房顫患者的護(hù)理

1、 心內(nèi)科 何凱瑩房顫患 一.房顫 二.房顫的相關(guān)治療 三.房顫的護(hù)理一.房顫什么是房顫？房顫是一種 僅次于早搏的最常見的心律失常。特點(diǎn)是心臟喪失了規(guī)律的電活動(dòng)，代之以規(guī)律無序的顫動(dòng)波。心房因失去有效的規(guī)律與舒張，泵血功能惡化或消失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)律的反應(yīng)。一.房顫房顫的病因1.心血管系統(tǒng)病變心血管系統(tǒng)病變 （風(fēng)濕性）心瓣膜疾病 缺血性心臟病（心絞痛、三尖瓣返流） 竇房結(jié)疾病2.非心源性疾病非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡3“孤立性孤立性”房顫房顫 青年患者30%一.房顫病因1.風(fēng)心?。呵嗄耆撕椭心耆巳褐凶畛Ｒ姷牟∫?.冠心?。涸谥欣夏耆巳褐凶畛Ｒ?.高血壓性心臟病4.心肌病5.

2、肺心病6.先心?。憾嘁娪诜块g隔缺損，年齡越大發(fā)病率越高7.病態(tài)竇房結(jié)綜合征8.預(yù)激綜合征9.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10局部極全身感染11.心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒*另外有510%的房產(chǎn)病人在臨床上檢查不到病因，稱之為特發(fā)性房顫一.房顫房顫的危害喪失房室同步喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15-45%)。房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴性。栓塞：栓塞：心內(nèi)膜損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)一.房顫 房顫的危害1.1.對(duì)心功能的影響對(duì)心功能的影響房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或

3、加重心衰及心律失常性心肌病2.2.影響影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50% AVN功能也明顯受累，房顫初發(fā)時(shí)。室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降一.房顫房顫的危害 3. 3.增加惡性室性心律失常的發(fā)生率增加惡性室性心律失常的發(fā)生率4.4.死亡率增加死亡率增加5.沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)6.6.影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量體力 活力 一般情況 精神 情緒 社會(huì)工作 對(duì)照房顫心衰心梗SF-36記分一.房顫臨床癥狀臨床癥狀很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥

4、及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng)健 康 心 臟房 顫一.房顫臨床癥狀臨床癥狀房顫心室率150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀心室率極快150次/分：可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克（尤其是風(fēng)二尖瓣狹窄患者，還易形成房?jī)?nèi)血栓，并發(fā)腦栓塞，常致死亡或病殘).體征體征房顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等；心室率多快速，120180次/min，當(dāng)心室率低于90次/min或高于150次/min時(shí)，節(jié)律不規(guī)則可不明顯，排血量少的心搏不能引起橈動(dòng)脈搏動(dòng)，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈率少于心率），心率越快則脈搏短絀越明顯。 一.房顫心電圖表現(xiàn)QRS波群前P波消失出現(xiàn)形狀大小各

5、異的震顫波（f波）RR間期不規(guī)則QRS波形態(tài)各異一.房顫房顫的分類按持續(xù)時(shí)間：按持續(xù)時(shí)間：首發(fā)房顫首發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間48h，可以自行終止，可以自行終止持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間7d持久性房顫：持續(xù)時(shí)間持久性房顫：持續(xù)時(shí)間1年年慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)慢性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫按按 f 振幅：振幅： 粗顫粗顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多在多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生的

6、房顫或風(fēng)心病、甲亢者左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心病、甲亢者細(xì)顫細(xì)顫：f f波波振幅振幅0.1mv0.1mv，多見于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者多見于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者按心室率：按心室率： 緩慢型：緩慢型： HR50次次/分分 一般型：一般型：HR 50-100次次/分快速型：分快速型：HR 100次次/分分較快型：較快型：HR 130次次/分分極快型：極快型：HR 180次次/分分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn))二.房顫的治療1.1.盡早的房顫治療有著重要的盡早的房顫治療有著重要的臨

7、床意義臨床意義：預(yù)防心室的電重構(gòu)；預(yù)心房纖顫治療防心動(dòng)過速性心肌?。粶p少房顫和房顫復(fù)律后導(dǎo)致的心房?jī)?nèi)血栓形成，以及減少栓塞的發(fā)生2.2.治療房顫的治療房顫的目的目的將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律預(yù)防房顫復(fù)發(fā)控制心室率預(yù)防血栓栓塞減少病殘律，提高生活質(zhì)量二.房顫的治療3.常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量藥物藥物初始劑量初始劑量維持劑量維持劑量風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)胺碘酮胺碘酮5 mg/kg 靜脈推注靜脈推注1小時(shí)小時(shí)50 mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間延遲竇律時(shí)間延遲氟卡尼氟卡尼2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min或或200300 mg口服口服無相關(guān)報(bào)道無相關(guān)報(bào)

8、道不適合有器質(zhì)性心臟病的患者；可能延長(zhǎng)不適合有器質(zhì)性心臟病的患者；可能延長(zhǎng)QRS時(shí)程和時(shí)程和QT間期，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)間期，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1 房室傳導(dǎo)增加室率房室傳導(dǎo)增加室率.伊布利特伊布利特1 mg靜脈推注，靜脈推注，10 min1 mg靜脈推注靜脈推注10min，間隔，間隔10 min延長(zhǎng)延長(zhǎng)QT間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室（間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室（TdP），），監(jiān)測(cè)到異常的監(jiān)測(cè)到異常的T-U波或波或QT間期延長(zhǎng)，減慢間期延長(zhǎng)，減慢心室率心室率普羅帕酮普羅帕酮2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，或，或450600 mg口服口服.不適合有器質(zhì)性心臟病的患者，可能延長(zhǎng)不適合有器質(zhì)性心臟病的患者，可

9、能延長(zhǎng)QRS時(shí)程，輕度減慢室率，由于轉(zhuǎn)為房時(shí)程，輕度減慢室率，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)撲時(shí)1:1房室傳導(dǎo)，可能增加心室率房室傳導(dǎo)，可能增加心室率決奈達(dá)龍決奈達(dá)龍3 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min第二次第二次 2 mg/kg靜脈推注靜脈推注10 min，間隔，間隔15 min 后后目前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)目前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)二.房顫的治療 急性房顫（48小時(shí)） 是 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 否 電復(fù)律 是 器質(zhì)性心臟病 靜注胺碘酮 否 靜注氟卡尼 靜注普羅帕酮 靜注依布利特二.房顫的治療抗凝藥使用的注意事項(xiàng)抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用，特別是用藥初期，及過程中需要反復(fù)抽血化驗(yàn)，許多病人

10、不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。華法林的作業(yè)很容易受到其它藥物或飲食的影響，使用的劑量調(diào)整不好掌握。對(duì)于一些本能耐受華法林的病人可以用阿司匹林，低分子肝素等。 保持INR 2.02.5 可能較為適合中國(guó)人群。對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.03.0 三個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。（2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血 栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林

11、。 二.房顫的治療 在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在34周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。三.房顫患者的護(hù)理1.房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風(fēng)，房顫是易形成左心房血栓，脫落是常引起動(dòng)脈栓塞，尤其

12、以腦栓塞的發(fā)生率，致死率和殘疾率最高。在日常護(hù)理過程中不宜對(duì)患者進(jìn)行拍背、扣肺，防止栓子脫落。2.病人入院后應(yīng)仔細(xì)詢問病史，盡早發(fā)現(xiàn)，一旦確診應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重的患者給予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，囑患者要注意休息，以減少心肌耗氧量。3.重癥患者做好相求準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及搶救藥品，除顫儀等。4.觀察血壓變化，并注意觀察患者的自覺癥狀，如頭暈、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.注意電解質(zhì)變化，尤其有沒低鉀低鎂血癥（屋里、煩躁、意識(shí)不清、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等）三.房顫患者的護(hù)理6.使用抗凝藥物時(shí)，早期如出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停用藥物或減量，圖出現(xiàn)牙齦出血

13、、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等出血癥狀，馬上搶救。必要時(shí)可注射維生素K對(duì)抗，或輸血、血漿、血小板等。7.飲食指導(dǎo)：暴飲或飲用刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸氧、許久等可誘發(fā)心律失常，應(yīng)予以避免。8.服用排鉀利尿藥物者，鼓勵(lì)多進(jìn)食富含鉀鹽的食物，如橘子、香蕉，防止出現(xiàn)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。9.長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)多食用纖維豐富的食物，保持大便通暢。 10、取半臥位，避免左側(cè)臥位，左側(cè)臥位可使患者感覺到心臟搏動(dòng)感而感到不適。三.房顫患者的護(hù)理出院指導(dǎo)：出院指導(dǎo)：1.1.指導(dǎo)患者及家屬了解房顫的誘因，病因及預(yù)防措施，避免誘發(fā)因素。指導(dǎo)患者及家屬了解房顫的誘因，病因及預(yù)防措施，避免誘發(fā)因素。2.2.少食多餐，清淡，易消化，低脂肪及富含維生素的食物。少食多餐，清淡，易消化，低脂肪及富含維生素的食物。3.3.勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，保持樂觀。穩(wěn)定情緒，維持正常的生活和工作。勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，保持樂觀。穩(wěn)定情緒，維