手術(shù)治療晚期青光眼的臨床分析

1、手術(shù)治療晚期青光眼的臨床分析【摘要】 觀(guān)察手術(shù)治療晚期青光眼的臨床效果。 方法：56例57眼采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合前房角分離術(shù)，睫狀體冷凍術(shù)，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)等綜合性手術(shù)方法。 結(jié)果：術(shù)后28眼視力提高（49%）無(wú)變化25眼（44%），視力下降4眼（7%）。術(shù)后6mo復(fù)查視野有改善18眼（69%）。眼壓：術(shù)前平均眼壓49.76mmHg（1mmHg0.133kPa），術(shù)后平均觀(guān)察18mo，眼壓21mmHg82%，對(duì)照組93%。眼部疼痛、流淚等癥狀消失。結(jié)論：手術(shù)治療晚期青光眼，對(duì)于挽救患者視力，防止視野的進(jìn)行性損害，減輕或消除患者的痛苦，具有積極的作用。 【關(guān)鍵詞】 青光眼

2、0引言 晚期青光眼（絕對(duì)期或近絕對(duì)期，視野喪失或視野510?觷或中心視力0.05，眼底呈現(xiàn)典型的青光眼性視神經(jīng)乳頭凹陷，杯/盤(pán)面積比值（C/D）0.8，持續(xù)高眼壓，藥物治療無(wú)效，眼痛、流淚或伴頭痛，工作生活受到嚴(yán)重影響）多因病程較長(zhǎng)，視功能損害嚴(yán)重，患者自覺(jué)癥狀突出，單純藥物治療療效差，但手術(shù)治療，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)并發(fā)癥較多，視功能恢復(fù)受限。因此，我們對(duì)于晚期青光眼，通過(guò)積極的手術(shù)治療，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 回顧分析我院2001-04/2004-03手術(shù)治療的晚期青光眼56例57眼，其中不包括因先天性青光眼致角膜葡萄腫而眼球破裂的2例。男29例29眼，女2

3、7例28眼，年齡1080（平均51.2）歲；失明時(shí)間（指視力0.05無(wú)光感）2mo8a，平均18.7mo，共36眼?；疾☆?lèi)型：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼晚期13眼，原發(fā)性急性閉角型青光眼絕對(duì)期或近絕對(duì)期17眼，原發(fā)性慢性閉角型青光眼晚期或絕對(duì)期16眼，繼發(fā)性青光眼11眼。隨機(jī)抽取同期手術(shù)的非晚期青光眼50例57眼作為對(duì)照。 1.2方法 晚期青光眼中，行復(fù)合式小梁切除術(shù)46眼，即做以鼻上方或顳上方以角膜緣為基底的高位結(jié)膜筋膜瓣，瓣下放置絲裂霉素C棉片（MMC 0.20.3g/L）24min后，生理鹽水或平衡液沖洗，制作4mm×5mm，1/2厚度的板層鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣內(nèi)約11.5mm，行

4、鼻側(cè)或顳側(cè)透明角膜緣內(nèi)前房穿刺，切除小梁組織約2mm×2mm，寬基底的周邊虹膜切除2mm×3mm，鞏膜瓣復(fù)位，用10-0尼龍線(xiàn)頂端各縫合1針，鞏膜瓣1側(cè)或2側(cè)中央置1針或2針可拆除縫線(xiàn)，前房穿刺口注入平衡液形成前房，觀(guān)察濾過(guò)量適中后分層縫合Tenon囊及結(jié)膜瓣。白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合前房角分離術(shù)4眼，行常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除1后，周邊前房注入Helon，用彎鈍針頭做軟性房角分離180270?觷。睫狀體冷凍術(shù)4眼，表麻后，于下方角膜緣后約12mm，180?觷范圍，-60-80分別冷凍6個(gè)點(diǎn)。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)12眼。1眼因瞳孔膜閉，虹膜高度膨隆，前房極淺，激光周邊虹膜切除術(shù)失敗改行

5、手術(shù)周邊虹膜切除。對(duì)照組均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)。手術(shù)方法同前。術(shù)后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U+地塞米松2.5mg，術(shù)后1d，開(kāi)放點(diǎn)眼，糖皮質(zhì)激素眼水滴眼，復(fù)方托品酰胺散瞳。成功率判斷：視神經(jīng)乳頭杯/盤(pán)比（C/D值無(wú)變化），視力無(wú)下降或有提高（2行），視野不變或改善，不用藥狀態(tài)下眼壓或加用1種或2種局部降眼壓藥物后21mmHg，患者工作及生活無(wú)明顯影響。 2結(jié)果 2.1視力 晚期組：視力提高28眼（49%）；對(duì)照組提高40眼（70%），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異具有顯著意義（P0.01，表1）。 2.2眼壓 晚期組：術(shù)前平均眼壓49.76mmHg，觀(guān)察時(shí)間648（平均18）mo，20眼眼壓2135 mmHg，

6、其中10眼經(jīng)加用1種或2種局部降眼壓藥物后，下降至21mmHg以下，10眼需2次手術(shù)或冷凍術(shù)、激光睫狀體光凝術(shù)等，眼壓控制率82%。對(duì)照組中，有13眼眼壓升高，加用局部藥物后9眼眼壓可維持在21mmHg以下，4眼行2次手術(shù)，眼壓控制率93%。 2.3術(shù)后并發(fā)癥 淺前房：Spaeth 3度分型法2，I°，°淺前房均經(jīng)散瞳，加強(qiáng)局部抗炎治療510d恢復(fù)，1眼°淺前房，眼壓40mmHg。診斷：惡性青光眼，藥物治療無(wú)效，先后行前房成形 + 玻璃體穿刺放液無(wú)效即行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后治愈。葡萄膜炎：晚期組中繼發(fā)性青光眼術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，房水閃輝征陽(yáng)性7眼，前房積血5眼，角膜后

7、沉著物KP（+）3眼，虹膜后粘連8眼，均經(jīng)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼藥水及散瞳治療后炎癥反應(yīng)消失，余病例與對(duì)照組相比，無(wú)明顯差異（P 0.05）。濾過(guò)泡的建立：型：微囊狀泡。型：平坦彌散泡。型：瘢痕泡。型：“包裹”囊狀泡3。晚期組中，46眼行復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)鞏膜瓣上方加壓按摩，松解鞏膜瓣可折除縫線(xiàn)（術(shù)后230d通常37d）濾過(guò)泡形成（表2）。其他：術(shù)前大泡性角膜病變7眼，術(shù)后6眼角膜水腫吸收，眼痛、流淚等癥狀消失（86%），1眼終因長(zhǎng)期高眼壓，導(dǎo)致角膜變性最終斑狀混濁。 2.4視野 術(shù)前晚期青光眼有26眼能夠檢查視野，其中管狀視野19眼，顳側(cè)視島5眼，管狀視野并顳側(cè)視島2眼,術(shù)后視野擴(kuò)大（1

8、020）18眼（69%），無(wú)變化8眼（31%），術(shù)后無(wú)1眼視野喪失。 3討論 目前在青光眼的分類(lèi)中，主要依據(jù)病因?qū)W及前房角的形態(tài)分類(lèi) ；在臨床工作中有時(shí)會(huì)遇到這樣一些青光眼的患者，比如：1位原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，僅殘存管狀視野，而其中心視力尚可達(dá)1.0，但他的生活質(zhì)量已受到嚴(yán)重影響。基于這種認(rèn)識(shí)及查閱文獻(xiàn)，在本組中，我們把原發(fā)性急性閉角型青光眼分期中的絕對(duì)期或近絕對(duì)期，原發(fā)性慢性閉角型青光眼的晚期及絕對(duì)期，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的晚期4，包括繼發(fā)性青光眼中，凡視野喪失，或視野510?觷，中心視力0.05，典型的青光眼性視神經(jīng)乳頭凹陷（C/D0.8）且持續(xù)高眼壓，藥物治療無(wú)效，自覺(jué)癥狀重歸納為晚期青光

9、眼，并對(duì)它的手術(shù)治療進(jìn)行臨床觀(guān)察和評(píng)價(jià)。 青光眼性視神經(jīng)損害為多種因素多種機(jī)制作用的結(jié)果。晚期青光眼大多成因復(fù)雜，就診晚或被誤診。除了高眼壓因素外，尚有非眼壓性危險(xiǎn)因素，如年齡、種族、青光眼家族史、近視、糖尿病、高血壓、外周血管病、低血壓等。對(duì)眼壓的耐受能力差，眼內(nèi)血流灌注壓不足，視功能損害較重，藥物治療困難，手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)增加，故風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大5。 在高眼壓狀態(tài)下成功的進(jìn)行小梁切除術(shù)已有報(bào)道6。我們對(duì)56例57眼中的46眼實(shí)施了復(fù)合式小梁切除術(shù)。為了減少手術(shù)并發(fā)癥，在高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行濾過(guò)性手術(shù)的安全性十分重要。由于在高眼壓狀態(tài)下，眼球炎癥嚴(yán)重，充血明顯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，在切開(kāi)前房時(shí)眼壓

10、驟降而造成眼內(nèi)出血，脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血以及惡性青光眼等并發(fā)癥6-8。 我們?cè)谛g(shù)前，應(yīng)用可耐受的最大限度的藥物降眼壓治療，加強(qiáng)抗炎，局部用糖皮質(zhì)激素或非甾體激素滴眼液，輔以多種維生素，如維生素B1、維生素B12術(shù)前術(shù)后肌肉注射或口服，對(duì)于管狀視野或殘留顳側(cè)視島的患者，術(shù)中舌下含服硝苯地平10mg，以改善眼內(nèi)血流的低灌注，常規(guī)行前房穿剌，緩慢放出房水，降低眼內(nèi)壓。這時(shí)后房壓力亦隨之降低。在行小梁組織切除時(shí)，先緩緩切開(kāi)擬切除的小梁組織一側(cè)，使房水進(jìn)一步流出，這時(shí)前房與后房、眼內(nèi)與眼外壓力差趨于平衡，再完成小梁切除，通過(guò)此步驟本組病例無(wú)1眼因眼內(nèi)壓驟降，前后房壓力差變化而發(fā)生脈絡(luò)膜上腔暴發(fā)性出血或球內(nèi)

11、出血，無(wú)1例術(shù)中或術(shù)后視野喪失。1眼發(fā)生惡性青光眼，與眼部的炎癥較重，睫狀環(huán)水腫，晶狀體、虹膜膈前移有關(guān)，經(jīng)保守治療無(wú)效后，行前房成形+玻璃體穿剌放液術(shù)后無(wú)效時(shí)，再行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，得以逆轉(zhuǎn)。 我們采用小梁切除聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物MMC及鞏膜瓣可拆除縫線(xiàn)。它的意義在于：術(shù)中相對(duì)密閉縫合鞏膜瓣，前房成形，減少了術(shù)后早期因?yàn)V過(guò)過(guò)強(qiáng)而發(fā)生的低眼壓性淺前房，故兩組對(duì)照，術(shù)后早期淺前房的發(fā)生率無(wú)明顯差異。依據(jù)前房形成，深度，眼壓的高低，濾過(guò)泡的形態(tài)適時(shí)拆除（230d，通常37d）12根鞏膜瓣可拆除縫線(xiàn)。輔助濾過(guò)泡按摩及針剌分離術(shù)，維持一定的前房深度，調(diào)控眼內(nèi)壓，促進(jìn)功能性濾過(guò)泡的建立。濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)泡

12、的瘢痕化是導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，手術(shù)失敗的最主要原因。在手術(shù)中，于鞏膜瓣表面1次性使用含MMC的棉片（MMC 0.20.3g/L，24min），聯(lián)合鞏膜瓣可拆除縫線(xiàn)技術(shù)，濾過(guò)泡按摩等方法對(duì)于抑制鞏膜表層，Tenon囊和球結(jié)膜之間成纖維細(xì)胞增生，抑制結(jié)膜下組織纖維化起到了一定作用。 通過(guò)臨床觀(guān)察，晚期青光眼病例，手術(shù)前后視力，視野，眼壓及手術(shù)并發(fā)癥，特別是手術(shù)并發(fā)癥與對(duì)照組比較，術(shù)后視力的提高較對(duì)照組為低，這與其病程較長(zhǎng)，視功能損害較重有關(guān)。術(shù)后平均觀(guān)察18mo眼壓的控制率較對(duì)照組偏低。綜合分析后，我們認(rèn)為，對(duì)于晚期青光眼，采取積極的手術(shù)治療，仍然可以挽救部分患者的視功能，為患者解除病痛。【參考文獻(xiàn)】 1李紹珍,主編.眼科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:434-4352 Spaeth GL. Ophthalmic Surgery Principles and Practice. Phildelphia: Saunders,1982:346-3493周文炳,主編.臨床青光眼.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387-388;151-1534王建文,孫慧敏.開(kāi)角型青光眼相關(guān)因素基因的研究.國(guó)際眼科雜志,2005;5(4):711-7145張舒心,劉磊,主編.青光眼治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生