呼吸機的使用及常

1、呼吸機的使用及常見報警的處理 順應性代表彈性物體的擴張順應性代表彈性物體的擴張性性,定義為容量改變與壓力改定義為容量改變與壓力改變的比值。變的比值。 C=V/V/P P C的倒數(shù)（的倒數(shù)（1/C）則為彈性阻）則為彈性阻力。力。高順應性高順應性低順應性低順應性彈性阻力/順應性的定義高順應性高順應性/低彈性阻力低彈性阻力低順應性低順應性/高彈性阻力高彈性阻力相同的壓強相同的壓強肺阻塞性與限制性通氣障礙肺阻塞性與限制性通氣障礙阻塞性障礙阻塞性障礙氣道口徑變化引起通氣阻力增高氣道口徑變化引起通氣阻力增高病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼

2、吸患者多采用慢而深的呼吸限制性障礙限制性障礙肺容積減小肺容積減小,順應性下降順應性下降,呼吸肌病變呼吸肌病變病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥ARDS患者多采用淺而快的呼吸患者多采用淺而快的呼吸混合型障礙混合型障礙如肺氣腫晚期如肺氣腫晚期機械通氣的目的機械通氣的目的 糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥減少呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞 auto-PEEP COPD時可達43% 防治肺不張穩(wěn)定胸壁為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供保障對衰竭的心臟產生支持作用 功能正常心臟減少回心血量 功能受損心臟增加心排量 機械通氣的目標機械通氣的目標 充分的氧合和通氣 穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)

3、 不造成損傷的壓力和容量 不致中毒的氧濃度 基本通氣參數(shù)設定基本通氣參數(shù)設定 吸入氧分數(shù)吸入氧分數(shù)(FiO2) 根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測 目標目標: 50% 頻率頻率 10 to 20 bpm 潮氣量潮氣量 (VT) 6 to 10 mls/kg 觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 壓力或流速觸發(fā)壓力或流速觸發(fā)（-2cmH2O/1-4lpm) 峰流速峰流速(36-48lpm)、吸、吸氣時間、吸氣時間、吸/呼比呼比(I/E 1:1.5-2.5) 控制達到預計潮氣量的時控制達到預計潮氣量的時間間 氣流形式氣流形式 方波方波 vs. 減速波減速波 通氣模式通氣模式 (增加同步，減低呼增加同步，減低呼吸

4、作功吸作功） A/C, SIMV, 自主呼吸自主呼吸 容量調節(jié)或壓力調節(jié)容量調節(jié)或壓力調節(jié)機械通氣時可能發(fā)生的報警原因機械通氣時可能發(fā)生的報警原因 機械機械+病人病人 1 能源（電、氣源）故障：包括與電源或氣源脫接或斷開、停電、跳閘、氣源壓力不足、壓縮機故障、空-氧混合器故障、壓縮機與離合器連接管道積液等；2 系統(tǒng)漏氣導致壓力過低或潮氣量輸送不足：回路障礙，包括回路管道破裂、監(jiān)測管線破裂、回路管道裝配不當以及回路大量積液；3 通氣機監(jiān)護裝置故障：如氧電池電力耗盡；4 醫(yī)護人員使用不當所致的報警，如參數(shù)設置不當、警報限設置不當； 5 通氣機設備制造方面的問題或不恰當?shù)木S護所致的通氣機功能障礙；6

5、 減壓閥不能打開；7 呼氣閥功能障礙引起的通氣系統(tǒng)大量漏氣、或閉合系統(tǒng)沒有呼出氣出口；8 加熱和濕化器障礙；9、病人原因容量容量(VT或或VE)報警報警 定容通氣容通氣預設潮氣量（預設潮氣量（VT） 定壓通氣定壓通氣通過調節(jié)吸氣壓力來調節(jié)通過調節(jié)吸氣壓力來調節(jié)VT 一般一般VT選擇在選擇在6-10ml/kg。如病人有避免高。如病人有避免高VT的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應設低低等，應設低VT水平（水平（6-8ml/kg）。）。ARDS時宜選用小時宜選用小VT（6-8ml/kg）。）。 VE一般為一般為6-10L/min。 報警限定報警限定 VE

6、上下限的上下限的20%_30% 低低VE報警報警|常見原因有常見原因有（1）漏氣：如氣囊未充氣或充氣不足、濕化器密封不嚴、管道破裂、吸氣閥或呼氣閥斷裂。（2）應用SIMV、PSV等通氣模式時，病人自主呼吸頻率變慢。（3）低限報警值設置過高。 (4)呼吸機工作壓力太低（5）氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障 (6)病人氣道壓力過高 (7)氣量傳感器故障處理措施處理措施 嚴重通氣不足： 通氣量大幅下降，病人出現(xiàn)窒息、反應遲鈍、血壓下降等，立即撤掉呼吸機，改用簡易氣囊(氣囊性能?)。如通氣良好，提示故障發(fā)生在呼吸機或體外管道系統(tǒng)。如通氣不暢，提示人工氣道位置不佳、扭曲或痰液阻塞。如有氣體返流，提示人工氣囊

7、漏氣或充氣不足。 部分通氣不足：高高VE報警報警： 常見原因有常見原因有（1）病人的自主呼吸頻率較預設呼吸頻率增高（尤A/C模式時） ：如病人缺氧未糾正、中樞性呼吸頻率加快或人機對抗。（2）呼出流量傳感器進水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達到最高值。（3）VT設置過高或RR過快。（4）高限報警值設置過低。影響影響VE的因素的因素 CO2的產出量及酸堿狀態(tài) 死腔大小和氣體交換效率 神經體液機制 疼痛、焦慮 中樞神經系統(tǒng)功能障礙 肺內病變 肺水腫、肺不張、肺梗死 壓力壓力(高或低高或低)報警報警 吸氣峰壓吸氣峰壓（peak inspiratory pressue, PIP）：為整個呼吸周期的最高氣

8、道壓力，代表肺泡充氣壓，正常值916cmH2O，若PIP3540 cmH2O，容易引起氣壓傷。 吸氣峰壓增高與高流速、氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低有關，如吸氣峰壓吸氣平臺壓大于1015cmH2O，表明阻力增高。 吸氣平臺壓吸氣平臺壓（Pause Pressure）：是吸氣后屏氣時的壓力，代表肺泡擴張壓，與平均氣道壓直接相關，比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險性。手按吸氣末屏氣（inspiratory hold）可測得，正常值為913 cmH2O，若高于35 cmH2O，易發(fā)生氣壓傷。 平均氣道壓平均氣道壓（menu airway pressure）：指連續(xù)幾個呼吸周期中氣道內壓的平均值，正常值

9、為515 cmH2O，間接反映氧合情況。平均氣道壓越高，對循環(huán)系統(tǒng)的干預越明顯。 壓力報警上限和下限的設定壓力報警上限和下限的設定 ：一般情況下,高壓上限設定在正常氣道最高壓(峰壓)上5-10cmH2O水平;一般不高于40cmH2O;低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平。一般比平均氣道壓低5-10cmH2O。低壓報警低壓報警 低壓報警的常見原因有低壓報警的常見原因有（1）管道與病人脫接。（2）回路漏氣。（3）氣道漏氣。（4）氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmH2O)（5）氣道食道瘺、胸腔導管漏氣等。高壓報警高壓報警阻力增加、順應性降低高壓報警的常見原因有高壓報警的常見原因有（1）氣管支氣管痙

10、攣,狹窄。（2）氣道內黏液潴留。（3）人工氣道梗阻。（4）病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎，肺水腫，肺不張，張力性氣胸等。（5）氣道壓力高限報警的報警限設置過低。阻力增加的原因 氣管內導管氣管內導管 高流速 管腔 狹小 扭曲痰栓或異物 牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側壁或支氣管(美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議,預期機械通氣時間在10天內者優(yōu)先選擇氣管插管,超過21天者優(yōu)先選擇氣管切開,1021天酌情;目前越來越多的研究傾向無需21天,2周內可考慮切開) 氣道氣道 支氣管痙攣 水腫 新生物 分泌物 順應性降低的原因 肺僵硬肺僵硬 水腫 實變 纖維化 肺不張 胸壁僵

11、硬胸壁僵硬 脊柱側彎或其他胸壁畸形 肥胖 腹水或腹脹 肺受壓肺受壓 氣胸 胸腔積液 動態(tài)肺充氣動態(tài)肺充氣低PEEP/CPAP報警 當病人加用PEEP或CPAP時，常應用PEEP/CPAP低限報警，一般以所應用的PEEP或CPAP水平為準，即倘若所設置的PEEP或CPAP水平為10cmH2O,報警水平也設置在此水平,一旦低于此水平時,機器就會報警?？赡苁遣∪说闹鲃游鼩飧蓴_了PEEP/CPAP的設置。也可能存在系統(tǒng)漏氣。PEEP或CPAP水平過高 在某些情況下，回路內的PEEP或CPAP水平實際上高于設置值，這種情況可發(fā)生于應用PSV模式時。其原因可能是回路漏氣引起高壓力和高流量的突然意外輸送 (

12、通氣機為補償漏氣) 。流量的這種突然增加可引起PEEP/CPAP水平升高并高于預設值。病人可發(fā)生呼吸困難、呼吸急促和心動過速。去除漏氣即可解決此問題。FiO2 報警 FiO2 報警水平的設置可根據(jù)病情需要作決定,一般可高于或低于實際設置的FiO2 10-20即可。報警原因可能為：人為設置氧濃度的報警的上下限度有誤，氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。窒息報警 窒息報警是一種嚴重的需要緊急處理的報警。當通氣機在設置的時間內沒有檢出呼吸時（既沒有自主呼吸又沒有通氣機輸送的呼吸）即發(fā)生窒息報警。窒息報警閾值常設置在20秒或不讓病人超過2次機械輸送呼吸的時間間歇。 窒息報警的常見原因是病人脫離通氣機或病人無力

13、觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢、無自主呼吸等。窒息報警 當SIMV頻率設置過低，例如2次/分時，如果病人沒有自主呼吸，或自主呼吸的潮氣量過小，低于報警閾值時，那么窒息報警將被激發(fā)。 當窒息報警發(fā)生于PSV模式時，如果管路沒有漏氣，設置的報警閾值也是恰當?shù)模敲磮缶蚩赡苁亲灾骱粑念l率太低或病人無力觸發(fā)通氣機使通氣頻率降低到不能接受的水平。呼吸機對抗（可能多項報警） 呼吸機與自主呼吸不協(xié)調,就是俗稱的呼吸機對抗。此時呼吸機可能出現(xiàn)多項報警，可表現(xiàn)在以下幾個方面. 氣道壓力過高 MV/TV 下降或增加； 呼吸作功增加； 低氧血癥加重； 循環(huán)負荷增加。呼吸機與自主呼吸不協(xié)調的原因 1、 病人方面

14、的因素開始使用呼吸機未采取過渡措施缺氧未得到糾正急性左心衰中樞性呼吸頻率(律)改變咳嗽,分泌物堵塞,體位不當精神或心理因素代謝性酸中毒發(fā)熱,抽搐,肌肉痙攣呼吸機與自主呼吸不協(xié)調的原因 2、機器方面的因素呼吸機的同步性能同步功能的觸發(fā)靈敏度設置(壓力觸發(fā)-0.5-1.5;流速觸發(fā)25升/分)呼吸機管道漏氣所致的通氣不足 呼吸機與自主呼吸不協(xié)調的一般處理 1、分析和明確引起呼吸機對抗的原因 2、去除引起呼吸機對抗的原因 3、呼吸機與自主呼吸不協(xié)調的藥物處理去除引起呼吸機對抗的原因 缺氧 可采用以下兩種最簡單的糾正缺氧的方法:一是暫時性地提高FiO2,二是應用手控、捏皮球或簡易呼吸器的方法,既可以通過進行過度通氣的方法抑制病人的自主呼吸,也可以通過過度通氣、增加通氣量的方法糾正缺氧. 代謝性酸中毒 補充堿性藥物(靜脈滴注5的NaHCO3,),治療原發(fā)病,糾正代謝性酸中毒. 急性左心衰 應用強心、利尿、激素等,糾正心衰,并同時提高FiO2. 機器方面的因素呼吸機與自主呼吸不協(xié)調的藥物處理 呼吸機對抗的原因已明確,但短期內無法去除， 如低氧血癥是由于間質性肺炎引起的肺組織彌散障礙所造成, 間質性肺炎不可能在短期內被控制,為避免氧中毒又不可能給病人長時間地高濃度吸氧,但要糾正呼吸機對抗,就只能借助某些自主呼吸的抑制藥,使自主呼吸與呼吸機協(xié)調-鎮(zhèn)靜藥與肌松劑使用肌