糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)３７例臨床分析

1、糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)例臨床分析 作者：沈亞非馬顯振李少昊【關鍵詞】糖尿??；高血糖高滲狀態(tài)；血漿滲透壓；胰島素 高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar stause,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷” 略有不同1，因為部分患者并無昏迷，部分患者可伴有酮癥。HHS可有不同的臨床表現(xiàn)，極易漏誤診，病死率較高，預后嚴重。筆者于1999-2007年共收治37例HHS患者。 1 臨床資料 11 一般資料 男15

2、例，女22例，平均(633±92)歲。誘發(fā)因素：感染17例，嚴重嘔吐、腹瀉8例、外傷4例、手術后2例、腦血管意外3例、糖尿病腎病1例、服用噻嗪類利尿劑2例。其中有20例既往無糖尿病史，其他17例均有糖尿病史。 12 診斷標準 凡血糖333 mmol/L、血漿有效滲透壓320 mOsm/L、血鈉正常或增高，尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒(CO2結合力高于15 mmol/L)，借此與糖尿病酮癥酸中毒者(DKA)鑒別，但有時兩者可同時存在1。 13 臨床特點 入院時6例患者處于深昏迷狀態(tài)，處于淺昏迷狀態(tài)18例，意識模糊13例；11例有腹痛、低血壓癥狀，5例有發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐。

3、重度脫水13例，中度脫水24例。合并糖尿病酮癥酸中毒者(DKA)6例。部分患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、嘔吐等。 14 實驗室檢查 血糖(3926±589)mmol/L，K+(423±082)mmol/L，Na+(1612±1428)mmol/L，BUN(2356±634)mmol/L，血漿滲透壓(38535±1618)mmol/L，血二氧化碳結合力1121 mmol/L，尿糖+，尿酮-+。 2 方法及結果 21 補液 高滲性脫水是HHS死亡的主要原因2,因此補液為搶救的重要措施之一，補液擴容，降低高滲透壓，患者入院后立即給予雙通道靜脈輸液，補入液

4、以脫水量為體質量的12估計，24 h補液量約60008000 ml，前2 h補液量為15002000 ml；液體一般選用09等滲鹽水，血鈉太高時也可選用5的葡萄糖液加入胰島素靜脈滴注，補液速度應先快后慢，日輸入總量的1/3于前4 h內輸入，日總量的2/3于前12 h補入。能進食者同時給予口服補液，昏迷者用溫白開水從胃管內注入,每次量約200300 ml，根據(jù)病情可多次給予。若經(jīng)輸液46 h仍無尿者可給予速尿40 mg靜脈注射。 22 胰島素的應用 對HHS患者同時給予胰島素小劑量注射，一般采用46 U/h靜脈滴注，每12 h測血糖1次，若2 h血糖下降不足2 mmol/L,或反而升高，說明胰島

5、素劑量不夠，將胰島素量增加50%100。當血糖降至1417 mmol/L時,改用5%的葡萄糖液,同時將胰島素用量改為23 U/h 靜脈滴注。 23 糾正電解質失衡 血鉀正常或降低時,則應該在治療初即補鉀,并且觀察尿量,尿量過少時靜脈補鉀有導致高血鉀的危險,尿量多于40 ml/h,方可補鉀。 24 其他 除去感染誘因、抗感染、吸氧、防治并發(fā)癥等。 25 治療結果 37例患者中有31例搶救成功，病情逐漸好轉，血糖和血漿滲透下降，均于16 d意識轉清，于出院前改用餐前胰島素皮下注射，或用口服降糖藥治療。另6例搶救無效而死亡，死亡原因為高滲狀態(tài)未獲控制、呼吸循環(huán)衰竭、腦血管意外、并發(fā)多臟器功能衰竭。

6、3 討論 HHS的發(fā)生率低于DKA,但死亡率高于DKA，達10左右，HHS死亡率與滲透壓有關，血漿滲透壓<350 mmol/L時為7，>375400 mmol/L時，死亡率上升至373，預后差，尤其是合并心、腦、腎重要臟器病變者。HHS的特點是脫水、嚴重高血糖、高血漿滲透壓,高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50由尿液中的葡萄糖來維持，故失水常比電解質丟失嚴重，因此補液是治療的關鍵。HHS時，患者的電解質失衡，主要是失鈉和失鉀，由于治療前血鉀水平不能真實的反應體內缺鉀程度，經(jīng)輸液、胰島素治療后，血鉀水平常明顯下降。如果治療前血鉀水平正?；蚪档?開始治療時即應補

7、鉀。HHS時酸中毒多不嚴重,治療過程中應嚴格掌握補堿指征，經(jīng)過胰島素和輸液治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，一般不需要應用堿性藥物，酸中毒即可糾正。若補堿過早，酸中毒迅速糾正后反而會加重低血鉀并引起抽搐，甚至還有可能抑制呼吸4。HHS起病72h內的早期死亡多與敗血癥、休克和內在疾病有關，而72h后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治療不當而造成3。 通過對本組資料的回顧性分析，作者認為應加強對中老年人群進行糖尿病知識教育，實行定期體檢并檢測血糖，及時發(fā)現(xiàn)和及早治療HHS，有效控制病情發(fā)展。HHS多發(fā)生于老年患者，一部分患者發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀，因此在處理老年患者時，無論患者有無糖尿病史都要注意避免可能導致HHS的誘發(fā)因素，積極處理并發(fā)癥，糾正心力衰竭，控制感染，注意肝腎功能也是搶救成功的因素之一。 參考文獻 1 陸再英，鐘南山.內科學第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:792-793. 2 劉新民.實用內分泌學.北京.人民軍醫(yī)出版社，2004:1400.