強直性脊柱炎病人的麻醉

1、 強直性脊柱炎病人的麻醉 強直性脊柱炎的概述強直性脊柱炎的概述o一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標志o有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與hla-b27密切相關(guān) o炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直 流行病學流行病學o家族聚積發(fā)病傾向，強直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍o強直性脊柱炎的發(fā)病與b27在全球的地理分布一致o發(fā)病年齡在1530歲 ，男性患者遠多于女性 發(fā)病機制發(fā)病機制o遺傳易感性 hla-b27o外源性誘發(fā)因素和免疫因素 肺炎克雷白桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌、 耶爾森菌和彎曲菌 自身反應性t細胞 o動物模型

2、病理病理o骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有igg、iga和igm的漿細胞 o骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強直 o強直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成 o肌腱端炎 臨床概況臨床概況o以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病 o伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn) o不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累 o炎性腰痛呈隱匿性、很難定位 o晨僵 指指/趾炎（臘腸趾）趾炎（臘腸趾）關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)o慢性下腰痛 o背部發(fā)僵，以晨起為著 o外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖

3、居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見 o關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛 o全身癥狀如厭食、倦怠或低熱o枕墻距、擴胸度 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)o急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者可在病程中出現(xiàn) o單側(cè)急性發(fā)作 o眼痛、畏光、流淚和視物模糊 o可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小，如果有后房粘連心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)o受累少見 o升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全和傳導障礙 o危險性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加 肺實質(zhì)病變肺實質(zhì)病變 o是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ，以緩慢進展的肺上段纖維化為特點 ，平均在強直性脊柱炎發(fā)病20年后出現(xiàn) ox線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐

4、漸出現(xiàn)囊性變 o可因長曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 o最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān) o骨折常發(fā)生在頸椎，如引起四肢癱則死亡率很高，是最嚴重的并發(fā)癥 o自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%，主要發(fā)生在晚期病人，有外周關(guān)節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫 o馬尾綜合征在強直性脊柱炎少見 其它其它o骨骼肌受累 o明顯的肌肉變細在部分進展期強直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致 o繼發(fā)性淀粉樣變性 實驗室檢查實驗室檢查 o75% esr增快 oiga升高ohla-b27 放射學檢查放射學檢查 o骶髂關(guān)節(jié)炎 o1966年

5、制訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準對骶髂關(guān)節(jié)x線改變作了如下分期： 0級：正常骶髂關(guān)節(jié)； i級： 可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎 ii級： 輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無改變； iii級：中度或進展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項（或以上）變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直； iv級：嚴重異常，骶髂關(guān)節(jié)強直、 融合，伴或不伴硬化 放射學檢查放射學檢查o肌腱端炎 o脊柱的密度增高影和隨后的骨吸收（破壞）o髖關(guān)節(jié)受累 omri as晚期骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)晚期骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)x線征線征as晚期脊柱晚期脊柱x線征（骨橋）線征（骨橋）診斷診斷 o強直性脊柱炎具有診斷

6、意義的特征強直性脊柱炎具有診斷意義的特征 o炎性脊柱痛（40歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個月以上、有晨僵、活動后減輕）o胸痛o交替性臀部疼痛o急性前色素膜炎o滑膜炎（下肢為主、非對稱性）o肌腱端炎（足跟、跖底）ox線骶髂關(guān)節(jié)炎o有陽性強直性脊柱炎、慢性炎性腸病或銀屑病家族史診斷診斷o強直性脊柱炎的診斷標準強直性脊柱炎的診斷標準o羅馬標準，羅馬標準，19611961年年o臨床標準臨床標準o下腰痛與僵硬持續(xù)下腰痛與僵硬持續(xù)3 3個月以上，休息后不緩解個月以上，休息后不緩解o胸部疼痛與僵硬胸部疼痛與僵硬o腰椎活動受限腰椎活動受限o擴胸度受限擴胸度受限o虹膜炎或其后遺癥的病史或現(xiàn)在癥虹膜炎或其后遺癥的病

7、史或現(xiàn)在癥診斷診斷o放射學標準放射學標準ox線片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生強直性脊柱炎特征性的改變（排除雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎）o肯定的強直性脊柱炎：肯定的強直性脊柱炎：o雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標準o至少4條臨床標準診斷診斷o紐約標準，紐約標準，19661966年年o 臨床標準o腰椎在所有3個方向的活動均受限：前屈、側(cè)屈與背伸o腰骶部或腰椎疼痛o在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cmo骶髂關(guān)節(jié)x線分級o正常，0；可疑，1；輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，2；中度骶髂關(guān)節(jié)炎，3；強直，4 。診斷診斷o肯定的強直性脊柱炎：肯定的強直性脊柱炎：o雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床標準o單側(cè)34級或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至第一條或同時具備第2，3條臨床標準o較可能的強直性脊柱炎較可能的強直性脊柱炎o雙側(cè)34級骶髂關(guān)節(jié)炎而不具備任何臨床標準診斷診斷o修訂的紐約標準，修訂的紐約標準，19841984年年o臨床標準臨床標準：o下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；o腰椎在垂直和水平面的活動受限；o擴胸度較同年齡、性別的正常人減小。o確診標準確診標準：具備單側(cè)34級或雙側(cè)24級x線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條；強直性脊柱炎病人的麻醉準備o全身骨關(guān)節(jié)僵硬o腰椎活動受限o擴胸度受限o限制張口及頭后仰程度，并且不能平臥強直性脊柱炎病人的麻醉選擇o硬膜外麻醉時需要考慮的問題： 腰椎