體外膜肺氧合-文檔資料

1、2021/4/61浙一醫(yī)院急診科浙一醫(yī)院急診科2021/4/62使用胸腔外插管進行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。使用胸腔外插管進行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。2021/4/631963年8月， boston兒童醫(yī)院，提出能否用cpb技術改善患兒呼衰。1965年，rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器cpb技術為1例新生兒患者治療。1969年，dorson等報道第一次應用膜式氧合器為患兒治療。1972年，hill 首先報道第1例成年患者用ecmo的成功經驗。1973年， bartlett等開始用ecmo技術為新生兒患者治療。1976年，bartlett報道第一

2、例新生兒應用ecmo搶救成功。1988年，bindslev等報告將肝素涂抹技術用于ecmo。1990年前后，ecmo成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。1990年后，ecmo成為治療心臟術后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)2021/4/642021/4/652021/4/662021/4/67有許多藥物、化學品和毒素，可能會導致嚴重的有許多藥物、化學品和毒素，可能會導致嚴重的ards或難治性的循環(huán)性休克?；螂y治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制；吸入性的化學物質：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。目前國際上無臨床隨機試驗，均為個案病例中應

3、用。目前國際上無臨床隨機試驗，均為個案病例中應用。大量案例報告提供了一些證據，證實至少在特定的患者，大量案例報告提供了一些證據，證實至少在特定的患者，ecmo輔助治療有一個良好的結果。輔助治療有一個良好的結果。2021/4/68romain masson等報道了等報道了14例藥物中毒后休克患者應用例藥物中毒后休克患者應用ecmo治療，并成功救治治療，并成功救治12例。例。（resuscitation 83 (2012) 1413 1417）2021/4/69vanzetto g等報道了等報道了6例藥物中毒后休克患者成功應用了例藥物中毒后休克患者成功應用了ecmo治療。治療。（can j car

4、diol 2009 ; 25 : e179 e186）christopher r. gilbert等報道等報道2例大麻吸入后例大麻吸入后ards患者成功患者成功應用應用ecmo。(tex heart inst j 2013; 40(1):64-7)harshdeep singh mangat等報道等報道1例氯漂白劑灼傷及吸入的例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應用月兒童中成功應用ecmo。(j burn care res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ards氯漂白劑吸入氯漂白劑吸入2021/4/610浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中

5、毒例，銅錫銻氣霧中毒1例例2012-5-302012-6-112021/4/6112021/4/612功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合） 體外氣體交換體外氣體交換 ： 2021/4/6132021/4/614功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注） 體外氣體交換體外氣體交換 ： 2021/4/615功能功能替代替代 “時間時間”的意義的意義哲學哲學角度：生命只是一個時間的延續(xù)，關鍵在于這段角度：生命只是一個時間的延續(xù)，關鍵在于這段時間內承載的內容！時間內承載的內容！2021/4/616 項項 目目v-a ecmov-a ecmov-v ecmov-v ecmo心臟支持心臟

6、支持直接直接無無肺的支持肺的支持氣體交換能力佳氣體交換能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注cvpcvp不準確不準確準確準確肺肺a a壓壓不準確不準確準確準確肺血流肺血流減少減少正常正常高氧血癥高氧血癥有可能有可能全身氧分壓較低全身氧分壓較低svosvo2 2準確準確不準確不準確saosao2 295%95%8095%8095%氧合血液再循環(huán)氧合血液再循環(huán)無無1550%1550%頸動脈損傷頸動脈損傷頸總動脈結扎頸總動脈結扎( (兒童兒童) )避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能較少較少機械呼吸機械呼吸少量少量中度中度2021/4/6172021/4/6182021/4/619排痰，感染，應激，護理排痰，感

7、染，應激，護理2021/4/620“時間時間”的意義的意義醫(yī)學醫(yī)學角度：角度： 氧債償還氧債償還0.5-1天天 心肌恢復心肌恢復3-7天天 肺恢復肺恢復5-10天天 感染高峰期感染高峰期7-10天天2021/4/6211肺肺/氣道氣道/呼吸呼吸vardsv肺水腫肺水腫/滲出性病變滲出性病變v肺移植前后肺移植前后v急性肺栓塞急性肺栓塞v哮喘哮喘v氣道腫瘤或手術氣道腫瘤或手術v鄰近組織器官病變鄰近組織器官病變2021/4/6222心臟心臟v心肌炎心肌炎vamiv低心排低心排v術后心肌頓抑術后心肌頓抑v心臟移植前后心臟移植前后2021/4/6233急救及其他急救及其他v創(chuàng)傷創(chuàng)傷v中毒中毒v呼吸道燒傷

8、呼吸道燒傷 v器官供體器官供體v安慰安慰v其它其它2021/4/624一、呼吸衰竭：一、呼吸衰竭： 急性、潛在可復性、威脅生命的、對傳統急性、潛在可復性、威脅生命的、對傳統治療無效的呼吸衰竭治療無效的呼吸衰竭2021/4/625一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭elso指南（成人）：指南（成人）：低氧血癥低氧血癥：急性嚴重的心臟或肺衰竭，死亡率50 的患者就應該考慮ecmo支持，尤其當死亡率80時 。 死亡率50：pao2/fio2 90%) and/or murray評分 2-3。 死亡率80：pao2/fio2 90% ) and murray評分 3-4。高碳酸血癥高碳酸血癥：paco2 80 (

9、pplat 30 cm ho) 。嚴重的漏氣綜合征嚴重的漏氣綜合征。2021/4/626 cesar cesar的進入和排除標準的進入和排除標準進入標準進入標準排除標準排除標準成人病人（年齡成人病人（年齡18186565歲）歲）嚴重、但潛在可恢復的呼吸衰竭嚴重、但潛在可恢復的呼吸衰竭murraymurray評分評分3.03.0失代償高碳酸血癥，失代償高碳酸血癥，phph7.27.2高壓（平臺壓高壓（平臺壓3030）高氧（）高氧（fio2fio28080）機械通氣超過）機械通氣超過7 7天天2424小時內發(fā)生的嚴重外傷，顱內出血小時內發(fā)生的嚴重外傷，顱內出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它

10、限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術后出血不是絕對禁制的外傷后或手術后出血不是絕對禁忌征）忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征的禁忌征2. 呼吸衰竭嚴重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭2021/4/627elso指南（成人）：指南（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭組織灌注不足組織灌注不足：表現為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。休克仍然存在：休克仍然存在：雖經過容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動脈內球囊反搏等治療。典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術后休克。 感染性休克：感染性休克：也可以考

11、慮ecmo治療。2021/4/6281、心臟指數：、心臟指數： -5mmol 3 hrs3、map：新生兒：新生兒 40mmhg；嬰幼兒；嬰幼兒 50mmhg；成人；成人 60mmhg4、少尿：、少尿： 7天（相對禁忌）天（相對禁忌）2021/4/631并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預防和早期處理，避免由次要矛盾并發(fā)癥重于預防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕茏優(yōu)橹饕?021/4/6322021/4/6332021/4/634插管處血栓形成插管處血栓形成2021/4/635插管處血栓形成插管處血栓形成插管內血栓形成插管內血栓形

12、成2021/4/636肢肢 體體 缺缺 血血2021/4/637肢肢 體體 缺缺 血血2021/4/638插插 管管 崩崩 脫脫2021/4/639謝謝！謝謝！2021/4/640 電源電源 氧氣管道通暢氧氣管道通暢 氧合器漏水實驗氧合器漏水實驗 離心泵運轉離心泵運轉 氧氣管道方向氧氣管道方向 水管連接水管連接 離心泵流量校正離心泵流量校正 氣體平衡氣體平衡 氧合器排氣孔開放氧合器排氣孔開放 搖把準備搖把準備 水箱運轉水箱運轉 管道安裝排氣管道安裝排氣 臺上物品準備臺上物品準備 act130秒秒 轉前核對管道轉前核對管道 負責醫(yī)師簽名負責醫(yī)師簽名 2021/4/641灌注阻力的影響因素灌注阻力

13、的影響因素灌注阻力灌注阻力 = viscosity x lengthdiameter4插管的直徑比插管的長度更為重要插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內徑，而非外徑公式的直徑指的是插管的內徑，而非外徑v插管的商品型號是指插管的商品型號是指外徑外徑 (fr size = circumference in mm)v選擇插管時必須考慮插管壁的厚度選擇插管時必須考慮插管壁的厚度2021/4/642weight2-5kg10-20kg20-30kg30-50kg50kgtubing 1/43/83/81/21/2raceway 1/43/8-1/21/21/21/2oxygenator

14、0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2cannula(fr)a:12-15a:12-15a:16-19v:14-19a:17-21v:17-21a:19-21v:19-23a:21v:21-232021/4/643 建立建立ecmo 肝素負荷量肝素負荷量 前前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機體分鐘可盡量提高流量，快速改善機體狀況狀況 此后根據心率、血壓、中心靜脈壓等調整此后根據心率、血壓、中心靜脈壓等調整到適當的流量到適當的流量 糾正酸堿電解質平衡紊亂糾正酸堿電解質平衡紊亂 約約2小時后小時后ecmo進入支持階段。進入支持階段。2021/4/644 心

15、肺休息，非停止工作心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡氧供和氧耗的平衡 pao280120mmhg，paco23545mmhg act，肝素，肝素，3060u/kg/h（參考）（參考） hct 體溫體溫 36 預防感染預防感染 護理護理2021/4/645 建立要快，撤除也不能慢，階段性建立要快，撤除也不能慢，階段性 有病變好轉的診斷學依據有病變好轉的診斷學依據v移植等情況除外移植等情況除外 輔助流量降至患者循環(huán)量的輔助流量降至患者循環(huán)量的1025%，可維，可維持正常代謝持正常代謝 具體情況具體分析具體情況具體分析2021/4/646肺恢復：肺恢復： 清晰的清晰的x線線 肺順應性改善肺順應性

16、改善 pao2 paco2 氣道峰壓氣道峰壓vv：停止氣流時無變化：停止氣流時無變化2021/4/647心臟恢復：心臟恢復： va：流量：流量70%以上，以上， 脈壓脈壓， 超聲心臟左室超聲心臟左室ef值值40% cvp12mmhg 2021/4/648患者姓名患者姓名 性別性別 年年齡齡 歲（月）歲（月） 身高身高(cm) 體重體重(kg) 體體表面積表面積(m2) 床號床號 住院號住院號 ecmo日期日期 診斷診斷 ecmo器材離心泵器材離心泵 ecmo套包套包 氧合器氧合器 1 品牌品牌 序列號序列號 氧合器氧合器 2 品牌品牌 序列號序列號 插插 管供血管：路徑管供血管：路徑1 管徑管

17、徑 fr； 路徑路徑2 管徑管徑 fr引流管：路徑引流管：路徑1 管徑管徑 fr； 路路徑徑2 管徑管徑 fr2021/4/649 時間時間 基本情況：流量、基本情況：流量、map、cvp、svo2 溫度：鼻煙溫、肛溫、實際水溫溫度：鼻煙溫、肛溫、實際水溫 氣體：氣體：fio2、氣流量、氣流量 血氣分析、血糖血氣分析、血糖 act 肢體遠端血供肢體遠端血供 運轉狀況：離心泵、氧合器、管道運轉狀況：離心泵、氧合器、管道 交接班記錄交接班記錄2021/4/650ecmo過程中，過程中，v積極治療積極治療原發(fā)病原發(fā)病v器官器官保護保護v維持水電解質酸堿平衡維持水電解質酸堿平衡2021/4/651u新

18、生兒新生兒:150ml/kg/minu嬰幼兒嬰幼兒 :100ml/kg/minu兒童兒童 : 75 -100ml/kg/minu成人成人 : 5075ml/kg/minuv-v 模式增加模式增加 20% 流量流量 2021/4/652u流量計顯示不穩(wěn)流量計顯示不穩(wěn)-容量、咳嗽容量、咳嗽u靜脈管路抖動靜脈管路抖動 靜脈管路負壓小于靜脈管路負壓小于30mmhg 容量不足容量不足 插管位置不當插管位置不當 轉速過高轉速過高 管路扭曲管路扭曲 患者煩躁患者煩躁u管路不抖血流量下降管路不抖血流量下降動脈管路和動脈管路和膜肺問題膜肺問題2021/4/653靜脈端問題靜脈端問題：管：管路抖動路抖動， 血流不

19、血流不穩(wěn)穩(wěn)動脈端動脈端阻塞：管路阻塞：管路穩(wěn)穩(wěn)定不抖定不抖動動，流量流量2021/4/654調整插管位置調整插管位置保持足夠血容量保持足夠血容量檢查管路，排除折彎、檢查管路，排除折彎、栓塞等情況栓塞等情況增加引流增加引流2021/4/655u空氧混合器：調節(jié)氧氣流量空氧混合器：調節(jié)氧氣流量 調節(jié)氧氣濃度調節(jié)氧氣濃度u低壓氧氣表：僅能調節(jié)氧氣流量低壓氧氣表：僅能調節(jié)氧氣流量 濕化瓶？濕化瓶？u患者運送時的氧氣供應患者運送時的氧氣供應 手術室手術室監(jiān)護室監(jiān)護室 監(jiān)護室監(jiān)護室檢查室檢查室 監(jiān)護室監(jiān)護室介入室介入室2021/4/656u根據血液根據血液pco2調節(jié)氣體流量調節(jié)氣體流量u根據血液根據血液

20、pao2 pvo2 、svo2調節(jié)氧濃度調節(jié)氧濃度u呼吸機氧濃度（首先考慮調節(jié)的指標）呼吸機氧濃度（首先考慮調節(jié)的指標）u膜肺氧濃度膜肺氧濃度upecmo co2排出為主排出為主2021/4/657u v-a模式混合靜脈血氧飽和度模式混合靜脈血氧飽和度75%左右左右u v-v模式混合靜脈血氧飽和度模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%u 影響混合靜脈血氧飽和度的因素影響混合靜脈血氧飽和度的因素 混合靜脈血氧飽和度過高混合靜脈血氧飽和度過高p 流量大流量大p 膜肺氧濃度高膜肺氧濃度高p 呼吸機氧濃度高呼吸機氧濃度高p 體溫過低體溫過低p 重復循環(huán)重復循環(huán)p 自身肺功能恢復自身肺功能恢復2021/4

21、/658u混合靜脈血氧飽和度過低混合靜脈血氧飽和度過低p 流量小流量小p 膜肺氧濃度低膜肺氧濃度低p 呼吸機氧濃度低呼吸機氧濃度低p 體溫過高體溫過高p 血色素低血色素低p 肺功能惡化肺功能惡化p 膜肺功能不佳膜肺功能不佳2021/4/659uecmo靜脈管路負壓靜脈管路負壓 -30mmhg 以轉速、流量、管路不抖以轉速、流量、管路不抖u膜肺出入口壓膜肺出入口壓 間斷監(jiān)測間斷監(jiān)測 膜肺內有凝血時膜肺內有凝血時 流量變化大時流量變化大時2021/4/660u血壓血壓 ecmo過程中一個重要的監(jiān)測指標過程中一個重要的監(jiān)測指標, 早期無需過高的血壓早期無需過高的血壓,只要只要mbp維持維持6070m

22、mhg即可保證臟器灌注壓、減少即可保證臟器灌注壓、減少心肺負荷。心肺負荷。u復蘇患者復蘇患者u中毒患者中毒患者uv-v ecmo模式模式2021/4/661u80%患者可能有心律失常患者可能有心律失常 主要以心動過速和室性二聯律、三聯主要以心動過速和室性二聯律、三聯律多見律多見,持續(xù)時間數小時至數周不等持續(xù)時間數小時至數周不等,經經藥物治療藥物治療,大部分病例可得到控制大部分病例可得到控制u心率控制在心率控制在60-100次次/minp過快過快可達龍，利多卡因可達龍，利多卡因p 過慢過慢異丙腎上腺素，阿托品異丙腎上腺素，阿托品 起搏器起搏器u撤機后注意發(fā)生心律失常撤機后注意發(fā)生心律失常2021

23、/4/662u中心靜脈壓受控于回心血中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管量、右心功能、靜脈血管張力張力u高流量時不準確高流量時不準確u低流量時相對準確，可作低流量時相對準確，可作為參考為參考u生命指征允許時生命指征允許時停泵觀停泵觀察？察？2021/4/663u鼻咽溫鼻咽溫u肛溫肛溫u血液溫度血液溫度u心肺復蘇患者心肺復蘇患者 鼻咽溫鼻咽溫34-35 室顫閾值：室顫閾值：2021/4/664u心肺功能支持（未發(fā)生心跳心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）呼吸驟停） 鼻咽溫鼻咽溫35.5-36.6u 預防低溫的同時警惕感染引預防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱起持續(xù)低熱,注意分析原因、注意分析

24、原因、防止掩蓋病情防止掩蓋病情u防止低溫防止低溫u不過度干涉發(fā)熱不過度干涉發(fā)熱u適時阻止高熱適時阻止高熱2021/4/665u激活凝血酶原時間激活凝血酶原時間(act),u凝血酶原時間凝血酶原時間(pt), pt:10.713.4(外外)u活化部分凝血酶原時間活化部分凝血酶原時間(aptt), （內）（內）aptt:27.639.6ud-二聚體（纖溶系統）二聚體（纖溶系統）u每每46監(jiān)測監(jiān)測1次。次。2021/4/6662021/4/667 嚴密止血嚴密止血 調整肝素用量調整肝素用量v手術患者手術患者v非手術患者非手術患者 減少接頭、側路等血流淤滯區(qū)減少接頭、側路等血流淤滯區(qū) 減少非肝素涂層區(qū)

25、域減少非肝素涂層區(qū)域 保持流量與保持流量與act的協調的協調2021/4/668 選擇適當管徑的插管選擇適當管徑的插管 動脈插管動脈插管，一般末端多，一般末端多孔部分插入孔部分插入動脈后動脈后再加再加5 5cmcm即可即可 荷包荷包固定固定 增加旁路增加旁路2021/4/6692021/4/670u 血乳酸增高與缺氧低灌注、應激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障血乳酸增高與缺氧低灌注、應激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關。礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關。u 動脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨立風險因素。高乳酸血癥也動脈血乳酸值是影響患者死亡率的

26、獨立風險因素。高乳酸血癥也被認為是嚴重的循環(huán)衰竭和休克的標志被認為是嚴重的循環(huán)衰竭和休克的標志,它能顯著增加患者的術后它能顯著增加患者的術后死亡率。認為嚴重感染患者血乳酸值對判斷預后有重要價值。死亡率。認為嚴重感染患者血乳酸值對判斷預后有重要價值。u 臨床上臨床上 , 血乳酸血乳酸 2.25mmol/ l , 被定義為高乳酸血癥。血乳酸的被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機體產生和消除血乳酸的平衡。濃度反映機體產生和消除血乳酸的平衡。u 52例休克患者血乳酸值小于例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率，死亡率0；小于；小于4.4，22%；小于；小于7.8，78%；13mmol/l時時,病死率達

27、病死率達100%u 藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導致乳酸生成增加。藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導致乳酸生成增加。u 肌酐肌酐2021/4/671ecmo對血液的影響對血液的影響u紅細胞抗正壓紅細胞抗正壓 u血小板降低血小板降低u血色素下降血色素下降u停停ecmo后后24h，以上，以上指標可自行恢復正常指標可自行恢復正常2021/4/672更換標準更換標準 嚴重溶血嚴重溶血 氧合能力明顯下降氧合能力明顯下降 嚴重凝血影響灌注流嚴重凝血影響灌注流量量 血漿滲漏？血漿滲漏？外觀表現外觀表現 血漿滲漏血漿滲漏 血栓形成血栓形成2021/4/673u 盡量不用、少用血管活性藥物盡量不

28、用、少用血管活性藥物u 減藥時不易過急，保證血流動力學的穩(wěn)定減藥時不易過急，保證血流動力學的穩(wěn)定u va-ecmo啟動后，強心藥可快速撤離，啟動后，強心藥可快速撤離，u 有些習慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，有些習慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，u 過去認為過去認為vv-ecmo時需持續(xù)、高劑量強心藥支持，時需持續(xù)、高劑量強心藥支持，u 現在認為現在認為vv和和va-ecmo可維持相似的動脈平均壓，可維持相似的動脈平均壓，強心藥撤離也同樣成功，劑量指數也無明顯差別。強心藥撤離也同樣成功，劑量指數也無明顯差別。2021/4/674 呼吸支持呼吸支持 心臟支持心臟支持fio2 0.21 0.4pe

29、ep 8-10cmh2o 5cmh2o 呼吸次數呼吸次數 510/min 8/min紅細胞壓積紅細胞壓積 4548 3540 潮氣量潮氣量 6ml/kg壓力壓力 30/10cmh2ou呼吸模式選擇呼吸模式選擇u氣道壓力監(jiān)測氣道壓力監(jiān)測2021/4/675u肺出血患者不要頻繁吸引，肺出血患者不要頻繁吸引，增加增加peepu定時吸痰定時吸痰u拍背拍背 每兩小時側身拍背并吸痰每兩小時側身拍背并吸痰 患者半坐位拍背患者半坐位拍背 纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內分泌物纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內分泌物 氣道反應明顯者氣道反應明顯者-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜2021/4/676u主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng)主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng),

30、利于調動胃腸生理功能利于調動胃腸生理功能,促進營養(yǎng)吸收促進營養(yǎng)吸收, 保護胃粘膜保護胃粘膜,預防消化道出血、菌群移位。預防消化道出血、菌群移位。u鼻飼營養(yǎng)時鼻飼營養(yǎng)時,鼻飼量由少至多鼻飼量由少至多,從從0.51ml/kg體重起用體重起用,最初最初2h應抽出胃內容應抽出胃內容物進行評估物進行評估,監(jiān)測消化功能。監(jiān)測消化功能。u靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免氨基酸等。避免脂肪乳脂肪乳快速膜肺前輸注。快速膜肺前輸注。u自主進食自主進食 2021/4/677插管側肢體檢查及護理插管側肢體檢查及護理2021/4/678u已安裝已安裝iabp者不要撤

31、者不要撤u心率過快者心率過快者 首選藥物控制首選藥物控制 反搏比例設置？反搏比例設置？u撤離順序撤離順序2021/4/679u以肺功能損傷為主以肺功能損傷為主h1n1u以心功能損傷為主以心功能損傷為主心衰引起心衰引起的肺水腫的肺水腫u心臟手術后患者心臟手術后患者 ecmo先撤先撤 ecmo后撤后撤u爆發(fā)性心肌炎患者爆發(fā)性心肌炎患者2021/4/680u24%患者發(fā)生腎功能不全；患者發(fā)生腎功能不全；ecmo+crrt可以提高成功率可以提高成功率 若有腎衰發(fā)生、尿量若有腎衰發(fā)生、尿量500ml/24hu重癥肺炎重癥肺炎u藥物中毒藥物中毒u連接方法連接方法機型機型2021/4/681u可以濾除過多水

32、分可以濾除過多水分u炎性介質炎性介質u連接連接2021/4/682ecmoecmo系統涂層系統系統涂層系統 非生理的內皮細胞非生理的內皮細胞 血細胞特別是血小板激活，積聚，數量下降血細胞特別是血小板激活，積聚，數量下降。血管內皮損傷血管內皮損傷 手術創(chuàng)傷手術創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧 嚴重感染、內毒素嚴重感染、內毒素 tftf釋放釋放血管內膜完整性破壞血管內膜完整性破壞凝血過程激活并放大凝血過程激活并放大2021/4/683top 3: bleeding /thrombsis 32%infection 17%1. oxygenator plasma leakage /hemolysis

33、 16%抗凝抗凝ecmo成功的第一步成功的第一步mayo clinic, anticoagulation and coagulation management for ecmo.semin cardiothorac vasc anesth 2009 sep;13(3):154-752021/4/684 目標是目標是預防預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。形成血栓。 個體化原則。個體化原則。 ecmoecmo中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。 明確凝血因子明確凝血因子 血小板在抗凝治療中的角色。血小板在抗凝治

34、療中的角色?？鼓砟羁鼓砟?021/4/685 一旦一旦ecmoecmo開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子因子xllxll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。 啟動所謂啟動所謂“外源性凝血途徑外源性凝血途徑”2021/4/686act反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段，實用、簡便可行實用、簡便可行檢測儀器或方法有差別檢測儀器或方法有差別aptt反映因子反映因子、和和的活性，的活性，正常