瘤，發(fā)病率較低，約為1%4%。轉移性惡性腫瘤約占95%左右，80%左右為腺癌，鱗癌僅占2%3%，淋巴瘤或白血病可占5%11%。2、流式細胞dna分析：可以研究間期細胞，并不受細胞增殖狀態(tài)的影響，對檢測胸腔積液中的惡性細胞的有重要意義。huang等對71例胸腔積液做流式細胞dna分析，結果顯示，對惡性胸腔積液診斷的敏感性為52%，特異性達100%。若與常規(guī)檢查聯(lián)合應用，則可使診斷的敏感性達到94%。癌性胸水細胞的dna分析可見異倍體和s期、g2/m期細胞比例增高。3、染色體檢查：染色體分析主要是用于胸腔積液中轉移或原發(fā)性惡性腫瘤的診斷，可查到染

27、色體的數(shù)量、非整倍體和染色體結構異常，如斷裂、易位等，陽性率達75%左右。通過涂片的細胞學、染色體和dna倍體的聯(lián)合檢查，可極大提高對胸腔積液惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異性。胸腔積液的臨床化學檢查1、ph值：滲出液一般偏低。ph值減低并伴有葡萄糖含量降低時，提示炎性積液；胸腔化膿性感染及食管破裂所致積液時，積液ph7.0。結核性積液ph7.3。ph降低還可見于風濕病、結核、紅斑狼瘡性胸膜炎等。急性胰腺炎所致積液的ph7.3，ph7.4可見于惡性積液。2、蛋白質定性與定量：胸腔炎癥反應時，漿膜上皮細胞在炎性反應的刺激下使分泌的粘蛋白量增加，粘蛋白定性試驗（rivalta test）呈陽性。一般非炎

28、性積液（漏出液）多為陰性。滲出液蛋白定量常超過30g/l；漏出液常低于30g/l，以白蛋白為主，粘蛋白定性試驗呈陰性。3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔積液中葡萄糖含量與血清近似，如出現(xiàn)積液中葡萄糖降低（<3.35mmol/l，或積液中含量/血液含量<0.5），一般見于風濕性積液、積膿、惡性腫瘤性積液、結核性積液、狼瘡性積液或食管破裂等，以膿性積液為多見。4、乳酸定量：胸膜腔積液中乳酸含量測定有助于細菌性感染和非細菌性感染積液的鑒別診斷，當乳酸高達6mmol/l以上時，應高度提示有細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查為陰性時更有價值。類風濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起

29、的積液中，乳酸含量也可見輕度升高。5、脂類測定：如果乳糜狀的積液在離心后仍呈混濁狀，甘油三酯含量增高（4.52mmo1/l），膽固醇含量不高、蘇丹iii染成紅色，為乳糜性積液，見于胸導管破裂。如果乳糜狀的積液膽固醇增高（2.59mmo1/l），甘油三酯正常，為膽固醇性胸水，見于陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化、類風濕性關節(jié)炎等。6、酶類測定 乳酸脫氫酶（ld）活性：積液ld>200u/l或與血清ld比值超過0.6，可作為胸腔滲出液診斷的指標。在滲出液中，化膿性積液的ld活性最高，其次為惡性積液。胸腔積液ld活性與胸膜炎程度成正比，ld活性降低提示炎癥消退，而ld活性增高則表明病情惡化

30、。 腺苷脫氨酶（ada）：在結核性積液中，ada活性明顯增高；癌性積液ada水平較低，漏出液最低。如ada40u/l，甚至高于100u/l時，多為結核性積液，常見于結核性胸膜炎。當經抗結核藥物治療有效時，其胸水中ada也隨之下降，因此也能作為抗結核治療時療效觀察指標。淀粉酶（amy）：急性胰腺炎伴胸腔積液時，amy可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，這對于發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難的胰腺炎患者的鑒別診斷尤為重要。 免疫學檢查1、癌胚抗原（cea）：cea是一種分子量較大的糖蛋白，當積液中cea>20g/l，積液cea/血清cea比值>1時，應高度懷疑為癌性積液。2、補體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

31、（sle）和類風濕性關節(jié)炎（ra）引起的胸腔積液中，總補體活性（ch50）、c3、c4等補體成分降低，若積液ch50或c4減低，則sle和ra的可能性很大。同時，此類患者胸腔積液中免疫復合物的含量與血清中的比值>1；而其他原因引起的胸腔積液此值<1。3、t淋巴細胞亞群：結核性胸水中以淋巴細胞為主（早期以中性粒細胞為主），其中t細胞增加明顯，t細胞中又以cd4+為主，cd4+/cd8+比值升高。cd4+t細胞的絕對數(shù)與積液的量呈負相關，積液中cd4+、cd8+的百分數(shù)及絕對數(shù)都高于自身外周血。而惡性胸腔積液的t細胞的含量雖也增加，但低于結核性胸腔積液中的cd3+、cd4+，cd4+/

32、cd8+亦明顯降低。故淋巴細胞亞群檢測對鑒別結核性和惡性胸腔積液有一定意義。 微生物學檢查對疑為滲出液的積液，一般需做病原生物學檢查。懷疑細菌感染可做細菌培養(yǎng)。結核性胸腔積液，經離心取沉淀物涂片、抗酸染色，鏡下可找到抗酸桿菌。化膿性滲出液中的常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、脆弱類桿菌、綠膿桿菌等，少數(shù)病例可有厭氧菌或放線菌感染。六、評價與問題通過外觀、比密、凝固性、粘蛋白試驗及細胞計數(shù)來鑒別胸腔積液屬于滲出液或漏出液，但有時也難以準確判斷，臨床符合率僅約60%，遠遠滿足不了臨床需要。70年代light提出檢測胸腔積液和血清的蛋白質及乳酸脫氫酶活性，當積液ld>200u/l；積液

33、ld/血清ld比值>0.6，積液總蛋白/血清總蛋白比值>0.5，三項同時存在時可以判斷為滲出液，反之為漏出液，大大提高了臨床符合率，但還有約5%誤診率。第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷呼吸系統(tǒng)疾病在我國屬于常見病，主要包括上呼吸道感染、氣管-支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺結核等呼吸系統(tǒng)感染性疾病，以及慢性阻塞性肺病、肺原性心臟病和呼吸衰竭等重癥?；颊叱Ｓ锌人?、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。當出現(xiàn)明顯的癥狀時，疾病往往已發(fā)展至中晚期，因而早期診斷、治療和預防更有意義。通過對痰液、支氣管-肺泡灌洗液、胸腔積液的檢查，有助于呼吸系統(tǒng)疾病的病原學診斷、鑒別診斷，尤其是通過分子生物學檢查手段可

34、特異性、早期診斷結核分枝桿菌、軍團菌、病毒、支原體感染。血液細胞、血液生化與免疫學檢查已常規(guī)應用于臨床，對輔助診斷、判斷感染的種類、了解心肺功能和療效觀察等有重要的臨床意義。一、呼吸系統(tǒng)感染的實驗診斷 呼吸系統(tǒng)感染的病原學特點1、常見細菌感染：呼吸道細菌菌群復雜，正常寄生和攜帶細菌種類繁多，因此痰和咽拭子所分離出來的細菌不一定都與疾病相關，有時還會因病人已接受治療，使某些細菌培養(yǎng)、生長受到抑制，或結果發(fā)生變異。正常上呼吸道常見細菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌等，這些細菌大多為條件致病菌，數(shù)量顯著占優(yōu)勢時，可提示有感染存在。在院內獲得性肺炎的病原體中，革蘭陰性桿菌占60%以上，以

35、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）最多；革蘭陽性菌約占20%，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主。在社區(qū)獲得性肺炎的病原體中，以革蘭陽性球菌和流感嗜血桿菌感染為主。2、其他病原體感染：軍團菌、厭氧菌、病毒、支原體、衣原體感染比例增加。上呼吸道感染多為病毒感染，而且病毒的種類較多。肺部感染多為細菌感染，但病毒、支原體感染近年來不斷增多，并且常出現(xiàn)細菌與病毒的混合感染。3、特殊病原體感染：在免疫功能低下或免疫功能缺陷患者的呼吸系統(tǒng)感染中，真菌、卡氏肺孢子蟲、弓形體、結核分枝桿菌等感染較多。 實驗檢查項目的選擇1、結合臨床癥狀，初步判斷為細菌感染還是其他病原微生物感染；可選擇全血細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)

36、、血清crp測定進行篩查。2、根據(jù)發(fā)病部位、選擇適當?shù)臉吮具M行病原學檢查，如為上呼吸道感染，應取咽拭子或痰液為樣本進行檢查；如為下呼吸道感染，且難以判斷病因，可選擇肺泡灌洗液。出現(xiàn)胸腔積液時，應及時抽取送檢。3、結合臨床癥狀，適當選擇血液學、免疫學和臨床化學檢查項目，協(xié)助對病變程度及病程的判斷及療效監(jiān)測等。常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病的實驗診斷1、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔、咽或喉部炎癥的概稱，是呼吸道最常見的一種急性傳染病，70%80%由病毒感染引起，少數(shù)由細菌引起。主要臨床表現(xiàn)為急性鼻炎或上呼吸道卡他

37、性咽炎和喉炎、咽峽炎、扁桃體炎等。全血細胞計數(shù)與白細胞分類計數(shù)（血常規(guī)檢查或血象）：病毒性感染時，白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例升高，有時可見異型淋巴細胞增多；細菌感染時，白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多，重者血涂片中可見中性桿狀核粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象和中性粒細胞中毒現(xiàn)象（出現(xiàn)中毒顆粒等）。急性上呼吸道感染的血象變化并無特異性，只具有輔助診斷價值。病原體檢查：可取痰或咽拭子做病毒或細菌培養(yǎng)、分離和鑒定，判斷病原體的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。主要病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。當培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢菌或致病菌生長時，可鑒定細菌類型并進行藥敏試

38、驗。常見的細菌感染為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。血清學診斷：可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清中的感染病原體的抗體，尤其需要區(qū)別抗體的類型和測定滴度，igm型抗體出現(xiàn)有診斷意義?？共《究贵w的檢測簡便、快速，比病毒培養(yǎng)鑒定更有使用價值。2、肺炎肺炎（pneumonia）是肺實質的炎癥，以感染性肺炎最常見，可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。按病因可分為：細菌性肺炎：如肺炎雙球菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌等；病毒性肺炎：如腺病毒、流感病毒等；支原體肺炎；真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌等；其他病原體引起的肺炎：如立克次體、衣原體、弓

39、形體、結核分枝桿菌等。按發(fā)病區(qū)域可分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎，兩種肺炎的病原體類型有差別。常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點（見表7-4-1）表7-4-1常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點病原體易感因素痰涂片革蘭染色病原體及抗體檢查并發(fā)癥肺炎球菌上呼吸道感染后、慢性肺心病革蘭陽性雙球菌痰、胸水、血培養(yǎng)，pcr菌血癥、膿胸、心內膜炎、心包炎、腦膜炎流感嗜血桿菌上呼吸道感染后、慢性心肺疾病多形性革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、心內膜炎金黃色葡萄球菌慢性疾病、流感流行、支氣管擴張革蘭陽性球菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、醫(yī)院獲得性粗大、有莢膜的革蘭陰性桿菌痰、

40、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞大腸桿菌醫(yī)院獲得性多見革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸綠膿桿菌醫(yī)院獲得性、囊性纖維化革蘭陰性桿菌痰、血培養(yǎng)膿胸厭氧菌吸入、口腔及牙齒不衛(wèi)生混雜菌胸水培養(yǎng)、胸腔引流物培養(yǎng)壞死性肺炎、膿胸軍團菌夏秋季、接觸污染環(huán)境、社區(qū)或醫(yī)院獲得性痰涂片中少量白細胞，無細菌痰或組織直接免疫熒光試驗，血清抗體滴度，痰或組織培養(yǎng)，pcr膿胸、空洞、心內膜炎、心包炎肺炎支原體秋、冬季痰涂片中有巨噬細胞、白細胞，無細菌血清肺炎支原體抗體測定，補體結合試驗皮疹、大皰性鼓膜炎、心包炎肺炎衣原體秋冬季對診斷無特異性血清衣原體igm型抗體測定慢性阻塞性肺病或心功能不全易并發(fā)感染卡氏孢子蟲aids，應用免疫抑

41、制劑、細胞毒藥物、惡性腫瘤對診斷無幫助痰或支氣管灌洗液銀染色或giemsa染色可見卡氏肺孢子蟲孢子體的包囊或滋養(yǎng)體。氣胸、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征在社區(qū)獲得性肺炎中，最常見的致病菌是肺炎鏈球菌，約占分離出細菌的2/3，其他包括流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌等；最常見的病毒為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。在醫(yī)院獲得性肺炎中，最常見的致病菌是銅綠假單胞菌（綠膿桿菌），其他包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。對醫(yī)院獲得性肺炎至少應從不同部位采血作兩次血培養(yǎng)，陽性率一般為20%左右。痰涂片革蘭染色在醫(yī)院獲得性肺

42、炎的診斷中不敏感，也無特異性；通過痰培養(yǎng)所鑒定的一般細菌并不能證明就是下呼吸道的病原菌；分枝桿菌和一些真菌可以通過痰涂片染色和培養(yǎng)作出診斷。厭氧菌感染：患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降等，常伴有膿臭痰的咳嗽提示厭氧菌感染。痰涂片可見大量細菌，但普通細菌培養(yǎng)卻為陰性。咳出的痰因被口腔菌群污染，不適于厭氧菌培養(yǎng)。經皮肺穿刺、胸腔穿刺或帶保護刷的支氣管鏡獲得的標本才能用于厭氧菌培養(yǎng)。血常規(guī)檢查：細菌性肺炎有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增高和核左移現(xiàn)象，感染嚴重者中性粒細胞可達85%以上，并有明顯的中毒現(xiàn)象（中毒顆粒、空泡變性、döhle小體等）。病毒性感染、結核感染時，白細胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞比例多升高；但某些病毒