腎結(jié)核90例臨床分析

1、腎結(jié)核90例臨床分析 作者：龍永其，鄭文喜，湯育新，陽新華，聶海波，劉新益【摘要】 目的 探討腎結(jié)核的臨床特征及有效治療方法。方法 回顧性分析90例腎結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果 近年來腎結(jié)核病例仍較多見，早期診斷困難，單純藥物治療可治愈者約16%，手術(shù)切除仍是主要治療方法。結(jié)論 不典型腎結(jié)核的發(fā)病率仍較高。尿常規(guī)、B超、靜脈腎盂造影為主要診斷方法，診斷性治療仍是確診的重要依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】 腎結(jié)核；早期診斷；診斷性治療 Clinical analysis of 90 cases of renal tuberculosis【Abstract】 Objective To discuss the cli

2、nical characteristics and effective treatment of renal tuberculosis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 42 cases of renal tuberculosis was made.Results Early diagnosis was difficult.Conclusion 16% of the patients were cured by pharmacotherapy,but this disease is still treated main

3、ly by nephrectomy.The incidence is still high.The maim diagnostic methods are urinary routine,B-ultrasound,IVU.And diagnostic treatment are important basis for confirmed diagnosis.【Key words】 renal tuberculosis;early diagnosis;diagnostic treatment 結(jié)核病目前仍是我國主要傳染病之一。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有近千萬人感染結(jié)核病，而腎結(jié)核約占其中8%20%1。而

4、且由于臨床不典型病例的增加，致使少數(shù)患者早期診斷困難，以致延誤治療。現(xiàn)對2000年3月2005年7月株洲市一醫(yī)院和湘雅三醫(yī)院收治的90例腎結(jié)核患者的臨床資料進行回顧分析，旨在探討腎結(jié)核的臨床特征和有效的診治方法。1 臨床資料1.1 一般資料 本組90例，男56例，女34例；年齡1866歲，平均37.6歲。其中2140歲者66例，占73.3%。20歲以下者8例，占8.9%，合并其他器官結(jié)核病（如附睪結(jié)核、肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、腸結(jié)核等）73例，約占81.1%。1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查1.2.1 癥狀 腎結(jié)核常見癥狀依次為尿頻、血尿、尿痛、腰痛、發(fā)熱、尿濁、盜汗等。晚期腎結(jié)核伴有少見的癥狀有消瘦、排

5、尿困難、尿失禁及尿毒癥等。本組僅有上述12種癥狀且表現(xiàn)輕微的不典型病例有22例（24.4%）。1.2.2 尿檢測 檢查尿常規(guī)異常者82例（91.1%），其中膿尿者66例（73.3%）；連續(xù)3天24h尿沉渣檢查抗酸桿菌78例，其中陽性16例（20.5%）。應(yīng)用PCR方法行TB DNA 檢查者72例，其中陽性者12例（16.7%）。1.2.3 X線檢查 90例患者IVU（單劑量或大劑量）或逆行腎盂造影檢查，有異常改變者86例，陽性率為95.6%。其中一側(cè)腎臟不顯影者62例（68.9%）。1.2.4 B超檢查 90例患者均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟有異常改變者84例，陽性率93.3%；診斷為腎結(jié)核者56例

6、（62.2%）。1.2.5 膀胱鏡檢查 70例患者行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)有異常改變者52例，陽性率74.3%。1.3 診斷性治療及藥物治療 IVU有可疑征象而連續(xù)3天尿沉渣結(jié)核菌陰性者，予以抗癆治療病3個月，雷米封0.3g，1次/d，利福平0.45g/次，1次/d，3個月后癥狀、體征及X線表現(xiàn)有改善則確診，再繼續(xù)抗癆治療至1年，每3個月復(fù)查IVU，連續(xù)2次陰性為治愈。尿檢查確診的結(jié)核病患者，IVU表現(xiàn)極輕，B超、CT未見明顯異常者，抗癆治療36個月，IVU有改善則繼續(xù)抗癆治療，無改善則切除患腎。單純性藥物治療20例，占22.2%，隨訪1520個月。1.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療者70例，占77.8%，其

7、中行患腎切除術(shù)者66例，腎造瘺術(shù)者6例。2例輸尿管結(jié)核性狹窄伴腎積水，對側(cè)腎自截，行自截腎切除及對側(cè)腎造瘺術(shù)。2 討論近年來臨床不典型腎結(jié)核發(fā)病率有增加的趨勢2，分析不典型腎結(jié)核延誤診斷的原因有：（1）長期滿足于尿路結(jié)石、尿路感染的診斷或簡單的作出慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎等診斷而未去探究患者膀胱刺激癥狀長期延續(xù)的原因。同時約有20%的患者合并有非特異性細菌感染。增加了診斷難度，本組有2例患者反復(fù)血尿、尿頻、尿急間斷發(fā)作4年，一直被診斷為腎結(jié)石合并感染，最后發(fā)展成右腎結(jié)核無功能左腎積水才確診。期間雖曾多次行IVU、B超檢查，但均滿足于腎結(jié)石的診斷，而未進一步探究其病程遷延的原因，導(dǎo)致誤診誤治。（

8、2）多數(shù)患者癥狀單一、輕微、無特異性，或無自覺癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟不顯影，而無典型的腎結(jié)核臨床癥狀如尿頻、血尿、尿痛、腰痛、膿尿、發(fā)熱及盜汗等3。本組有6例屬于此種情形。（3）因不了解腎結(jié)核病理改變而不能正確的認識和分析輔助檢查結(jié)果。腎實質(zhì)結(jié)核向腎盞、腎盂侵襲破壞，形成干酪樣壞死區(qū)以及繼發(fā)輸尿管病變致不同程度梗阻為B超聲像改變的基礎(chǔ)，故B超主要表現(xiàn)為腎內(nèi)出現(xiàn)大小和形態(tài)不同的低弱或無回聲區(qū)。CT圖像上腎結(jié)核最常見的特異性征象為囊狀改變，其病理改變基礎(chǔ)為腎盞擴張基礎(chǔ)上的繼發(fā)膿腔。另對CT圖像中腎內(nèi)鈣化點及輸尿管管壁增厚等也應(yīng)重視。本組有2例在基層院將鈣化灶誤診為結(jié)石，并行體外震波碎石治

9、療，無效后轉(zhuǎn)至湘雅三醫(yī)院，經(jīng)科室討論認真閱片后診斷為腎結(jié)核?？偨Y(jié)本組病例，歸納出不典型腎結(jié)核較為特征的表現(xiàn)有：（1）中青年患者反復(fù)出現(xiàn)無癥狀間歇血尿，包括鏡下血尿。（2）反復(fù)膿尿及抗感染治療無效。（3）僅有輕微腰痛而無膀胱刺激癥狀，IVU顯示不明原因的一側(cè)輸尿管下段梗阻。（4）無癥狀而偶然體檢IVU顯示一側(cè)腎臟不顯影。在臨床工作中這些特征往往是診斷腎結(jié)核的蛛絲馬跡，對于疑似病例，我們應(yīng)該考慮到有腎結(jié)核的可能。對于早期腎結(jié)核及不典型腎結(jié)核，因其病情隱匿癥狀較微，診斷往往要依賴實驗室檢查和影像學(xué)檢查。單項實驗室檢查和影像學(xué)檢查陽性率都不高，如尿結(jié)核菌檢查是診斷結(jié)核的傳統(tǒng)措施之一，但本組陽性率不高，

10、僅為20.6%，與文獻報道不符，而分子生物學(xué)技術(shù)PCR現(xiàn)已很少用于臨床診斷，本組36例患者連續(xù)3次留尿行PCR TB DNA檢查，陽性率為16.7%，低于相關(guān)報道4。聯(lián)合運用多項實驗室和影像學(xué)檢查，可以明顯提高腎結(jié)核的敏感性，有助于早期診斷腎結(jié)核5。晚期腎結(jié)核的治療：一直以來，藥物治療配合外科手術(shù)是晚期腎結(jié)核的經(jīng)典方案。但在藥物化療為外科手術(shù)創(chuàng)造條件的治療過程中，可能會較早發(fā)生患側(cè)腎盞、輸尿管閉鎖或狹窄，造成治愈的假象，甚至可能會因此而延誤治療，導(dǎo)致腎功能進一步損害，故在抗癆治療期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、B超及IVU，了解病情變化和腎功能6。同時在全身情況良好，不伴有身體其他部位活動性TB病灶及聯(lián)

11、合應(yīng)用新抗癆藥物的前提下，術(shù)前抗癆治療的時間可以縮短。本組手術(shù)治療70例，術(shù)前平均抗癆治療時間為15天（最短7天，最長2個月）。術(shù)后均未出現(xiàn)結(jié)核擴散。本組有8例術(shù)前IVU顯示為膀胱攣縮，經(jīng)切除患側(cè)腎，患側(cè)輸尿管及繼續(xù)運用抗癆藥物治療半年至一年后，有6例恢復(fù)，2例行乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)，提示晚期腎結(jié)核膀胱攣縮者經(jīng)積極治療后，攣縮膀胱及對側(cè)腎積水有改善的可能，手術(shù)并非唯一出路?！緟⒖嘉墨I】1 劉卓偉，丘少鵬.72例不典型腎結(jié)核的診治.新醫(yī)學(xué)，2002，8（33）：461-462.2 李彥峰.臨床腎結(jié)核32年回顧（附349例分析）.中華泌尿外科雜志，1998，19（8）：486-489.3 吳階平.泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993，340-365.4 Bennani S,Hafiani M,Debbagh A,et al.Urogenital tubercu