江蘇醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審

1、等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審資料目錄護(hù)理工作1、護(hù)理管理體系標(biāo)準(zhǔn)1-1實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理體系1-1-1護(hù)理工作實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管 理。說(shuō)明：本院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理，建立健全管理網(wǎng)絡(luò)，對(duì)影響護(hù)理質(zhì)量的 各個(gè)要素、各個(gè)過(guò)程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制 ，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 各級(jí)崗位職責(zé)明確。資料：編號(hào)目錄入頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理工作三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)2護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)任命文件復(fù)印件3護(hù)理部主任、科護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)任命原件4護(hù)理部主任、科護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)注：號(hào)表示存放處標(biāo)準(zhǔn)：1-1 一 2護(hù)理部主任負(fù)責(zé)全院護(hù)士調(diào)配、考核、獎(jiǎng)懲。 說(shuō)明：護(hù)理主任全面負(fù)責(zé)對(duì)

2、全院護(hù)理人員的調(diào)配、考核、獎(jiǎng)懲、 獎(jiǎng)金分配及升工作，制定并不斷完善護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員業(yè)績(jī) 量化考核細(xì)則、護(hù)理工作考核獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)全院各項(xiàng)護(hù)理工 作實(shí)行全程監(jiān)控，護(hù)理人員整體素質(zhì)綜合考評(píng)。資料：:編號(hào)目錄頁(yè) 號(hào)備 注1護(hù)士長(zhǎng)業(yè)績(jī)量化考核細(xì)則2護(hù)士長(zhǎng)業(yè)績(jī)量化考核資料護(hù)理部3護(hù)理人員業(yè)績(jī)量化考核細(xì)則4護(hù)理人員業(yè)績(jī)量化考核資料病區(qū)5護(hù)理工作考核獎(jiǎng)懲規(guī)定6護(hù)理工作考核獎(jiǎng)懲資料護(hù)理部7護(hù)理人員績(jī)效工資分配方案8護(hù)理人員績(jī)效工資分配原始資料護(hù)理部9護(hù)理人員調(diào)配記錄資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：1-1-3護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任明確。有年計(jì)劃、季安排、 月重點(diǎn)和年度總結(jié)。年計(jì)劃落實(shí)率90%。說(shuō)明：我院對(duì)護(hù)理工作實(shí)行目標(biāo)管理

3、，明確責(zé)任措施。護(hù)理部根據(jù) 醫(yī)院工作方針，結(jié)合我院護(hù) 理工作的實(shí)際特點(diǎn)，對(duì)構(gòu)成護(hù)理 質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、 組織、協(xié)調(diào)和控制，制定年計(jì)劃、 李 安排、月重點(diǎn)，并嚴(yán)格按照計(jì)劃，組織落實(shí)，保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，年計(jì)劃落實(shí)：率90%。每年對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行年度 總結(jié),指導(dǎo)下午工作開(kāi)展方向，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1，職能科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書2:護(hù)理部工作年計(jì)劃及分解表3護(hù)理部工作季安排4護(hù)理部工作年度總結(jié)5護(hù)理部工作月重點(diǎn)落實(shí)護(hù)理工作計(jì)劃的相關(guān)資料食護(hù)理部2、護(hù)理隊(duì)伍管理:2-1管理人員學(xué)歷、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求2-1-1護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有大專及其以上學(xué)歷

4、；護(hù)理部主任具有高級(jí)技術(shù)職稱,科護(hù) 士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)技術(shù)職稱。說(shuō)明：護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)均具有大專及其以上學(xué)歷；科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)均具有中級(jí)技術(shù)職稱。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、技術(shù)職稱一覽表2護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、技術(shù)職稱復(fù)印件3護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷證書原件護(hù)理部4護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)職稱證書原件護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：2-1-2護(hù)理部主任經(jīng)省級(jí)以上護(hù)理管理和醫(yī)院管理知識(shí)的培 訓(xùn),科護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)省級(jí)護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)市級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)。說(shuō)明：護(hù)理部高度重視對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的管理知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)，通

5、過(guò)外 出培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修等多種形式不斷優(yōu)化護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)和 技能，從而使我院護(hù)理管理工作能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需 求。護(hù)理部主任均經(jīng)過(guò)省能以上護(hù)理管理及醫(yī)院管理知識(shí)的 培訓(xùn)；科護(hù)士長(zhǎng)均經(jīng)過(guò)省級(jí)護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)；病區(qū)護(hù)士 長(zhǎng)均以過(guò)市級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)的培訓(xùn)。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理部主任省級(jí)以上護(hù)理管理及醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)一覽表2護(hù)理部主任省級(jí)以上護(hù)理管理和醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)合格證書護(hù)理部3科護(hù)士長(zhǎng)省級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)一覽表4科護(hù)士長(zhǎng)省級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)合格證書護(hù)理部5病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)市級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)！ 一覽表6病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)市級(jí)以上護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)合格證書護(hù)理部2-2護(hù)士配置合理2-2-

6、1醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá) 1:0.602-2-2病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá) 1:0.402 一 2-3 手術(shù)室床位數(shù)與手術(shù)室執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比 > 1:2, 綜合 leu 床護(hù)比 >1:2.5, ?？?leu 床護(hù)比 >1:1 。 說(shuō)明：我院正式在編護(hù)士 472 名,合同制護(hù)士 138 名,共 有護(hù)理人員 610 名,其中在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士 555 名,病區(qū)執(zhí) 業(yè)護(hù)士 382 名;醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)為 922 張,醫(yī)院實(shí) 際開(kāi)放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá) 1:0.6, 病區(qū) 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之達(dá) 1:O.4 。 手術(shù) 室床位數(shù) 15

7、張 ,手術(shù)室執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)為 30 人 ,兩者之比 為 1:2;綜合 ICU 床位數(shù) 6 張,執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù) 15 人,兩者之 比為 1:2.5; 但內(nèi)科 ccu 床位數(shù) 6 張,執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù) 6 人, 兩者之比為 1:1; 胸外科 lCU 床位數(shù) 8 張,執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù) 10 人,兩者之比為 1: 1.25;神經(jīng)外科 lCU 床位數(shù) 6 張, 執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù) 8 人,兩者之比為 1: 1.30 符合要求。編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1全院執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)，2病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)3全院執(zhí)業(yè)護(hù)士注冊(cè)證護(hù)理部4手術(shù)至、綜合leu、?？苧eu執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)5病區(qū)床護(hù)比人員調(diào)配統(tǒng)計(jì)表護(hù)理部6科室護(hù)理人員工作分工表手術(shù)至標(biāo)準(zhǔn)：2-2-4具有大

8、專及以上學(xué)歷的護(hù)士占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)>=50%。2-2-5具有本科學(xué)歷護(hù)士占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù) > 10%。說(shuō)明：我院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)為 555名,大專學(xué)歷護(hù)理人員為 282 名,本科學(xué)歷護(hù)理人員為 75名,護(hù)理研究生1名,大專及以上 學(xué)歷的護(hù)理人員占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)為65%,本科學(xué)歷護(hù)理人 員占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)為 13.7%,符合要求。（統(tǒng)計(jì)時(shí)間截止為 2007年9月30日）資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1全院大專學(xué)歷護(hù)理人員名冊(cè)2大專學(xué)歷護(hù)理人員的學(xué)歷證書復(fù)印護(hù)理部3全院本科學(xué)歷護(hù)理人員名冊(cè)4本科學(xué)歷護(hù)理人員的學(xué)歷證書復(fù)印件護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：2-2-6省級(jí)臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)配備高級(jí)職稱護(hù)師1名（含副

9、主任護(hù)師）,主管護(hù)師占護(hù)士總數(shù)比=30%。說(shuō)明：我院省級(jí)臨床重點(diǎn)專科為心血管內(nèi)科、胸心外科、神經(jīng)外科,科室護(hù)士長(zhǎng)均已取得副主任護(hù)師職稱資格，符合要求。心血管內(nèi)科共有護(hù)士26名,按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)自己備主管護(hù)師8名,現(xiàn)有副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師7名;胸心外科共有護(hù)士 24名, 按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)配備主管護(hù)師 7名3現(xiàn)有副主任護(hù)師1名，主管護(hù) 師6名;神經(jīng)外科共有護(hù)士 25名,按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)自己備主管護(hù)師8名現(xiàn)有副主任護(hù)師1名，管護(hù)師2名,尚缺5名。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1省級(jí)臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)理人員名冊(cè)及技術(shù)職稱一覽表2省級(jí)臨床重點(diǎn)專科護(hù)理人員技術(shù)職稱證書原件護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：2 一 3嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度2 一 3.1護(hù)士應(yīng)

10、持證上崗，且有效注冊(cè)；未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士 不得單獨(dú)值班。說(shuō)明：我院護(hù)理人員共有 610名，2007年新分配護(hù)理人員 55 名,現(xiàn)有執(zhí)業(yè)護(hù)士 555名,均持 證上崗,并按要求注冊(cè)，應(yīng)屆畢業(yè)生在工作中均有上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)帶教，未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士均不單獨(dú)值班。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1全院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書護(hù)理部2科室護(hù)理人員工作分工表病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：2-4強(qiáng)化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核2-4-1護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率、達(dá)標(biāo)率及護(hù)師以土人員繼續(xù)教育 覆蓋率均達(dá)100%。說(shuō)明：護(hù)理部制定了 5年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃及有關(guān)考核規(guī) 定,護(hù)士在規(guī)范化培訓(xùn)期間按計(jì)劃進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，出科時(shí)由輪轉(zhuǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行理論、實(shí)踐技能考核以及出

11、科鑒定, 規(guī) 范化培訓(xùn)參加率100%,合格率100%。護(hù)理部重視在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定了繼續(xù)教育計(jì)劃及有關(guān)規(guī)定，按年度繼續(xù)教育計(jì)劃對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，通過(guò)參加市級(jí)以上的護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議、遠(yuǎn)程 教育、外出進(jìn)修，舉辦各種理論學(xué)習(xí)班、業(yè)務(wù)講座等，全院護(hù)理人員年度繼續(xù)教育學(xué)分均能達(dá)標(biāo),護(hù)師以上職稱人員參加率100%,合格率100%。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃2護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)名冊(cè)3護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)表4護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊(cè)病區(qū)5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊(cè)病區(qū)6護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)考核資料護(hù)理部7護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)合格證書復(fù)印件8護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)合格證書原件護(hù)理部9護(hù)理人員繼續(xù)教

12、育計(jì)劃10護(hù)理人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)統(tǒng)計(jì)11護(hù)理人員繼續(xù)教育合格證書護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：2-4-2護(hù)理人員"三基"訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。說(shuō)明：護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員不同工作年限 ，制定"三基三嚴(yán)"培 訓(xùn)計(jì)劃，45歲以下護(hù)理人員參加培訓(xùn)！覆蓋率達(dá)100%;同時(shí) 建立護(hù)理部、大科、科室三級(jí)護(hù)理 "三基三嚴(yán)"質(zhì)控組織，實(shí)施 護(hù)理人員"三基三嚴(yán)"培訓(xùn)考核三級(jí)負(fù)責(zé)制"，三基"訓(xùn)練、人人 達(dá)標(biāo),合格率100%。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理人員"三基"培訓(xùn)計(jì)劃2護(hù)理人員“三基”理論考核資料護(hù)理部3護(hù)理人員“三基”技

13、能考核資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn):2- 4-3省級(jí)臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)必須經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上?？浦R(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修，護(hù)士 1/3以上經(jīng)過(guò)專科知識(shí)的培訓(xùn)。 leu及急診科所有護(hù)士必須經(jīng)過(guò)?？浦R(shí)培訓(xùn)，務(wù)技術(shù)考核。說(shuō)明：我院省級(jí)臨床重點(diǎn)?？茷樾难軆?nèi)科、胸心外科、神經(jīng) 外科,心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)京軍區(qū)總院心血管內(nèi)科接受專科進(jìn) 修,胸心外科護(hù)士長(zhǎng)于 2004年在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中院接受心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)修，神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)于 2002年在 上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科接受專科進(jìn)修，時(shí)間均達(dá)3個(gè)月。心血管內(nèi)科共有護(hù)理人員 26名、胸心外科共有護(hù)理人員24名、神經(jīng)外科共有護(hù)理人員25名，均有1/3以上護(hù)士通過(guò)外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修等多

14、種形式接受?？浦R(shí)培訓(xùn)。lCu及急診科所有護(hù)士均經(jīng)過(guò)院內(nèi)或院外?？浦R(shí)培訓(xùn)，護(hù)理部定期組織對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1省級(jí)臨床重點(diǎn)專科護(hù)士長(zhǎng)?？七M(jìn)修一覽表及復(fù)印件2省級(jí)臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)?？七M(jìn)修證書護(hù)理部3省級(jí)臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)II 一覽表及復(fù)印件4省級(jí)臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)證書護(hù)理部5ICU護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)一覽表及復(fù)印件6ICU護(hù)士專科知識(shí)培訓(xùn)證書護(hù)理部7急診科護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)證書護(hù)理部8專科知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃9?？浦R(shí)學(xué)習(xí)資料10專科理論考核資料:護(hù)理部11?？萍寄芸己速Y料護(hù)理部12急診科護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)一覽表及3、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：3-1護(hù)理質(zhì)量管理組織健全3

15、-1-1由中級(jí)職稱及以上的護(hù)理人員組成醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理 委員會(huì)，并有明確的工作制度。說(shuō)明：我院護(hù)理工作實(shí)行在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的垂直管理。2006年成立了由分管院長(zhǎng)、 護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士長(zhǎng)共15人的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，制定了護(hù)理質(zhì)量管理方案、 護(hù)理質(zhì)量管理目 標(biāo)、護(hù)理質(zhì)控具體措施及工作制度，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，2007年根據(jù)我院護(hù)理管理工作的特點(diǎn)，遵循以病人為中心的原則，對(duì)委員會(huì)成員進(jìn)行了部分調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化了組織結(jié)構(gòu),使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件2醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度3醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)

16、絡(luò)圖4護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組成員標(biāo)準(zhǔn):3-1 一 2各護(hù)理單元有護(hù)理質(zhì)量管理小組，由專（兼）職人員負(fù)說(shuō)明:本院每個(gè)護(hù)理單元均設(shè)科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，并制定了科室護(hù)理質(zhì)量管理方案，由專 職人員負(fù)責(zé)，分工明確。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1各護(hù)理單兀護(hù)理質(zhì)量管理小組網(wǎng)絡(luò)圖2科室護(hù)理質(zhì)量管理方案標(biāo)準(zhǔn)：3- 2有切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施3-2-1有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、整體護(hù)理、危重 病人護(hù)理及護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。3-2-2 leu、手術(shù)室、供應(yīng)室等具有專科特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 說(shuō)明：護(hù)理部制定了病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、整體護(hù) 理、危重病人護(hù)理、護(hù)理文件書寫、護(hù)理服務(wù)、急救物品藥 品、護(hù)理

17、安全制度、消毒隔離、基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理操作質(zhì)量捋 針對(duì)leu、手術(shù)室、供應(yīng)室護(hù)理工作特點(diǎn)制定了相應(yīng)的?？?護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)制定三項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不斷 的修改與完善，使各項(xiàng)護(hù)理工作有據(jù)可查，有據(jù)可依。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（裝訂版）護(hù)理部2?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（裝訂版）護(hù)理部3基礎(chǔ)護(hù)理操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（裝訂版護(hù)理部4專科護(hù)理操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（裝訂版護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：3-23質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng) 價(jià),提出改進(jìn)措施。并及時(shí)對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和修訂。 說(shuō)明：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量的檢查,每月進(jìn)行考核，在當(dāng)月質(zhì)量分析會(huì)上，對(duì)本月各項(xiàng)護(hù)理檢 查情況進(jìn)行

18、評(píng)價(jià)、分析及反饋？提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)過(guò)程控制、 持續(xù)改進(jìn)的理念。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每年對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并不斷修訂與完 善。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案2護(hù)理質(zhì)量考核匯總3護(hù)理質(zhì)量考核分析4:護(hù)理質(zhì)量考核原始資料:護(hù)理部5護(hù)理質(zhì)量考核反饋資料護(hù)理部6護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效果評(píng)價(jià)修訂資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：3-2-4質(zhì)量管理小組每月對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià) 并向本單元全體護(hù)士反饋，有改進(jìn)措施，并及時(shí)向護(hù)理質(zhì)量管 理委員會(huì)匯報(bào)說(shuō)明：各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量管理小組按照科室護(hù)理質(zhì)量管理方案,每月對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，在每月全科護(hù)士例會(huì)上向科室護(hù)士反饋 ，討論制定改進(jìn)措施，并及時(shí)

19、向醫(yī)院 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)整改措施及效果。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1:科室護(hù)理質(zhì)量自查資料病區(qū)2:科室護(hù)理質(zhì)量反饋資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：3-3有健全的護(hù)理規(guī)章制度3-3-1病區(qū)管理、分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班及消毒隔離等護(hù) 理工作制度；護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員崗位職責(zé)與醫(yī)院護(hù)理工作實(shí) 際相符合。護(hù)士知曉并認(rèn)真執(zhí)行。說(shuō)明：護(hù)理部根據(jù)我院護(hù)理工作實(shí)際特點(diǎn)制定了病區(qū)管理等護(hù) 理工作制度及護(hù)理人員崗位職責(zé) ，2007年補(bǔ)充完善了分級(jí)護(hù) 理、查對(duì)、交接班及消毒隔離等護(hù)理核心制度內(nèi)容，同時(shí)修 訂了各科護(hù)理常規(guī)，要求各護(hù)理人員熟練掌握，并嚴(yán)格按照制度 常規(guī)執(zhí)行工作，有力保證護(hù)理質(zhì)量和安全。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1:護(hù)理工

20、作制度和護(hù)理人員職責(zé)（裝訂版）護(hù)理部2護(hù)理常規(guī)（裝訂版）護(hù)理部3護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)考核原始資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：3-4全面實(shí)施整體護(hù)理3-4-"-1評(píng)估與患者實(shí)際相符，護(hù)理問(wèn)題確切，措施落實(shí)，效果 評(píng)價(jià)及時(shí) , 反映患者動(dòng)態(tài)變化。3-4-2 護(hù)士能掌握病人的診斷、治療、病情、心理二飲食二 護(hù)理等情況。3-4-3 針對(duì)患者實(shí)際進(jìn)行健康教育。3-4-4 主要護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明： 我院護(hù)理工作以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要、增進(jìn)護(hù)理對(duì) 象的健康為目標(biāo) ,運(yùn)用系統(tǒng)的護(hù) 理程序方法為患者實(shí)施計(jì)劃 性、連續(xù)性的全面整體護(hù)理。護(hù)理工作實(shí)行責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 ,通過(guò)使用住院病人每日評(píng)估

21、 單、基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單及多次 護(hù)理程序的學(xué)習(xí)和比賽 ,責(zé)任護(hù) 士均能正確運(yùn)用護(hù)理程序的方法實(shí)施護(hù)理工作,熟練掌握病人的診斷、治療、病情、心理、飲食、護(hù)理等情況,并能在實(shí)際工作中 ,將護(hù)理程序與病人 的健康教育有效結(jié)合 ,為病人 提供適應(yīng)的健康教育 ,從而調(diào)動(dòng)病人維護(hù)自身健康的潛能, 激勵(lì)病人積極參與促進(jìn)康復(fù)的護(hù)理過(guò)程, 促進(jìn)了整體護(hù)理內(nèi)涵的不斷提升。標(biāo)準(zhǔn)：3-4-5 患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度 ;>90% 。說(shuō)明：護(hù)理部在每個(gè)護(hù)理單元設(shè)立了綠色信箱,對(duì)每一位新入院病人均發(fā)放護(hù)理部主任致病人及家屬的一封信 , 每月定期發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查表 ,及時(shí)了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿 意度 ,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析

22、原因 ,并要求相關(guān)科室提出并落實(shí)改 進(jìn)措施 ,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。4、護(hù)理技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn) : 4-1 護(hù)理技術(shù)水平與本?？漆t(yī)療水平相適應(yīng) ,開(kāi)展循證 護(hù)理、護(hù)理急診和疑難病例討論。4- 1-1 專科護(hù)理常規(guī)及?？谱o(hù)理操作規(guī)程應(yīng)與本專科收治的 病種、開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng) ,并切實(shí)可行。說(shuō)明：護(hù)理部理部根據(jù)我院醫(yī)療工作和護(hù)理工作的特點(diǎn),制定了一般護(hù)理常規(guī)、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)、專科診療護(hù)理常規(guī)及 ?？谱o(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn) ,指導(dǎo)護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)、 操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì) 病人實(shí)施 護(hù)理 , 并密切結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際 ,不斷補(bǔ)充完 善,從而規(guī)范護(hù)理工作 ,保證護(hù)理安全。標(biāo)準(zhǔn)：4-1-2 ICU 護(hù)士能熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)

23、 ,各項(xiàng)監(jiān)護(hù)記錄及時(shí)準(zhǔn)確 熟練掌握呼吸機(jī)、除顫儀的 使用 ,確保各項(xiàng)護(hù)理到位。 說(shuō)明：護(hù)理部高度重視 ICU 護(hù)士的?？浦R(shí)和技能的培訓(xùn) ,通過(guò) 系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)、 選送外出學(xué)習(xí)、 進(jìn)修等多種形式 , 不斷提高 ICU 護(hù)士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平 ,ICU 護(hù)士均能熟練掌握專 科監(jiān)護(hù)技術(shù)和各種搶救儀器的使用,并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度,實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理工作，確保高危病人的護(hù)理安全。標(biāo)準(zhǔn)：4 一 1 一 3省級(jí)臨床重點(diǎn)專科能開(kāi)展循證護(hù)理、護(hù)理急診和疑難病例討論。說(shuō)明：護(hù)理部遵循循證護(hù)理應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床工作的宗旨,于2007年組織心血管內(nèi)科、胸心外科、神經(jīng)外科3個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？崎_(kāi)展了循證護(hù)理。通過(guò)對(duì)護(hù)

24、理技術(shù)的循證研 究,尋找護(hù)理實(shí)踐中存在的問(wèn)題,促使護(hù)士主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù),積極 查閱科研文獻(xiàn)和資料，用查找出的最佳證據(jù)解決問(wèn)題 ，并通過(guò) 護(hù)理會(huì)診、疑難病例護(hù)理討論等方法，不斷提高專科護(hù)理質(zhì)量 和護(hù)理技術(shù)水平。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1:循證護(hù)理開(kāi)展計(jì)劃2循證護(hù)理學(xué)習(xí)資料3開(kāi)展循證護(hù)理原始資料護(hù)理部4:開(kāi)展護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論通知5護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論原始資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：4-2具有臨床教學(xué)能力，主辦省級(jí)以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目4-2-1能承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校臨床護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)和臨 床實(shí)習(xí).說(shuō)明：護(hù)理部承擔(dān)了江蘇大學(xué)、鎮(zhèn)江衛(wèi)生學(xué)校臨床護(hù)理專業(yè)課 程教學(xué)，同時(shí)承擔(dān)了南京醫(yī)科大學(xué)、江蘇省職工醫(yī)科大學(xué)、 安

25、徽醫(yī)學(xué)院、南通醫(yī)學(xué)院、江南大學(xué)、臨床護(hù)理專業(yè)臨床實(shí) 習(xí)帶教工作。每年根據(jù)學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求，制定臨床護(hù)理實(shí) 習(xí)帶教計(jì)劃，在全院范圍選拔出高資歷的臨床護(hù)理人員作為 帶教教師，并定期對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論技能考核。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1高等醫(yī)學(xué)院校臨床護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)一覽表2高等醫(yī)學(xué)院校臨床護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)證明3高等醫(yī)學(xué)院校臨床護(hù)理專業(yè)教學(xué)課案資料護(hù)理部4臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃5臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教老師名冊(cè)6!臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表7臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生花名冊(cè)8臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃9臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料護(hù)理部10臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核資料護(hù)理部11臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生出科考核資料病區(qū)12臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生考評(píng)

26、資料護(hù)理部13臨床護(hù)理教學(xué)管理與教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)資料護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：4-2-2能承擔(dān)護(hù)理人員的?？七M(jìn)修，并有切實(shí)可行的進(jìn)修帶教 計(jì)劃,措施落實(shí)。說(shuō)明：我院每年均承擔(dān)多所下級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的?？七M(jìn)修帶教任務(wù)？護(hù)理部、進(jìn)修科室針對(duì)制定的專科進(jìn)修帶教計(jì)劃，組織實(shí)施,各項(xiàng)措施落實(shí)到位。資料：編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1護(hù)理人員?？七M(jìn)修管理制度2護(hù)理人員專科進(jìn)修帶教計(jì)劃3護(hù)理人員?？七M(jìn)修名冊(cè)4護(hù)理人員?？七M(jìn)修申請(qǐng)表護(hù)理部5護(hù)理人員?？七M(jìn)修培訓(xùn)考核手冊(cè)護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)：4-1":3近三年承擔(dān)過(guò)省級(jí)以上?？谱o(hù)理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目說(shuō)明：護(hù)理部于2005年6月成功舉辦了江蘇省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng) 目心臟疾病治療護(hù)理新進(jìn)展；于2006年6月舉辦了江蘇省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目神經(jīng)外科?？谱o(hù)理理論與實(shí)踐。資料:編號(hào)目錄頁(yè)號(hào)備注1舉辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目（心臟疾病治療護(hù)理新進(jìn)展）批復(fù)、資料r 護(hù)