肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年11月9號，國家衛(wèi)計委發(fā)布新的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷ws 2882017，2018年5月1日開始實施。1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的診斷。2 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本文件。 肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis 發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。 結(jié)核分枝桿菌 mycobacterium tuberculosis 簡稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1m4m，寬0

2、.3m0.6m。3 診斷依據(jù)3.1 流行病學(xué)史3.2 臨床表現(xiàn) 3.2.1 癥狀 3.2.2 體征3 診斷依據(jù)3.3 胸部影像學(xué)檢查 3.3.1 原發(fā)性肺結(jié)核 3.3.2 血行播散性肺結(jié)核 3.3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核 3.3.4 氣管、支氣管結(jié)核 3.3.5 結(jié)核性胸膜炎3 診斷依據(jù)3.4 實驗室檢 3.4.1 細(xì)菌學(xué)檢查 3.4.2 分子生物學(xué)檢查 3.4.3 結(jié)核病病理學(xué)檢查 3.4.4 免疫學(xué)檢查3.5 支氣管鏡檢查3.2.1 癥狀咳嗽、咳痰2周，或痰中帶血或咯血反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染全身癥狀：如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)少數(shù)患者起病急

3、驟， 有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難3.2.1 癥狀病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等3.2.1 癥狀兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀3.2.2 體征早期肺部體征不明顯當(dāng)病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音聽診可聞及管狀呼吸音合并感染或合

4、并支氣管擴(kuò)張時，可聞及濕性啰音3.2.2 體征病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、 局限性的哮鳴音引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失3.2.2 體征病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音胸腔積液增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連， 氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。3.2.2 體征原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)兒童患者可伴

5、皮膚粟粒疹3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.1 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.2 血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條

6、影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.3 繼發(fā)性肺結(jié)核反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連， 其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.4 氣管、支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等3.3 胸部影像學(xué)檢查3.3.5 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎分為干性胸

7、膜炎和滲出性胸膜炎干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn)滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等3.4 實驗室檢查3.4.1 細(xì)菌學(xué)檢查 a) 涂片顯微鏡檢查陽性 b) 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群涂片檢查結(jié)果判讀萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性 抗酸桿菌菌數(shù)： 18條/300視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1）： 39條/100視野，連續(xù)觀察300個視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性

8、（2）： 19條/10視野，連續(xù)觀察100個視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3）： 19條/1視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4）：10條/1視野。涂片檢查結(jié)果判讀報告1+時至少觀察300個視野，報告2+至少觀察100個視野， 3+、 4時至少觀察50個視野。不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、巨球體等），按實際觀察情況描述報告結(jié)果。例如：萋-尼氏染色陽性顆粒體（2）。3.4 實驗室檢查3.4.2 分子生物學(xué)檢查 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。3.4.3 結(jié)核病病理學(xué)檢查典型的結(jié)核病變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成，中心為干酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細(xì)胞，外層為淋巴細(xì)胞浸潤和增生的纖維結(jié)締組織。3.4

9、 實驗室檢查3.4.4 免疫學(xué)檢查 3.4.4.1 結(jié)核菌素皮膚試驗，中度陽性或強陽性 3.4.4.2 -干擾素釋放試驗陽性。 3.4.4.3 結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。結(jié)核菌素皮膚試驗1 結(jié)核菌素皮膚試驗方法在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 iu ppd，以局部出現(xiàn)7 mm8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜2 查驗反應(yīng) 72 h（48 h96 h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。 陰性（-）：硬結(jié)平均直徑5 mm或無反應(yīng)者為陰性。 陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑5 mm者為陽性。 硬結(jié)平均直徑5 mm， 10 mm為一般陽性； 硬結(jié)平均直徑10 mm， 15 mm為中度陽性； 硬結(jié)平均直徑15 mm或局

10、部出現(xiàn)雙圈、 水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性反應(yīng)a) 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一個多月，在反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗無反應(yīng)；b) 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應(yīng)暫時受到抑制，呈陰性反應(yīng)；c) 免疫功能低下：重癥結(jié)核病、腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無反應(yīng)， 但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)核菌素試驗可又呈陽性反應(yīng)；d) 結(jié)核菌素試劑失效或試驗方法錯誤，也可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性。結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)a) 一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時， ppd反應(yīng)硬結(jié)5 mm應(yīng)視為已受結(jié)核菌感染b) 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核

11、分枝桿菌感染流行地區(qū)，以ppd反應(yīng)10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)c) 在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)，對hiv陽性、接受免疫抑制劑1個月， ppd反應(yīng)5 mm為結(jié)核感染d) 與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童， ppd反應(yīng)5 mm為結(jié)核感染e) ppd反應(yīng)15 mm及以上或存在水泡、 壞死、 淋巴管炎等為結(jié)核感染強反應(yīng)3.5 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢4 診斷原則肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、 相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為

12、確診依據(jù)兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。5 診斷5.1 疑似病例 凡符合下列項目之一者：a) 具備 3.3 中任一條者；b) 5 歲以下兒童：具備 3.2 同時具備 3.1， 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一條。5 診斷5.2 臨床診斷病例經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時符合下列項目之一者：a) 具備 3.3 中任一條及 3.2 者；b) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.1 者；c) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.2 者；d) 具備 3.3 中任一條及 3.4.4.3 者；e) 具備 3.3 中任一條及肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者；5 診斷

13、f) 具備 3.3.4 及 3.5 者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核；g) 具備 3.3.5 和胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備 3.4.4.1， 3.4.4.2， 3.4.4.3 任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎；h) 兒童肺結(jié)核臨床診斷病例應(yīng)同時具備以下 2 條：1) 具備 3.3 中任一條及 3.2 者；2) 具備 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一條者。5 診斷5.3 確診病例 5.3.1 痰涂片陽性肺結(jié)核診斷 凡符合下列項目之一者：a) 2 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a 者；b) 1 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a，同時具備 3.3 中任一條者；c) 1 份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合 3.4.1.a，并且 1 份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)符合 3.4.1.b 者。5 診斷5.3.2 僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷符合3.3中任一條，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)符合3.4.1.b者。5.3.3 分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷符合3.3中任一條及3.4.2者。5.3.4 肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷符合3.4.3者。5 診斷5.3.5 氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項目之一者：a) 具備 3.5 及氣管、支氣管病理學(xué)檢查符合 3.4.3 者；b) 具備 3.5 及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查，符合 3.4.1.a 或 3.4