胃腸間質瘤30例診治分析

1、胃腸間質瘤30例診治分析【摘要】 目的 探討胃腸道間質瘤(GIST)的臨床特點及診斷治療。方法 收集我院2003年至2008年30例GIST的臨床資料進行回顧性分析。結果 內鏡和CT對胃腸道間質瘤的診斷比較重要，陽性率超過90%。免疫組化CD117陽性率約90%,CD34陽性率約70%。本組患者均行手術治療，手術切除率為100%。結論 外科手術和分子靶向治療是胃腸道間質瘤的主要治療手段。 【關鍵詞】 胃腸間質瘤;診斷;治療Abstract Objective To investigate the diagnosis treatment and clinical characteristis o

2、f gastrointestinal stromal tumor(GISTS).Methods The clinical data from 30 cases with GISTS admitted in our hospital from 2003 to 2008,was retrospectively analyzed.Results It is important to examine GISTS with CT and endoscopy,diagnosis of 27 cases was by them.The positive rate of CD117，CD34 were 90%

3、,70% by immunohistochemical staining.All cases were by surgical treatment.Conclusion Surgical resection and molecular targeted therapy are the main mothods of GISTS treatment.Key words gastrointestinal stromal tumor;diagnosis;treatment胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是臨床上較常見的腫瘤，是一種來源于胃腸道原始

4、間質細胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性腫瘤，是消化道獨立的一類間葉性腫瘤1。它的臨床表現(xiàn)、治療與預后不同于胃腸道其他常見腫瘤。我院2003年至2008年共收治胃腸間質瘤30例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組30例病例中，男20例，女10例;年齡3272歲，平均52歲。1.2 臨床表現(xiàn) 腹部不適或腹痛10例，消化道出血7例，腹部腫塊8例，腸梗阻2例，其中3例無任何自覺癥狀，僅在體檢時超聲發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。1.3 術前檢查 7例消化道出血者均行胃鏡檢查，3例提示為黏膜潰瘍，4例提示為黏膜下腫塊伴潰瘍; 10例以腹部不適或腹痛為首發(fā)癥狀者,考慮為胃部疾患者，8例

5、行胃鏡檢查均表現(xiàn)為黏膜下腫塊,2例考慮為腸道疾患行消化道造影提示腔內腫塊;8例表現(xiàn)為腹部腫塊者行CT檢查,結果均提示腹部實性占位。2例不全性低位腸梗阻行內鏡檢查提示為結腸腫瘤。所有行內鏡檢查者均取活檢,除1例無異常發(fā)現(xiàn)外其余均提示胃腸間質瘤。1.4 治療方法 本組30例均行手術治療，手術切除率為100%，無手術死亡病例。18例胃間質瘤患者中，對于腫瘤直徑<3 cm的8例行胃局部楔形切除術，對于腫瘤直徑在35 cm的8例行近端或遠端胃大部切除術,2例因腫瘤直徑>5 cm行根治性切除。10例小腸間質瘤行小腸部分切除術。2例結腸間質瘤分別行右半結腸部切除術和左半結腸切除術

6、。除4例考慮為惡性腫瘤行淋巴清掃外,其余均未做清掃。1.5 病理檢查及免疫組化檢測 所有的手術切除標本均行病理檢查確診。其中良性為20例(胃16例、小腸4例),惡性(胃2例、小腸2例、結腸2例)6例,潛在惡性(小腸4例)4例。病理檢查肉眼觀腫瘤大小在2.013 cm。多呈圓形或分葉狀,包膜不完整。良性GIST體積多較小,直徑在25 cm,平均3.5 cm,切面平坦、灰白、質韌。惡性GIST體積多較大,直徑在1013 cm,切面灰紅、魚肉狀伴有出血、壞死或囊性變。潛在惡性者介于兩者之間。光鏡下表現(xiàn):24例(80%)核分裂象<5/50 HP,6例(20%)核分裂象>5/

7、50 HP。所檢標本均未見周圍淋巴結轉移。免疫組化檢測結果：CD117(+)29例，CD34(+)21例。1.6 術后治療和隨訪 術后病理檢查6例惡性間質瘤中有2例(均為小腸)因切除范圍不夠行二次擴大手術。所有患者均未行放療、化療。全組均獲隨訪，其中6例惡性者有4例復發(fā)，24例良性者有4例復發(fā)，8例復發(fā)者有6例為局部復發(fā)，2例遠處廣泛轉移。6例行再次手術，術后均給予格列衛(wèi)治療，未見復發(fā)及轉移。2例廣泛轉移者放棄治療后3月內死亡。其余均無瘤生存至今。2 討論GIST非常少見，僅占胃腸道惡性腫瘤的0.8%。胃腸道間質瘤是一種非定向分化的間質干細胞腫瘤。目前較獲大家公認的GIST的定義是：遺傳學上存

8、在頻發(fā)C-kit基因突變，免疫組化表達CD117、細胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣，兩種細胞混合并呈束狀交叉或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤，但必須除外胃腸道平滑肌腫瘤(瘤和肉瘤)、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，可以發(fā)生于全胃腸道。也可發(fā)生于胃腸道外的網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜等2。根據(jù)其表現(xiàn)特征,可將其分為四種類型:(1)平滑肌分化型;(2)神經(jīng)分化型;(3)雙向分化型;(4)未分化型。GIST的生長特點是懸垂式,多數(shù)腫瘤局限11。多為單發(fā),血行轉移多見,最常見的轉移部位是肝臟,其次是腹膜和網(wǎng)膜,鮮有淋巴結轉移。GIST可發(fā)生于任何年齡，但多見于4080歲者(中位年齡60歲);男性發(fā)病率略高于女性;人群總發(fā)

9、病率為14.5/100萬3。GIST最常發(fā)生部位在胃，其次在空腸、回腸;十二指腸、結腸少見;食管最少見,與大多文獻報道相似4,5。但也有報道GIST在小腸發(fā)生率最高,其次是胃6。GIST臨床癥狀無特異性，常見臨床表現(xiàn)有腹部不適或腹痛、消化道出血、腹部腫塊、腸梗阻和貧血等。臨床癥狀與部位、生長方式、腫瘤大小有關，腫瘤生長分為腔內型、腔外型、壁內型、腔內外型7;腔外及腔內外型以腹部包塊常見。腔內、腔內外生長的腫瘤在生長過程中黏膜表面發(fā)生糜爛、潰瘍或中心壞死,可導致消化道出血。GIST的臨床表現(xiàn)多樣而不具有特異性，而早期診斷較困難，多需借助于輔助檢查。GIST目前尚無特異性的血液學指標,消化道鋇餐造

10、影、纖維十二指腸鏡和纖維小腸鏡對于腔內型腫塊有一定的診斷價值，通過內鏡檢查可細致觀察到黏膜皺襞的改變，并同時進行活檢得到病理診斷，但對腔外病變則效果不理想;而CT、超聲對于腔外生長者，有一定價值。對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊者,進而再輔以CT等影像學檢查以進一步診斷,CT檢查有以下診斷及治療價值:(1)明確向腔外生長的腫塊與胃壁的關系及生長方式;(2)了解腫塊的大小、形態(tài)、范圍及邊緣輪廓,為手術方案的制訂提供幫助;(3)判斷腫塊是實性還是非均質性及有無鈣化;(4)了解胃壁情況;(5)明確腫塊對周圍組織器官的擠壓、浸潤及是否存在遠處轉移。另CT檢查尚可彌補內鏡和消化道造影對小腸腔外型間質瘤診斷的不確

11、定性。但不可否認所有的影像學診斷均不能很好的明確胃腸間質瘤是否侵及周圍臟器。而該病的術后診斷則主要依賴于病理和免疫組化檢查。目前認為GIST起源于胃腸道間質干細胞-cajal細胞,CD117的陽性表達率可達85%94%，包括不同部位及良、惡性的GITS，而消化道的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經(jīng)鞘瘤均為陰性。CD34的陽性率達70%80%。CD117作為特異敏感的標志物,對GIST的診斷和鑒別診斷具有重要意義8。GISTs可分良性、潛在惡性和惡性。良惡性的判斷主要依據(jù)Lewin等9的病理學標準:腫瘤的大小、核分裂象數(shù)目、腫瘤細胞密集程度、有無鄰近器官侵犯及遠處轉移、有無出血壞死或黏膜侵犯等。肯定惡性

12、指標為:(1)病理證實有轉移;(2)浸潤鄰近器官;(3)出現(xiàn)母細胞、軟骨母細胞;或惡性纖維組織細胞瘤樣區(qū)域。潛在惡性指標包括:(1)大小:胃間質瘤>5.5 cm，腸間質瘤>4 cm;(2)核分裂數(shù)(MF):胃間質瘤>5/50 HP，腸間質瘤只要出現(xiàn)核分裂，就具有潛在惡性;(3)細胞密度大，生長活躍;(4)上皮樣間質瘤中出現(xiàn)腺泡狀結構或細胞球;(5)核異型性大;(6)腫瘤壞死明顯;(7)非整倍體DNA含量高;(8)鏡下可見對黏膜固有層或血管的浸潤。僅具備1項潛在惡性指標為潛在惡性間質瘤，具備1項肯定惡性指標或2項以上潛在惡性指標為惡性間質瘤。目前手術切除

13、是惡性胃腸間質瘤的首選治療方法，但切除范圍存在爭議，比較一致的觀點認為，切除在于是否完全，而不在于是否大范圍清掃，因為本病極少有淋巴結轉移，Dematto等報道200例胃腸間質瘤，完全切除者80例，術后5年生存率為54%，中位生存時間66個月，而不完全切除者生存期僅22個月10。我們認為手術要做到完全切除，盡量避免行腫瘤剔除術。由于腫瘤的包膜極易破裂，一旦破裂則容易導致腫瘤的腹腔播散，故術中盡量避免積壓腫瘤，鉗夾組織時盡量遠離腫瘤、在周圍正常組織處進行。一旦破裂，要立即用生物膠封閉破裂口。如有周圍組織或其他臟器受累，應盡可能行受累組織或臟器聯(lián)合切除。由于區(qū)域淋巴結轉移極少出現(xiàn)，故可以不作淋巴結

14、清掃或縮小清掃范圍，一般不須進行廣泛的淋巴結清掃。盡管通過手術治療,但仍有40%80%的GIST發(fā)生局部復發(fā)、腹腔內種植或肝轉移,預后較差12。本組復發(fā)6例,轉移2例,占26.7%。但近年來由于格列衛(wèi)的問世，而使該病的治療取得了突破性進展，格列衛(wèi)能阻斷C-Kit基因產物，抑制酪氨酸激酶活性，顯著改善預后，其有效率和穩(wěn)定率均大于80%。本組6例復發(fā)者在再次手術的基礎上行格列衛(wèi)治療,效果良好。我們在GIST的治療過程中有以下體會:(1)鑒于GIST缺乏特異性臨床表現(xiàn),我們要加強對該病的認識,對于出現(xiàn)腹痛、消化道等癥狀的患者應積極行胃腸道內窺鏡及造影檢查,以提高GIST的檢出率。(2)對于臨床表現(xiàn)為

15、腹部腫塊的患者,在超聲的基礎上輔以CT檢查以便于了解腫塊大小、形態(tài)、范圍及與周圍組織的關系,為以后的手術治療打下鋪墊。(3)GIST的良、惡性的鑒別在術前、術中很難判定,病理組織學診斷依賴于高倍鏡下有絲分裂細胞計數(shù),術中快速冰凍切片并不準確,對于腫瘤直徑大于5 cm,按惡性腫瘤處理。對于腫瘤直徑在5 cm以下者可行局部切除,但兩切緣應距腫瘤邊緣達5 cm。(4)胃腸道間質瘤雖多為單發(fā),但術中仍應仔細探查整個消化道，以免遺留病灶。本病很少出現(xiàn)淋巴結轉移,可不必行常規(guī)淋巴結清掃。(5) 本病的復發(fā)不在于手術方式,而在于是否完整切除腫瘤。因此要按腫瘤的不接觸技術進行操作以及避免術中腫瘤破潰才能有效防

16、止術中腫瘤種植和肝臟血行轉移。本組的8例復發(fā)者考慮為術中沒有嚴格遵循腫瘤手術的不沾染技術及術中操作不當分破腫瘤所致。(6)所有的胃腸道間質瘤都可看做是潛在惡性的疾病，即使術后切除物病檢為良性者也應對患者進行隨訪。(7)對復發(fā)的GIST的患者也應盡量手術后行格列衛(wèi)治療，對于已手術治療無復發(fā)或轉移者則無必要行預防性治療?！緟⒖嘉墨I】 1 Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al.Gastrointestinal pace-maker cell tumor(GIPACT):gastroingtestinal stromal tumors showphe-not

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