胸腰椎骨折臨床路徑

1、胸腰椎骨折臨床路徑（2016年版）一、胸腰椎骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸腰椎骨折行胸腰椎后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：有胸腰椎外傷史，胸、腰椎骨折疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。2.體征：胸腰椎活動(dòng)受限，壓痛、叩痛。3.影像學(xué)檢查：胸、腰椎骨折表現(xiàn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.胸腰椎骨折診斷明確2.包括胸1

2、0以下椎體骨折3.除外癱瘓下肢肌力低于四級(jí),椎管內(nèi)侵入大于50%4.除外合并其它正在治療的疾病5.需要進(jìn)行后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日1015天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）病房血常規(guī)+血型+血沉(五分類);（2）病區(qū)尿常規(guī)+流式沉渣+比重；（3）糞常規(guī)(含隱血);（4）生化全套B；（5）凝血功能常規(guī)檢查；（6）免疫四項(xiàng)AHIV免費(fèi)；（7）胸片+病椎為中心正位片（8）椎體CT并三維重建（9）病椎為中心MR（10）心電圖2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）輕微外傷發(fā)生骨折患者，術(shù)前需腫瘤系列

3、、骨密度檢查以除外病理性骨折；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診（六）治療方案的選擇。胸腰椎骨折后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第18日1.麻醉方式：全麻。 2.手術(shù)方式：后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或前路減壓固定融合術(shù)。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-11天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片，椎體并三維重建，住院血常規(guī)+血沉，超敏C反應(yīng)蛋白，生化全套B2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015

4、43號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）護(hù)胃、祛痰、補(bǔ)鉀、霧化、通便、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一

5、步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、胸腰椎骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸腰椎骨折適用對(duì)象：行后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者姓名 性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期 年月日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-15天日期住院第天住院第1-7天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸

6、血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 胸部正位 常規(guī)心電圖檢查 病房血常規(guī)+血型+血沉(五分類) 病區(qū)尿常規(guī)+流式沉渣+比重 糞常規(guī)(含隱血) 生化全套B 凝血功能常規(guī)檢查 免疫四項(xiàng)AHIV免費(fèi) 血?dú)夥治?腰椎正側(cè)位+動(dòng)力位 腰椎CT、MRI 肺功能、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行胸腰椎后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血（根據(jù)情況） 術(shù)前導(dǎo)尿（根據(jù)情況

7、） 麻醉會(huì)診主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1-8天（手術(shù)日）術(shù)前住院第1-8天（手術(shù)日）術(shù)后住院第_2-9_天（手術(shù)后第1天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日飲食 傷口引流記量 留置導(dǎo)尿

8、靜脈留置 軸線翻身 傷口引流記量 抗生素 激素（根據(jù)情況） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（根據(jù)情況） 護(hù)胃（根據(jù)情況） 祛痰（根據(jù)情況） 通便（根據(jù)情況） 鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素（根據(jù)情況） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（根據(jù)情況） 護(hù)胃（根據(jù)情況） 祛痰（根據(jù)情況） 通便（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液（根據(jù)情況） 住院血常規(guī)+血沉 超敏C反應(yīng)蛋白 生化全套B主要護(hù)理工作 時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)

9、后功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-12天（術(shù)后第2-4天）住院第_天（出院前日）住院第_天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 留置尿管（根據(jù)情況） 抗生素（根據(jù)情況） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（根據(jù)情況） 護(hù)胃（根據(jù)情況） 祛痰（根據(jù)情況） 通便（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物（根據(jù)情況） 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 腰椎正側(cè)位 腰椎CT+三維重建 腰椎MRI（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑： 明日出院 出院帶藥：鈣劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗