慢性腎功能不全患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期護理

1、慢性腎功能不全患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期護理 作者:賀紅云，李金華，劉韌，陳勇【摘要】 冠心病合并慢性腎功能不全的患者具有排泄代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡功能下降，出血傾向，易感染等高危因素，圍術(shù)期的護理對病人治療效果和減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。筆者對5例慢性腎功不全患者行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的術(shù)前護理、術(shù)后心電監(jiān)護、腎功能監(jiān)測、呼吸道的護理、抗凝治療的護理及感染的預(yù)防等諸多方面進(jìn)行了討論和總結(jié)。 【關(guān)鍵詞】 非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)；慢性腎功能不全；護理 非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB）創(chuàng)傷小、無體外循環(huán)所致再灌注損傷、術(shù)后恢復(fù)快，目前已成為冠心病外科治療的

2、新趨勢，它為高齡、伴有心、腎等重要器官功能不全的危重冠心病病人開創(chuàng)了一種安全的手術(shù)方法1。我院2003年3月2005年1月對5例慢性腎功不全患者施行OPCAB，獲得良好臨床效果，現(xiàn)將其護理報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組5例慢性腎功能不全并冠心病患者，男4例，女1例，年齡5077歲，平均62歲，病程3個月12年。冠狀動脈2支病變者1例，3支病變者2例，4支病變者2例。左心室造影射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%80%。術(shù)前心功能分級：級1例，級3例，級1例。術(shù)前慢性腎功能不全臨床診斷為多囊腎并多囊肝1例，慢性腎小球腎炎者1例，高血壓性腎動脈硬化者3例。術(shù)前輕度腎功能不全血清肌酐（Cr）

3、111150mol/L、尿素氮（BUN）718mol/L2例、中度（Cr 151220mol/L、BUN 1830mol/L）2例、重度（Cr>220mol/L、BUN>30mol/L）1例。 1.2 手術(shù)方法 在靜脈和吸入復(fù)合全麻及常溫下進(jìn)行。本組5例患者均用胸部正中切口，其中取自乳內(nèi)動脈1例，余4例均為體大隱靜脈替代，共搭橋16支，平均搭橋3.2支。術(shù)中監(jiān)測心排量，保持血壓平穩(wěn)，注意控制心率不宜太快（一般5080次/min）。5例手術(shù)均順利完成，全組無手術(shù)死亡，平均手術(shù)時間180min。1例無尿腎衰者術(shù)前1天行血液透析，3例術(shù)中行血液透析治療。 1.3 結(jié)果 5

4、例術(shù)后心絞痛、胸悶、氣短均有不同程度緩解，心電圖提示心肌缺血明顯改善，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左室功能改善，心功能恢復(fù)至級；無二次開胸止血，無圍術(shù)期心梗、房顫及室性心律失常。5例腎功能較術(shù)前無明顯改變。術(shù)后短期隨訪16個月，心絞痛均緩解或消失，活動量增加，無需服用硝酸甘油類藥物。1例取大隱靜脈者下肢有輕度水腫，3個月后消失。 2 術(shù)前護理 2.1 做好心理護理和健康教育 術(shù)前采取講解、放錄像、發(fā)放資料等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、基本方法、注意事項以及手術(shù)治療、護理配合的方法，根據(jù)患者個性心理特征給予耐心細(xì)致的解答，緩解其焦慮、恐懼、緊張的心理狀態(tài)，以免導(dǎo)致心率加快、血壓升高、冠狀動脈痙攣。飲食上

5、強調(diào)低鹽低脂的清淡食物，多吃蔬菜、多飲水、保持大便通暢；鼓勵病人適度活動，但應(yīng)避免勞累。指導(dǎo)患者保護好可能選取血管的部位的皮膚，禁用下肢靜脈輸液，避免發(fā)生皮膚劃傷等現(xiàn)象。 2.2 心功能監(jiān)測 患者入院后即做心功能監(jiān)測，本組有2例LVEF<40%，術(shù)前使用-受體阻斷劑氨酰心安6.2512.5mg，2次/d，以控制血壓并減慢心率。術(shù)前1周停用抗血小板聚集劑如阿司匹林，開始用低分子肝素。對于心功能級者囑其絕對臥床休息，穩(wěn)定情緒，心功能不全者給予強心、利尿、擴血管治療。經(jīng)1520天治療，心率均控制在6080次/min。 2.3 合并癥的護理 （1）注意調(diào)整腎功能，術(shù)前均應(yīng)行正規(guī)內(nèi)科治療，

6、調(diào)整腎功能在最佳狀態(tài)2。在腎臟保護方面注意如下幾點：適當(dāng)控制蛋白質(zhì)飲食，監(jiān)測電解質(zhì)，爭取術(shù)前血清Cr、BUN、K+控制在正常水平；術(shù)中盡量避免使用強力縮血管藥及對腎功能有毒性的抗生素，及時處理酸堿平衡紊亂；術(shù)中盡量少搬動心臟，預(yù)防和糾正低血壓，保證腎臟有充分的血液灌注；對合并呼吸道感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染，給予解痙平喘及化痰藥物，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，鍛煉肺功能。（2）本組合并糖尿病者1例，術(shù)前用胰島素正規(guī)治療，控制血糖在正常范圍。每周檢測血糖及監(jiān)測血、尿糖1次，為手術(shù)做準(zhǔn)備。患者術(shù)前分別經(jīng)過15天的治療，將血糖控制在3.95.6mmol/L。 3 術(shù)后護理 3.1 心血管系統(tǒng)的監(jiān)護

7、動態(tài)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）指標(biāo)以及血生化、心肌酶譜。連續(xù)監(jiān)測心電圖，通過ST段、T波及有無異常Q波監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)心肌缺血，了解吻合血管的再通情況。術(shù)后早期心率控制在6080次/min，以減少心肌氧耗。常規(guī)用主肌正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收縮力，提高心排量。在補足血容量的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期使用硝酸甘油，用量按體重（kg）×0.3計算，以維持平均動脈壓9.512kPa，血壓平穩(wěn)后逐漸減量至停用。 3.2 預(yù)防和及時處理嚴(yán)重心律失常 心律失常多出現(xiàn)在術(shù)后2448h，如有快速型房顫、頻發(fā)室性早搏，需立即用洋地黃制劑和利多卡因等藥物控制。定期監(jiān)測電解質(zhì)水平

8、，保持血清鉀在4.04.5mmol/L，注意補充鎂、鈣。及時發(fā)現(xiàn)并處理有潛在危險的異常心律，如多源性室性早搏呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，一旦發(fā)現(xiàn)，立即請醫(yī)師處理。本組1例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)靜脈滴注利多卡因后消失。 3.3 密切監(jiān)測腎功能 術(shù)前注意糾正腎功能不全，術(shù)中注意維持較高灌注壓（>70mmHg），術(shù)后補充血容量，強心利尿；術(shù)前腎功能損害中、重度的患者，術(shù)中放置腹膜透析管，回病房即可開始透析治療，維持7天；術(shù)前腎功能損害重度的患者，可在術(shù)中進(jìn)行血液透析。嚴(yán)格控制液體入量，盡量不用強力縮血管藥及對腎臟有毒性的抗生素，此點對腎功能的保護特別重要。術(shù)后少量應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物、血小板

9、，保護紅細(xì)胞，提高凝血機制，同時控制血及血制品的過多輸入。記錄尿量，尿量應(yīng)>30ml/h；定時測CVP，保持在0.61.2kPa內(nèi)，防止低容量性低心排，并觀察外周循環(huán)情況。如術(shù)后出現(xiàn)尿量減少（<30ml/h），血尿素氮及肌酐、血鉀增加等腎功能不全跡象，早期積極腹透或血透。本組術(shù)前及術(shù)后腎功能無明顯的變化。 3.4 呼吸道管理 平均帶氣管插管時間為術(shù)后5.8h，術(shù)后4h內(nèi)拔除氣管插管2例，48h拔管2例，24h后拔管1例。在使用呼吸機時，應(yīng)用異丙酚微泵注入，以保持鎮(zhèn)靜水平，視患者血氣分析值、肺功能等選擇潮氣量、吸呼比、吸入氧濃度及呼吸頻率。聽診雙肺呼吸音后及時吸痰，行

10、超聲霧化吸入稀釋痰液，吸痰時間不宜超過15s。冠脈搭橋血管靠近肺部，故要限制過度充氣膨脹，以防移植動脈從心臟上機械性撕脫?；颊卟∏榉€(wěn)定，試停用呼吸機后血氣值正常，肌張力恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔管。拔管后即給予口腔護理，面罩給氧。本組無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。 3.5 抗凝治療的護理 術(shù)后抗血栓治療非常必要?？鼓委煆男g(shù)后第2天開始，本組病例服用阿司匹林劑量為150300mg，3次/d。同時，每天檢測凝血酶原時間（PT），根據(jù)PT值調(diào)整抗凝藥物的劑量。若PT值高于正常值的1.52倍（1824s），活動度在35%左右為宜；若PT值高于正常值的1.3倍（<16s），或活動度>40%時，可

11、加服潘生??；若PT值高于正常值的2.5倍（>30s），或活動度<25%時，應(yīng)減少抗凝藥劑量。密切注意有無牙齦出血，皮下淤斑。本組無1例有出血跡象。 3.6 供血管移植區(qū)的護理 供血管移植的肢體用彈力繃帶包扎，經(jīng)常檢查肢體及趾端的顏色、毛細(xì)血管充盈情況和皮溫變化，了解其循環(huán)情況；抬高患肢，促進(jìn)靜脈血循環(huán)，預(yù)防水腫。術(shù)后48h去除繃帶，局部用碘酒、酒精每天消毒2次，防止感染。鼓勵早期下床活動。本組3例術(shù)后第一天晨床上漱洗就餐，胸管拔除后即協(xié)助下床，適當(dāng)活動。 3.7 康復(fù)護理 冠狀動脈搭橋術(shù)后，患者恢復(fù)日常生活的自理時，可進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，運動可擴張冠狀動脈，增加心肌血流量，提高冠狀動脈再通率。活動適宜的征象是輕度出汗，呼吸較平靜時稍快，終止運動以不能耐受（即覺得太累、