糖尿病足的預(yù)防和護理進展

1、糖尿病足的預(yù)防和護理進展 作者：崔芳，耿榮娟，徐德宏，沈培【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;預(yù)防;護理糖尿病足是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。盡管如此,糖尿病足是可以預(yù)防的。預(yù)防的關(guān)鍵是讓糖尿病患者充分認(rèn)識糖尿病足的發(fā)生及危害,并能正確地進行足部防護?，F(xiàn)將糖尿病足的預(yù)防和護理進展綜述如下。1 流行病學(xué)隨著糖尿病發(fā)病率的增加,糖尿病足患病人數(shù)也日益增加。國外糖尿病足發(fā)生率高于我國,占糖尿病患者的5.08%6.3%。在歐美國家患病率較高,約占糖尿病患者的10%,有關(guān)文獻報告我國糖尿病

2、足患者占糖尿病患者的1%2%1。臨床資料報道,我國糖尿病足的發(fā)病率與糖尿病病程相關(guān),糖尿病發(fā)病5年、510年和10年以上者糖尿病下肢血管病變發(fā)病率分別為22.6%、23%和66.7%。2 糖尿病足的分類和分級正確對糖尿病足進行分類和分級有利于正確選擇治療方案,正確判斷預(yù)后。根據(jù)病因,糖尿病足分為神經(jīng)性、缺血性和混合型。國內(nèi)糖尿病足潰瘍主要為神經(jīng)-缺血混合型。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,目前國際上常用的分級方法為Wagner分級法。Wagner分級法:0級,有發(fā)生足潰瘍危險因素的足,目前無潰瘍;1級,皮膚表面潰瘍,臨床上無感染;2級,有較深的潰瘍存在,常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染;3級,深度感染,伴

3、有骨組織病變或膿腫;4級,局限性壞疽(趾、足跟或前足背);5級,表現(xiàn)為全足壞疽。3 糖尿病足的病理生理學(xué)糖尿病足主要是神經(jīng)、血管病變和感染共同作用的結(jié)果2。神經(jīng)和血管病變是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的內(nèi)在因素,在此基礎(chǔ)上,足部受到外傷,如果傷口有感染存在就很容易導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。周璇3提出根據(jù)糖尿病足的生理和病理特點,有針對性地進行治療及護理。4 糖尿病足的高危因素大約50%的糖尿病患者存在足部的危險因素。多種足病危險因素共存的糖尿病患者易發(fā)生猝死。糖尿病患者足潰瘍和壞疽的高危因素有:周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變;周圍血管病變;以往有足潰瘍史;足畸形,如鷹爪足、Charcot足;有腳墊(胼胝);失明或視

4、力嚴(yán)重減退;合并腎臟病變,特別是慢性腎功能衰竭者;老年人,尤其是獨居生活者;不能觀察自己足的患者;糖尿病知識缺乏;感覺缺失(用特殊的尼龍絲檢查觸覺);根據(jù)Wagner分級法定為0級的患者4。對上述糖尿病患者,應(yīng)加強足部知識教育和保護,使其防患于未然。5 糖尿病預(yù)防和護理糖尿病伴有外周神經(jīng)病變者,對痛覺不敏感甚至消失,如出現(xiàn)小的創(chuàng)傷很容易導(dǎo)致潰瘍發(fā)生,加之供血不足,免疫低下,潰瘍遷延不愈,最終導(dǎo)致壞疽甚至截肢5?？茖W(xué)知識的匱乏使得糖尿病患者忽視了預(yù)防,這是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的最大隱患。研究表明降低并發(fā)癥是減輕糖尿病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要途徑6。5.1 糖尿病足的預(yù)防性檢查 定期足部篩查成為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足

5、的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)把足病及危險因素篩查作為糖尿病足預(yù)防的第一步7。5.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 主要是了解患者是否仍存在保護性的感覺。包括溫度覺、觸覺、痛覺、震動覺定量閾值測定,其中S-W尼龍絲(Simmes Wein steinemonofilament)觸覺檢查是目前國際通用的評價手段。此檢查法經(jīng)濟省時，簡單易行，重復(fù)性好8。5.1.2 壓力測定 了解患者有無足部壓力異常,有助于糖尿病足的診斷,如MatScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等。對于壓力分布明顯異常者,通過進一步對患者步態(tài)進行分析,來預(yù)測糖尿病足的危險性,具有高度敏感性和特異性。5.1.3 循環(huán)障礙檢查 通過觸診,捫及足背動脈和(或)脛后

6、動脈搏動來了解足部大血管病變。足背動脈搏動減弱或消失者,建議患者行踝肱比值(ABI)測定,此項檢查無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高,是客觀反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo),跨皮氧分壓(transcutaneous oxygen tension, TcPO2)也能反映周圍動脈的供血。 另外,血管超聲和造影檢查、核磁共振、X線檢查均有助于了解下肢血管閉塞程度、閉塞部位和有無粥樣斑塊。5.2 糖尿病足的日常防護要點 加強對糖尿病患者足部的日常護理,對避免足病的發(fā)生、發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量有重要意義。5.2.1 控制血糖及其他合并癥 穩(wěn)定血糖是防治糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ),并且高血糖也易發(fā)生感染。方巍9認(rèn)為所有的

7、糖尿病患者都應(yīng)該積極控制血糖,將空腹血糖控制在7 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)提出糖尿病治療的重要目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量。必須堅持糖尿病綜合治療方案10。由于糖尿病患者易發(fā)生動脈硬化,這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)，所以,一方面要嚴(yán)格戒煙,因為煙草中含有去甲煙堿,能使血管痙攣,加重局部缺血缺氧,另一方面嚴(yán)格控制血壓,堅持低鹽飲食,每日食鹽量低于6 g,同時積極控制其他代謝性疾病和其他各種急慢性并發(fā)癥,改善營養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正水腫等。5.2.2 加強足部檢查 糖尿病足的預(yù)防開始于糖尿病確診時,由于糖尿病足患者一半以上沒有明顯癥狀,所以應(yīng)

8、定期檢查,且應(yīng)始終堅持。每年1次全面的足檢查,了解有無神經(jīng)病變、血管病變等,注意詢問患者有無吸煙、高血壓、高膽固醇、血糖控制情況及之前有無足部疾患、胼胝或潰瘍形成等11。如有危險因素存在,至少每半年檢查1次,如有并發(fā)癥,則應(yīng)每季度檢查1次,并積極治療并發(fā)癥12。5.2.3 皮膚護理 每晚用溫水或中性皂洗腳,水溫不超過40,如泡腳不宜超過20 min,而后用吸水性強的淺色毛巾擦干,特別是足趾間要擦干并防擦破13。學(xué)會正確修剪趾甲,可以順橫向修剪,再用銼刀磨平邊緣,避免剪得過短,如視力欠佳,可由家人代勞。皮膚干燥時,涂抹護膚油(趾間除外),并充分按摩至吸收。 按摩足部時要從足尖開始,逐步向上,這樣

9、有利于血液循環(huán)。如果發(fā)現(xiàn)腳墊(厚皮),可以用木砂紙輕輕磨去表皮,不能用刀削,如有雞眼,不可自行切割,使用化學(xué)性藥物需遵醫(yī)囑。若有真菌感染,應(yīng)積極治療。寒冷季節(jié),不要使用熱水袋、取暖器及電熱毯等,以免燙傷皮膚,同時注意防凍傷,可穿加厚棉襪保暖。5.2.4 適當(dāng)鍛煉 適當(dāng)運動與按摩可促進足部血液循環(huán),改善神經(jīng)功能。糖尿病患者每日小腿和足部運動3060 min,如甩腿、提腳跟-腳尖、下蹲等。睡前及晨起時,平臥交替抬高雙下肢約20°,每天23次,每次1020 min,可循序漸進,以促進下肢血液循環(huán)。5.2.5 避免外傷 由于糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變,從而導(dǎo)致感覺缺失,足部易受到外部損傷,因

10、此,必須加強注意生活細節(jié),避免外源性的傷害?？捎诿刻煜茨_后檢查足底、足背及足趾。如果足底看不清,可在地上放一面鏡子來檢查?？从袥]有傷口、水泡、皮膚干裂、顏色青紫或蒼白。觸摸足部動脈搏動情況,檢查有無皮溫增高或感覺異常等,如有傷口,應(yīng)及時就醫(yī)。冬季要注意保暖,以免發(fā)生凍傷,不可使用取暖設(shè)備,以免燙傷,不要赤足走路,每次穿鞋前要檢查鞋里面是否有小沙粒、異物等。一旦腳部有損傷,應(yīng)立即就診。5.2.6 選擇合適的鞋襪 很多糖尿病患者足部受傷的原因都是由于鞋子的不適造成的14,過小、過硬、過窄的鞋子都不適合糖尿病患者,在選擇鞋襪時應(yīng)注意鞋子材質(zhì),皮透氣網(wǎng)眼面料制成,鞋內(nèi)加深設(shè)計,要有足夠的足趾空間,保證

11、最佳的舒適性,鞋底和鞋墊要有一定的彈性以達到減震效果,鞋內(nèi)部光滑,沒有任何粗糙接縫,襪子采用無縫設(shè)計,具備透氣、吸汗、舒適和防菌等特點。室內(nèi)和室外均應(yīng)穿著合適的鞋襪,每天檢查是否平整、有無破洞并及時更換。穿鞋之前應(yīng)檢查鞋子的內(nèi)部,注意有無粗邊、裂隙或石子沙粒,做到及時修補或清除。5.3 心理護理 大多患者糖尿病史較長,治療要求高,經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重,常常伴有不同類型的心理障礙,針對患者年齡、性別、生活習(xí)慣、文化水平及所處的社會環(huán)境等,我們要認(rèn)真分析患者的心理狀態(tài),對其進行耐心、細致的講解,使其正確認(rèn)識疾病,加深對糖尿病足的理解,改善患者的心理健康狀態(tài),從而將足部防護知識應(yīng)用到日常生活中,真正提高其生

12、活質(zhì)量。在家庭護理干預(yù)中,要求家屬或照顧者參與,指導(dǎo)他們?nèi)绾螏椭?、支持患?以促進足部的預(yù)防保健。6 健康教育目前,國內(nèi)外都在探索糖尿病教育的最佳方式,劉一鳴15認(rèn)為患者通過醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的途徑獲取相關(guān)知識較為專業(yè),近年來應(yīng)運而生的糖尿病?？谱o士為糖尿病患者實行專業(yè)化、個體化的健康指導(dǎo),有助于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生16。糖尿病患者住院或門診接受短期健康教育,所獲得的糖尿病基礎(chǔ)知識及足病防護知識很容易淡化、遺忘,因此,有必要對糖尿病患者尤其是有糖尿病足高危因素的患者進行強化教育,其內(nèi)容包括早期如何識別糖尿病足、日常足部防護、足部問題的應(yīng)對及糖尿病治療的綜合方案等,讓其認(rèn)識到糖尿病足的危害性和預(yù)防的重要

13、性,并能付諸于行動17。教育護士可以通過多種教育形式,如播放錄像、發(fā)放手冊、開展健康講座、家庭訪視、電話咨詢及病友聯(lián)誼會等,幫助患者及家屬掌握糖尿病足的相關(guān)知識,并采取口頭提問或書面考查等方法評價教育效果18。7 小 結(jié)實踐證明，通過護士有效的護理干預(yù),糖尿病患者能夠掌握并運用足病的防護知識,并爭取獲得家庭及社會的關(guān)心和支持,達到預(yù)防糖尿病足的目的,可以降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率,提高其生活質(zhì)量19?！緟⒖嘉墨I】 1 許曼音.糖尿病學(xué)M.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:505.2 劉繼前.糖尿病足發(fā)病機制與治療研究進展J. 疑難病雜志，2007, 6(6):375-377.3 周璇.護理

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